Наранявания на очите при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Сериозните очни наранявания при деца в развитите страни се срещат с честота 12 случая на 100 000 души население годишно.

Обикновено травмата е едностранна, но в редки случаи, с интервал от време, е възможно нараняване или заболяване на другото око. Травмата на окото може да причини изразен козметичен дефект и да ограничи бъдещия професионален избор. Травматичното увреждане на зрителния орган най-често се случва в ранна възраст, особено при момчета, както и в социално слаби групи с намален родителски надзор и липса на образование.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Травма на клепачите

Възможна е комбинация с лицева травма, но е възможен и изолиран характер. При ухапвания от кучета и други животни често се наблюдава съпътстващо увреждане на слъзните канали.

Увреждането на слъзните канали изисква запечатване на раната с конци и дрениране на раневия канал с тръбен дренаж. При неусложнено увреждане на слъзните канали се извършва микрохирургична дисекция, последвана от интубация на назолакрималната система през горния и долния слъзен канал.

Субконюнктивални кръвоизливи

Важно е да се помни, че субконюнктивалните кръвоизливи могат да маскират проникващо увреждане или травма на склералната капсула на очната ябълка. Самите кръвоизливи не са опасни и бързо отшумяват, без да е необходимо лечение.

Травми на роговицата

Ожулванията на роговицата се появяват, когато роговицата е увредена от остри предмети като нож, пръчка и др. Използват се капки флуоресцеин, за да се определи степента на увреждане. Ако има чужди тела, те се отстраняват. В конюнктивалната кухина се поставя антибиотичен мехлем и се инстилират аналгетици. Циклоплегията помага да се избегне реакция от цилиарното тяло.

Разкъсвания на очната капсула

Като правило, те се локализират в корнеосклералната област или в предните части на склералната капсула на очната ябълка. Такива наранявания задължително са съпроводени с вътреочно увреждане, с изключение на случаите на перфорация на окото от много малки предмети, като например игла.

Изследване

1. Извършва се преглед на другото око, включително офталмоскопия с разширена зеница.
2. За да се оцени степента на увреждане, тъй като частите може да са покрити с кръвоизливи, е необходимо изследване с цепна лампа.
3. Ако е възможно, измерете вътреочното налягане. В случай на проникващо нараняване на очната ябълка, налягането ще бъде намалено.
4. За да се оцени засягането на задния сегмент в процеса и да се изключи наличието на вътреочно чуждо тяло, е препоръчително ултразвуково изследване, особено в случай на кръвоизливи в предния сегмент на окото и катаракта. Компютърната томография (КТ) помага да се изключи наличието на вътреочни чужди тела на орбитата и фрактури на нейните стени, както и ретробулбарни кръвоизливи. Магнитно-резонансна томография (ЯМР) се извършва при съмнение за наличие на метално чуждо тяло.

Тактики на управление

Почти всички малки деца се нуждаят от облекчаване на болката, особено ако нараняването прониква в очната ябълка. Трябва да се избягват деполяризиращи мускулни релаксанти. Раната се запечатва с подходящ абсорбиращ се или неабсорбиращ се шев. Неабсорбиращите се роговични конци при деца се отстраняват възможно най-скоро, особено когато конците са разхлабени или се разпаднат. Хифемата се отстранява хирургично едновременно със следните хирургични интервенции:

1. травмата е съпроводена с увреждане на лещата с първоначалното ѝ помътняване. Извършва се лензектомия и, ако задната капсула на лещата е непокътната, хирургическата интервенция се допълва с първична или вторична имплантация на вътреочна леща;
2. Травмата е съпроводена с кръвоизливи в стъкловидното тяло и други увреждания на задния сегмент на очната ябълка. Хирургичната интервенция се допълва от витректомия или операция на ретината.

