Спортно сърце

Отдавна е известно, че редовните умерени упражнения имат много ползи. Упражненията намаляват риска от сърдечни заболявания, хипертония, [ 1 ] сърдечна недостатъчност, депресия, подобряват липидния профил в кръвта [ 2 ] и повишават инсулиновата чувствителност. [ 3 ] Тези, които спортуват редовно, живеят по-дълго и са по-функционални през целия си живот.

В допълнение към ползите за сърдечно-съдовата система, упражненията намаляват риска от рак на простатата и гърдата, [ 4 ] предотвратяват остеопорозата и могат да забавят началото на деменция. [ 5 ] Упражненията също така увеличават издръжливостта, повишават самочувствието и се считат от мнозина за антидепресант. [ 6 ] По отношение на продължителността на живота, хората, които спортуват редовно, живеят поне 3 години по-дълго от хората, водещи заседнал начин на живот, което прави упражненията най-ефективната, достъпна и евтина терапия, която лекар може да предпише.

Настоящите европейски насоки [ 7 ] и американските насоки [ 8 ] препоръчват възрастните да правят поне 150 минути упражнения с умерена интензивност седмично. Състезателните спортисти (и някои спортисти за развлечение) се представят значително по-добре от тези препоръки и редовно извършват повече от 20 часа интензивни упражнения (15 MET) седмично. Такива интензивни нива на упражнения изискват продължително 5-6-кратно увеличение на сърдечния дебит за дълги периоди от време, придружено от множество уникални електрически, структурни и функционални адаптации на сърцето, общо наричани „сърце на спортиста“. [ 9 ]

Спортното сърце е съвкупност от структурни и функционални промени, които настъпват в сърцето на хора, които спортуват повече от 1 час почти всеки ден. Състоянието не предизвиква субективни оплаквания. Проявите включват брадикардия и/или систоличен шум. Промените в ЕКГ данните са често срещани. Диагнозата е клинична или чрез ехокардиография. Не е необходимо лечение. Спортното сърце е важно, защото трябва да се разграничава от сериозни сърдечни заболявания.

Патогенеза

Интензивните, дългосрочни тренировки за издръжливост и съпротивление водят до физиологични адаптации на тялото и по-специално на сърцето. Обемът и налягането в лявата камера (ЛК) се увеличават, което с течение на времето води до увеличаване на мускулната маса, дебелината и размера на стените на лявата камера. Максималният ударен обем и сърдечният дебит се увеличават, което допринася за по-ниска сърдечна честота в покой и по-дълго време на диастолично пълнене. По-ниската сърдечна честота се дължи предимно на повишен вагусов тонус, но могат да участват и други фактори, които намаляват активността на синусовия възел. Брадикардията намалява кислородните нужди на миокарда; в същото време общото съдържание на хемоглобин и способността на кръвта да транспортира по-големи обеми кислород се увеличават. Въпреки тези промени, систоличната и диастоличната функция остават нормални. Структурните промени обикновено са по-слабо изразени при жените, отколкото при мъжете на същата възраст, телесно тегло и тренировъчен статус.

Структура на сърцето: ключови моменти

• Преобладаващо ексцентрична хипертрофия на лявата камера се наблюдава при спортове с високи динамични и ниски статични натоварвания (например бягане).
• Спортовете с високи статични натоварвания (напр. вдигане на тежести) водят предимно до концентрична хипертрофия.
• В спортове с високи динамични и високи статични натоварвания (например колоездене), хипертрофията е смесена и балансирана. [ 10 ]

Симптоми спортно сърце

Няма субективни оплаквания. Проявите са променливи, но могат да включват следното:

• брадикардия;
• левокамерният импулс, който е изместен наляво, се увеличава и нараства по амплитуда;
• систоличен шум на изтласкване отляво на долния ръб на гръдната кост;
• III сърдечен тон (S3 ₎, възникващ в резултат на ранно, бързо диастолично пълнене на камерите;
• IV сърдечен тон (S4 ₎, който се чува най-добре в покой на фона на брадикардия, тъй като диастоличното време на пълнене на камерите е увеличено;
• хипердинамичен пулс в каротидните артерии.

Тези симптоми отразяват структурни промени в сърцето, които настъпват в резултат на адаптация към интензивна физическа активност.

Диагностика спортно сърце

Кардиоваскуларен преглед на спортист

Сърдечният преглед трябва да се извършва в стабилно състояние, не по време на възстановяване от продължителен период на физическо натоварване или състезание, в тиха, комфортна среда с уединение и стайна температура. Прегледът трябва да се извършва в седнало и легнало положение, с добавяне на маневри като маневрата на Валсалва, изправяне и клякане, ако се открие значителен шум.

Признаците обикновено се откриват по време на рутинен скрининг или тестване по други причини. Повечето спортисти не се нуждаят от обширни изследвания, въпреки че е необходима ЕКГ. Ако симптомите предполагат сърдечно заболяване, се извършват ЕКГ, ехокардиограма и стрес тест.

