Тромбофлебит и мозъчна венозна тромбоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Патологичните състояния на носната кухина (възпаления, тумори, травматични увреждания) почти без изключение засягат нейната венозна система, която комуникира с венозната система на мозъка чрез анастомози. Тези анастомози често служат като пътища за въвеждане на патологични елементи от огнища на инфекция в носната кухина (микроорганизми, гнойни емболи, туморни клетки и др.), които определят характера и формите на получените лезии на венозната система на мозъка. Основният проводник на инфекцията от носната кухина към венозната система на мозъка са рино-офталмоцеребралните анастомози, през които инфекцията първо навлиза в мозъчните вени, след това във венозните синуси на мозъка и вените на менингите.

Вените на мозъка се разделят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени се разпростират радиално в мозъчното вещество към конвекситалната повърхност на мозъка, образувайки венозна пиална мрежа, от която се образуват по-големи вени, вливащи се във венозните синуси, образувани от твърдата мозъчна обвивка.

Дълбоките вени събират кръв от стените на вентрикулите, подкорковите ганглии, ядрата и съдовите плексуси и се сливат в голямата вена на мозъка, която се влива в правия синус. Всички мозъчни венозни синуси комуникират помежду си, което понякога води до масивна тромбоза при особено вирулентни инфекции. Кръвта изтича от черепната кухина през системата на синусите, главно през двете югуларни вени - дясна и лява. Многобройни анастомози свързват мозъчните синуси с вените на лицето и вените на диплоята, разположени между стъкловидното тяло и коивзиталния слой на плътната кост, а системата от градуирани вени - с вените на меките тъкани на черепа. Тези кръгови венозни колектори могат да служат като директен път за проникване на инфекция към интрацеребралните венозни системи от гнойни огнища по лицето, носа, параназалните синуси и повърхността на главата, както и обратен път за проникване на инфекция от мозъчните синуси през емисарите в меките тъкани на конвекситалната повърхност на главата и лицето. Тромбоза на мозъчните вени може да възникне при гнойно-възпалителни заболявания на отдалечени органи.

Тромбофлебитът на мозъчните вени се среща при лица, страдащи от флебит на вените на крайниците и тазовите органи, с гнойни процеси в малкия таз и крайниците, с гноен менингит. Клиничната картина се характеризира със субфебрилна температура с периодично повишаване на телесната температура до 38-39°C, типично за септична треска, главоболие, влошаване в легнало положение, шум в ушите, виене на свят, гадене, понякога повръщане, преходно подуване под очите, апатия, ступор, понякога сопорозно състояние. Фокалните симптоми включват гърчове, хеми- и монопареза. В областта на фундуса - застойно оток и разширени вени. Налягането на цереброспиналната течност е повишено, в нея се определя лека цитоза, понякога малък брой еритроцити, количеството на протеина е умерено повишено.

Диагнозата на тромбофлебит на мозъчните вени е много трудна, особено при наличие на гнойни процеси в параназалните синуси и в по-малка степен в средното ухо, тъй като в последния случай по-често се наблюдава септичен тромбофлебит на синусите, по-специално на сигмоидния синус. Подозрение за наличие на тромбоза на мозъчните вени трябва да възникне при наличие на съпътстващ тромбофлебит на крайниците, остри възпалителни процеси във вътрешните органи и обща инфекция.

Тромбозата на мозъчните вени е съпроводена с картина на венозен застой, който може да се установи чрез доплерово изследване на мозъка. При тромбоза на мозъчните вени се наблюдава синдром на "трептене" и мигриращи кортикални фокални симптоми, което не е типично за тромбофлебит на едната мозъчна венозна система. Прави се разлика между тромбози на повърхностните и дълбоките вени на мозъка.

Тромбоза на повърхностните вени на мозъка. Повърхностните вени на мозъка събират кръв от извивките на дорзално-латералните, медиалните повърхности на мозъчните полукълба и се вливат в горния сагитален синус. По-голямата част от случаите на тромбоза на повърхностните вени се наблюдават в следродилния период, но има и чести случаи, когато това заболяване протича с гнойни процеси в параназалните синуси и по лицето.

Клиничната картина се характеризира с общи клинични признаци на инфекциозно заболяване и определени неврологични симптоми. Заболяването започва с главоболие и треска, след което болката се засилва, появяват се гадене и повръщане. В кръвта - типична картина на гнойно-възпалителен процес, в цереброспиналната течност - елементи на възпалителна реакция. Общите церебрални симптоми се проявяват с нарушено съзнание, понякога с психомоторни реакции. Фокалните симптоми се проявяват с пареза или парализа на крайниците, афазия, фокални или генерализирани епилептични припадъци и др. Като правило тези симптоми са "трептящи" и мигриращи, което се обяснява с преходния мозаичен характер на процеса, преминаващ от една група вени към друга. Морфологичният субстрат, който причинява появата на горните симптоми, са хеморагични инфаркти в сивото и бялото вещество на мозъка, интрацеребрални и субарахноидални кръвоизливи, исхемия и мозъчен оток в резултат на венозен застой. Кръв може да се открие в цереброспиналната течност по време на лумбална пункция.

Дълбока венозна тромбоза на мозъка. Дълбоките или вътрешните вени на мозъка са съставени от вилозните и таламостриатните вени, които събират кръв от базалните ганглии на главния мозък, прозрачната преграда, плексусите на страничните камери и се вливат в голямата вена на мозъка. Голямата вена на мозъка получава кръв от клиновидна вена, а вените на малкия мозък - долна, горна и предна, се вливат в правия синус.

Клиничната картина се характеризира с особено тежко протичане. Симптомите съответстват на признаците на увреждане на онези структури на мозъка, от които се събира кръв в тази вена. Пациентите обикновено бързо изпадат в коматозно състояние, общите мозъчни явления са рязко изразени, доминират признаци на увреждане на стволовите и подкорковите структури. Диагностиката през целия живот е изключително трудна, тъй като клиничната картина има много общо с хеморагичния стволов инсулт.

Диагнозата се основава на разглеждане на съпътстващи огнища на инфекция - тромбофлебит на всички крайници, възпалителни огнища в области, богати на венозни плексуси, като например в коремната кухина или малкия таз (след аборт или в следродилния период), както и възпалителни процеси в параназалните синуси, по лицето, в аурикуларната област, които имат добре развита мрежа от анастомози с венозната система на мозъка. Диференциалната диагноза се провежда във връзка с хеморагичен или исхемичен инсулт, гноен менингит, мозъчен абсцес, руптура на цистицерк в мозъчните камери и др.