Проникващи и непроникващи наранявания на очната ябълка

Лечението на тези пациенти не се различава от това на други очни наранявания, с изключение на случаите, усложнени от наличието на вътреочно или ретроокуларно чуждо тяло. Подходът зависи от естеството на чуждото тяло. Повечето чужди тела се отстраняват с микрохирургични вътреочни пинсети. Металните чужди тела се отстраняват с голям магнит, но с въвеждането на микрохирургичните техники този метод става по-рядко срещан. Орбиталните чужди тела, които не са токсични, не винаги изискват отстраняване и въпреки че настоящите насоки препоръчват отстраняване на всяко чуждо тяло, малки парченца стъкло могат да бъдат оставени на място.

Тъпа травма на окото

Тъпата травма може да причини редица вътреочни нарушения.

1. Хифема.
2. Дислокация на лещата и катаракта.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хифема в детството

Причини

• Травма.
• Тумори:
  • ювенилен ксантогранулом;
  • левкемия;
  • Хистиоцитоза на Лангерхан;
  • медулоепителиом;
  • ретинобластом.
• Рубеоза:
  • дисплазия на ретината;
  • персистираща хиперплазия на първичното стъкловидно тяло (PHV);
  • ретинопатия на недоносеността (ROP);
  • сърповидно-клетъчна анемия.
• Малформации на съдовете на ириса.
• Иридосхизис.
• Ирит и рубеоза на иридис.
• Нарушения на кръвосъсирването, скорбут, пурпура.
• ПГПС.
• Меланом на ириса.

Тактики на управление

1. Веднага след появата на симптома се установяват съпътстващи вътреочни нарушения.
2. Впоследствие се извършва преглед, толкова обстоен, колкото позволява възрастта на детето.
3. Следете вътреочното налягане.
4. Избягвайте предписването на аспирин или нестероидни противовъзпалителни лекарства.
5. Хифемата се отмива от предната камера, ако няма тенденция към резорбция в рамките на 3 дни или ако има значително повишаване на вътреочното налягане.

Тактики за дългосрочно управление

Откриват се евентуална рецесия на ъгъла на предната камера, дислокация на лещата и увреждане на задния сегмент. При наличие на рецесия на ъгъла е необходимо дългосрочно (понякога доживотно) наблюдение поради възможността за развитие на глаукома.

1. Увреждане на ириса и рецесия на ъгъла на предната камера.
2. Отлепване на ретината.
3. контузия на ретината:
   • сребрист блясък на ретината поради нейното подуване;
   • когато макулната област е включена в процеса, зрението е намалено;
   • като цяло прогнозата е добра;
   • понякога се наблюдава дългосрочна загуба на зрение;
   • Възможно е да има разкъсване в слоевете или по цялата дебелина на ретината.
4. Разкъсване на хороидеята (вижте по-долу)
5. Болест на Пуртшер:
   • травмата се комбинира с повишено налягане в централната ретинална вена;
   • проявите наподобяват въздушна или мастна емболия на ретината;
   • широко разпространена исхемия и кръвоизлив на ретината;
   • Визуалната прогноза е неясна.
6. Кръвоизливи в ретината:
   • може да се локализира във всеки слой, с преобладаваща епиретинална локализация;
   • комбинирани с други вътреочни увреждания;
   • са комбинирани с разкъсвания на ретината.
7. Отлепване на ретината - възможно в комбинация с разкъсвания на ретината.

Проникваща рана на външната обвивка на очната ябълка

Проникващите наранявания възникват, когато склерата се разслоява поради непроникваща травма. Тези наранявания често са локализирани около зрителния диск. Травматичните агенти за руптури на склерата могат да бъдат различни предмети - топки, пръчки и дори юмрук.

• При всяка тъпа травма съществува риск от разкъсване.
• Вътреочното налягане намалява.
• Ултразвуковото изследване разкрива кръвоизливи в стъкловидното тяло и понякога деформация на склералната капсула в задния сегмент.
• Разкъсването на склерата може да бъде придружено от фрактура тип „спукване“ (или, както се нарича още, фрактура тип „blow-out“).

При руптури на склерата в предния сегмент, както и при други проникващи рани на очната капсула, е показана хирургична интервенция. Технически, хирургичното лечение на руптури на склерата в задния сегмент е изключително трудно.