Спортисткото сърце е диагноза на изключване и трябва да се разграничава от нарушения, които причиняват подобни прояви, но са животозастрашаващи (напр. хипертрофични или дилатативни кардиомиопатии, исхемична болест на сърцето, аритмогенна дисплазия на дясната камера).

ЕКГ разкрива синусова брадикардия, понякога със сърдечна честота под 40 удара в минута. Синусовата аритмия често съпътства ниска сърдечна честота. Брадикардията в покой може да предразположи към повишаване на честотата на предсърдните или камерните аритмии, включително миграция на пейсмейкъра през предсърдията и (рядко) предсърдно мъждене, но паузите след ектопични импулси не надвишават 4 секунди. Атриовентрикуларен (AV) блок от първа степен се открива при приблизително една трета от спортистите. AV блок от втора степен (главно тип 1), който се появява в покой, но изчезва при натоварване, е по-рядко срещан. AV блок от трета степен е патологично състояние и индикация за по-нататъшно изследване. ЕКГ аномалиите включват висок QRS волтаж с абнормни вълни или съотношения на вълните, отразяващи хипертрофия на лявата камера, и анормална ранна деполяризация с бифазни вълни в предните отвеждания, отразяващи неравномерна реполяризация с намален симпатиков тонус в покой. И двете аномалии отшумяват с физическо натоварване. Възможни са също дълбока инверсия на вълните в антеролатералните отвеждания и непълен блок на десния бедрен сноп. ЕКГ аномалиите корелират слабо с тренировъчния статус и сърдечно-съдовата функция.

Сърцето на спортиста може да бъде свързано с промени в ритъма и проводимостта, морфологични промени в QRS комплекса и нарушения в реполяризацията.[ 11 ] Факторите, които играят роля в една или повече от тези промени, включват намалена вътрешна сърдечна честота, повишен парасимпатиков или вагусов тонус, намален симпатиков тонус, структурни сърдечни адаптации и нехомогенна камерна реполяризация. Промените се наблюдават най-често при спортисти, участващи в динамични издръжливи състезания с висока интензивност. Важно е да се отбележи, че някои ЕКГ промени, които могат да съпътстват спортните тренировки, наподобяват анормални ЕКГ характеристики и могат да имитират структурно сърдечно заболяване.

Електрокардиографски промени

Нарушения на ритъма

• Синусова брадикардия
• Синусова аритмия, свързана предимно с дишането.
• Синусов арест с ектопични „избягащи“ удари или ритъм или възобновяване на синусовия ритъм.
• Скитащ предсърден пейсмейкър
• Други ритми като юнкционален ритъм, коронарен синусов ритъм.

Атриовентрикуларен блок

• Атриовентрикуларен блок от първа степен
• Атриовентрикуларен (AV) блок от втора степен, тип I на Мьобиц или тип Венкебах.
• Атриовентрикуларна дисоциация.

AV блокове от по-висока степен са наблюдавани рядко при спортисти; те могат да показват наличие на основно сърдечно заболяване и са индикация за по-нататъшно изследване.

Морфологични промени

• Повишена амплитуда на P вълната и прореза
• Повишено напрежение на QRS комплекса
  • признаци на левокамерна хипертрофия (ЛКХ) - например, повишаване на индекса на Соколов и Лион (SV1 + RV5)
  • признаци на PG - например, увеличение на RV1 + SV5
  • непълен блок на десния бедрен сноп
  • Фронталната ос на QRS комплекса обикновено е между 0–90° и средно е нормална.

Нарушения на реполяризацията

ST сегмент

• Височина на точка J
• Елевация на ST сегмента
• Депресия на ST сегмента

Т-вълна

• Високи и заострени Т-вълни
• Т-вълни със зъби
• нискоамплитудни или изоелектрични Т-вълни
• двуфазни Т-вълни
• двуфазни Т вълни с терминална негативност
• обърнати Т вълни.

Ехокардиографията помага за разграничаване на спортното сърце от кардиомиопатията, но няма ясна граница между физиологичното и патологичното уголемяване на сърцето. Като цяло, ехокардиографските промени корелират слабо с нивото на тренираност и сърдечно-съдовата функция. Често се открива лека митрална и трикуспидална регургитация.

По време на теста с физическо натоварване, сърдечната честота остава под нормалната при субмаксимално натоварване, съответно се увеличава и е сравнима с тази на неспортисти при максимално натоварване. Сърдечната честота се възстановява бързо след тренировка. Реакцията на кръвното налягане е нормална: систоличното кръвно налягане се повишава, диастоличното кръвно налягане спада, а средното кръвно налягане остава относително постоянно. Много от промените в ЕКГ в покой намаляват или изчезват по време на тренировка; това откритие е уникално и патогномонично за синдрома на спортното сърце, за разлика от патологичните състояния. Псевдонормализирането на обърнатата Т вълна обаче може да отразява миокардна исхемия, така че е необходима допълнителна оценка на по-възрастните спортисти.

