Склерит

Склеритът е тежко, деструктивно, застрашаващо зрението възпаление, обхващащо дълбоките слоеве на еписклерата и склерата. Склералният инфилтрат е подобен на еписклералния. Често се развиват едновременно една, понякога две или повече области на възпаление. В тежки случаи възпалението може да обхване цялата перикорнеална област. Обикновено възпалението се развива на фона на обща имунна патология при жени на средна възраст. В половината от случаите склеритът е двустранен.

Симптомите включват умерена болка, хиперемия на очната ябълка, сълзене и фотофобия. Диагнозата е клинична. Лечението е със системни глюкокортикоиди, като могат да се използват и имуносупресори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини склерит

Склеритът е най-често срещан при жени на възраст 30-50 години, като много от тях имат заболявания на съединителната тъкан, като ревматоиден артрит, системен лупус еритематоз (СЛЕ), периартериит нодоза, грануломатоза на Вегенер или рецидивиращ полихондрит. Някои случаи са причинени от инфекция. Склеритът най-често засяга предния сегмент и се среща в 3 вида: дифузен, нодуларен и некротизиращ (перфорираща склеромалация).

Причините за склерит са много разнообразни. Преди това най-честите причини за склерит са били туберкулоза, саркоидоза, сифилис. В момента водеща роля в развитието на склерит играят стрептококова инфекция, пневмококова пневмония, възпаление на параназалните синуси, всяко възпалително огнище, метаболитни заболявания - подагра, колагенози. Някои автори посочват връзка между появата на склерит, дължащ се на ревматизъм, и полиартрит. Патологичните процеси при склерит се развиват според вида на бактериалната алергия, понякога имат автоимунен характер, което обуславя персистиращия им рецидивиращ ход. Травмата (химическа, механична) също може да бъде причина за заболявания на склерата. При ендофталмит, панофталмит може да има вторично увреждане на склерата.

По този начин, причините за склерит са следните

• В почти 50% от случаите склеритът се развива на фона на системни заболявания на организма. Най-често срещаните заболявания са ревматоиден артрит, грануломатоза на Вегенер, рецидивиращ полихондрит и нодуларен полиартрит.
• Следоперативен склерит. Точната причина е неизвестна, но има ясна връзка с подлежащи системни заболявания; най-често се среща при жените. Склеритът обикновено се появява в рамките на 6 месеца след операцията като област на интензивно възпаление и некроза в съседство с оперативното място.
• Инфекциозният склерит най-често се причинява от разпространението на инфекциозен процес от язва на роговицата.

Склеритът може да бъде свързан и с травматично нараняване, ексцизия на птеригиум, бета-лъчение или митомицин C. Най-честите инфекциозни агенти са Pseudomonas aeruginosa, Strept. pneumoniae, Staph. aureus и вирусът на херпес зостер. Склеритът, причинен от Pseudomonas, е труден за лечение и прогнозата за този вид склерит е лоша. Гъбичният склерит е рядък.

[ 7 ], [ 8 ]

Симптоми склерит

Склеритът започва постепенно, в продължение на няколко дни. Склеритът е съпроводен със силна болка. Болката може да се разпространява към други части на главата. Очната ябълка е болезнена. Болката (често описвана като дълбока, пронизваща болка) е достатъчно силна, за да прекъсне съня и да повлияе на апетита. Може да се появи фотофобия и сълзене. Засегнатите области са червени с лилав оттенък, често обграждащи цялата роговица („пръстеновиден склерит“). Много често склеритът се усложнява от заболявания на роговицата (склерозиращ кератит и възпаление на ириса и цилиарното тяло). Засягането на ириса и цилиарното тяло се изразява в образуване на сраствания между зеничния ръб на ириса и лещата, непрозрачност на вътреочната течност на предната камера и отлагане на преципитати по задната повърхност на роговицата. Конюнктивата е срасната със засегнатата област на склерата, съдовете се пресичат в различни посоки. Понякога се открива оток на склерата.