Предотвратяване на травми на очите

• Засилен надзор от страна на родители, училища и институции за грижи за деца.
• Разговори между родители и деца за опасностите от очна травма и обстоятелствата, които я съпътстват.
• Използване на защитни очила, особено от хора само с едно око, в ситуации, при които съществува риск от нараняване на очите - по време на спортни игри
  , включващи малки топки, и при работа с метал или камък.

Орбитална травма

Тъпата травма на орбиталните стени причинява фрактури със или без разместване на костните фрагменти. Разместените фрактури обикновено изискват репозиция, докато неразместените фрактури не изискват лечение.

Усложнения

• Синдром на Браун.
• Тежките костни дефекти в задната орбита могат да причинят енофталмос.

Експлозивна фрактура

Рядко се среща в детството;

Разкъсващата се фрактура се характеризира с

1. фрактура на долната или медиалната стена с нарушаване на орбиталното съдържимо;
2. енофталмос;
3. отклонение от основната позиция;
4. нарушение на вертикалните движения на очната ябълка, особено нагоре;
5. свързано вътреочно увреждане;

Лечение:

• при леки фрактури на разкъсване не се изисква лечение, освен в случаите на тежък енофталм и значително ограничаване на подвижността на очната ябълка;
• В случай на увреждане на орбиталния под е препоръчително да се използват синтетични импланти.

Травми на черепните нерви

Увреждането на III, IV и VI двойка черепномозъчни нерви е често срещано при травми на главата. Обикновено подобрението настъпва без прилагане на специално лечение. Понякога, особено при парализа и пареза на VI двойка черепномозъчни нерви, ботулинов токсин се използва успешно в острата фаза на заболяването. При двойно виждане се препоръчват оклузии и призматични очила, които се оставят поне 6 месеца след стабилизиране на страбизма, преди каквато и да е хирургична интервенция. Извършва се оклузия на неувреденото око, като се опитва да се запазят движенията на очите при наличие на пареза и по този начин да се избегне последваща контрактура на правия мускул.

Травматична оптична невропатия

Може да бъде причинено от откъсване на зрителния нерв от очната ябълка, увреждане на зрителния нерв поради орбитални фрактури, исхемично увреждане поради съдово заболяване или кръвоизлив в обвивката на зрителния нерв. Диагнозата се основава на ултразвуково изследване или образна диагностика на неврологични прегледи, зенични симптоми и изследване на фундуса. Терапията с високи дози стероиди и декомпресията на зрителния канал могат да бъдат ефективни.

Домашна травма, свързана с насилие

• Става все по-често срещано.
• Най-често се наблюдава при много малки деца.
• Това се случва поради различни причини, често от сътресения на мозъка.
• Лош психологически фон - млади родители - стресираща социална или работна ситуация - малтретиране на деца, например от страна на съпрузи, насилие и др.

[ 11 ], [ 12 ]

Ретинални кръвоизливи

Ретиналните кръвоизливи не са патогномоничен симптом на домашно насилие, но по отношение на степента и тежестта на клиничното протичане те често превъзхождат кръвоизливите, които се появяват при обикновени наранявания. Съществуват два механизма за образуване на кръвоизливи:

1. повишено интравенозно и вътреочно налягане;
2. силно треперене, последвано от спиране.

Срещат се кръвоизливи от всякакъв вид:

• кръвоизливи в стъкловидното тяло с преретинална локализация;
• епиретинални кръвоизливи;
• кръвоизливи с различна продължителност;
• перимакуларни гънки с ретинални кръвоизливи, появяващи се като повдигнати гънки на ретината и хороидеята във формата на дъга (симптом, характерен за травма, включваща насилие);
• кръвоизливи във всеки слой на ретината.

Други наранявания на очната ябълка

• Периокуларен хематом.
• Катаракта.
• Дислокация на лещата.
• Травматична мидриаза.
• Изгаряния от цигари по бузите или клепачите (обикновено множество).
• Отлепване на ретината.
• Ретиношизис в слоевете на ретината.