Характеристики, които разграничават синдрома на спортното сърце от кардиомиопатията

Индикатор	Спортно сърце	Кардиомиопатия
Хипертрофия на лявата камера*	< 13 мм	> 15 мм
Краен диастоличен диаметър на лявата камера	< 60 мм	>70 мм
Диастолична функция	Нормално (съотношение E:A > 1)	Анормално (съотношение E:A <1)
Хипертрофия на септума	Симетричен	Асиметричен (при хипертрофична кардиомиопатия)
Семейна история	Не е обременен	Може да бъде обременен
Реакция на кръвното налягане при физическо натоварване	Нормално	Нормален или понижен систоличен отговор на кръвното налягане
Влошаване на физическото състояние	Регресия на левокамерна хипертрофия	Хипертрофията на лявата камера не регресира

* Диапазон А от 13 до 15 мм е неопределен. Диапазон А от 60 до 70 мм е неопределен. Съотношението E:A е съотношението на ранната и късната скорост на потока през митралната клапа.

Нормални резултати

Физиологичните и морфологични адаптации на сърцето на аеробно тренирани спортисти включват забавяне на сърдечната честота, систоличен шум на изтласкване в горния ляв край на гръдната кост, трети сърдечен тон, странично изместване на точката на максимален импулс и хипердинамичен пулс в каротидните артерии. Спортистите, които се занимават предимно с изометрични тренировки (щангисти), няма да изпитат тези промени.

Дори в покой, шумове на систоличния поток могат да се чуят при спортисти, но те са тихи, появяват се в началото на систолата и се разпространяват нагоре, а не настрани към върха. Въпреки че фиксирано разделяне може да се наблюдава в легнало положение при неспортисти, това разделяне е особено забележимо при спортисти. Следователно, откритието за фиксирано разделяне трябва да се счита за абнормно само ако се чуе в седнало или изправено положение.

Диференциална диагноза

Патологични състояния, при които референтните стойности на ехокардиографските (или сърдечно-магнитни резонансни данни) се припокриват с физиологичните показатели на сърцето на спортиста, включват ХКМ, дилатативна кардиомиопатия и аритмогенна дясна камерна кардиомиопатия (АРВК) (Фигура), всички от които са известни като важни причини за внезапна смърт при млади хора и спортисти и за които дисквалификацията от интензивни спортове е оправдана, за да се създаде по-безопасно спортно поле.[ 12 ] Такива диференциални диагнози могат да представляват сериозна клинична дилема, като се има предвид, че сърцето на спортиста се счита за доброкачествено без развитие на сърдечни симптоми или аритмичен риск и само по себе си не би оправдало дисквалификация от участие в спортни състезания. Свръхдиагностицирането на сърдечно-съдови заболявания при спортисти обаче може да има парадоксалния ефект на ненужно изключване от състезателния спорт, което води до значителна загуба на психологическа инвестиция в (и удоволствие от) състезанието, намалено качество на живот и дори загуба на икономически възможности.

Диференциална диагноза между спортно сърце и сърдечно-съдови заболявания.

Припокриването между физиологичната хипертрофия на лявата камера и патологичните състояния е показано в сиво. ARVC = аритмогенна дясна камерна кардиомиопатия; HCM = хипертрофична кардиомиопатия; LV = лява камера; RV = дясна камера.

В случай на ХКМП, диференциалната диагноза с болестта на спортното сърце най-често се прави, когато дебелината на стената на лявата камера е в нееднозначната „сива зона“ на припокриване между крайностите на болестта на спортното сърце и лекия фенотип на ХКМП, като е 13–15 mm (12–13 mm при жените). [ 13 ], [ 14 ]

В такива случаи диагнозата често може да се постави с помощта на неинвазивни маркери. ХКМП се предпочита при наличие на крайна диастолична кухина на лявата камера <45 mm, идентифициране на патогенна саркомерна мутация или фамилна анамнеза за ХКМП, необичайна дебелина на стената на лявата камера, включително несвързана сегментна хипертрофия, анормално пълнене/релаксация на лявата камера, особено изразено уголемяване на лявото предсърдие или късно усилване на гадолиния при сърдечен магнитен резонанс. Спортното сърце е по-вероятно, когато кухината на лявата камера е уголемена (≥55 mm), [ 15 ] пиковият VO2 е >110% от прогнозирания или когато дебелината или масата на лявата камера намаляват с кратки периоди на напрежение. [ 16 ], [ 17 ]

Лечение спортно сърце

Няма нужда от лечение на спортно сърце, въпреки че може да е необходим 3-месечен интервал на неактивност, за да се открие регресия на левокамерната хипертрофия и да се разграничи този синдром от кардиомиопатия.[ 18 ] Такъв интервал на неактивност може значително да повлияе на жизнените планове на спортиста и да причини резистентност.

Прогноза

Въпреки че структурните промени в сърцето са ясно изразени и наподобяват тези, наблюдавани при някои сърдечни заболявания, не се развиват нежелани реакции. В повечето случаи структурните промени и брадикардията регресират след спиране на тренировките, въпреки че до 20% от елитните спортисти имат остатъчна камерна дилатация, което е спорно, тъй като липсват дългосрочни данни за това дали спортното сърце е наистина доброкачествено състояние.