Хиперемираните петна се намират дълбоко под булбарната конюнктива и са с лилав цвят в сравнение с хиперемията, наблюдавана при еписклерит. Палпебралната конюнктива е нормална. Засегнатата област може да бъде фокална (т.е. един квадрант на очната ябълка) или да обхване цялата очна ябълка и може да съдържа хиперемичен, едематозен, повдигнат нодул (нодуларен склерит) или аваскуларна област (некротизиращ склерит).

В тежки случаи на некротизиращ склерит може да възникне перфорация на очната ябълка. Заболяване на съединителната тъкан се среща при 20% от пациентите с дифузен или нодуларен склерит и при 50% от пациентите с некротизиращ склерит. Некротизиращият склерит при пациенти със заболяване на съединителната тъкан сигнализира за подлежащ системен васкулит.

Некротизиращ склерит - най-често протича с възпаление, по-рядко - без възпалителна реакция (перфорираща склеромалация).

Некротизиращият склерит без възпалителна реакция често се появява на фона на дългогодишен ревматоиден артрит и е безболезнен. Склерата постепенно изтънява и изпъква навън. Най-малкото нараняване лесно причинява разкъсване на склерата.

Задният склерит е рядко срещан. Пациентите се оплакват от болка в окото. Имат напрежение в очите, понякога ограничена подвижност, може да се развие ексудативно отлепване на ретината и оток на зрителния диск. Ултразвукът и томографията могат да разкрият изтъняване на склерата в задната част на окото. Задният склерит обикновено започва с общи заболявания на тялото (ревматизъм, туберкулоза, сифилис, херпес зостер) и се усложнява от кератит, катаракта, иридоциклит и повишено вътреочно налягане.

Дълбокият склерит е хроничен и рецидивиращ. В леки случаи инфилтратът отшумява без тежки усложнения.

При масивна инфилтрация в засегнатите области настъпва некроза на склералната тъкан и заместването ѝ с белегова тъкан с последващо изтъняване на склерата. На места, където е имало области на възпаление, винаги остават следи под формата на сивкави зони в резултат на изтъняване на склерата, през които прозира пигментът на хороидеята и цилиарното тяло. В резултат на това понякога се наблюдава разтягане и изпъкване на тези области на склерата (стафилом на склерата). Зрението се влошава поради астигматизъм, развиващ се в резултат на изпъкването на склерата, и от съпътстващите промени, настъпващи в роговицата и ириса.

[ 9 ]

Форми

Склеритът се класифицира според анатомичните критерии - преден и заден.

Сред предния склерит се разграничават следните клинични форми: дифузна, нодуларна и най-редката - некротизираща.

[ 10 ]

Диагностика склерит

Диагнозата е клинична и се поставя чрез изследване с шлиц лампа. Необходими са натривки или биопсия, за да се потвърди инфекциозен склерит. За диагностициране на заден склерит може да са необходими компютърна томография или ултразвук.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение склерит

Първичната терапия са системни глюкокортикоиди (напр. преднизолон 1 mg/kg веднъж дневно). Ако склеритът е толерантен към системни глюкокортикоиди или пациентът има некротизиращ васкулит и заболяване на съединителната тъкан, е показана системна имуносупресивна терапия с циклофосфамид или азатиоприн след консултация с ревматолог. Ако съществува заплаха от перфорация, може да се посочи присаждане на склерална тъкан.

При лечението се използват локално кортикостероиди (капки дексанос, масидекс, офтан-дексаметазон или мехлем хидрокортизон-ПОС), нестероидни противовъзпалителни средства под формата на капки (наклоф), циклоспорин (циклолин). Нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, диклофенак) се приемат и през устата.

При некротизиращ склерит, който се счита за очна проява на системни заболявания, е необходима имуносупресивна терапия (кортикостероиди, циклоспорин, цитофосфамид).

Прогноза

От пациентите със склерит, 14% изпитват значителна загуба на зрение в рамките на 1 година, а 30% - в рамките на 3 години. Пациентите с некротизиращ склерит и подлежащ системен васкулит имат смъртност до 50% в рамките на 10 години (предимно от инфаркт).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]