Симптоми на генерализирана липодистрофия

Водещият симптом на генерализирания липодистрофичен синдром е пълното или частично изчезване на подкожния мастен слой при пациентите. Според този признак могат да се разграничат две клинични форми на генерализирана липодистрофия: тотална и частична.

Тоталната форма на генерализирана липодистрофия се характеризира с изчезване на подкожни мазнини от лицето и всички други части на тялото, често с изпъкнал пъп. При частичната форма подкожните мазнини изчезват главно от торса, крайниците, но не и от лицето, като някои пациенти дори имат увеличение на подкожните мазнини по лицето и в надключичните области. И двете форми на генерализирана липодистрофия обаче разкриват доста специфични, сходни метаболитни нарушения с едни и същи крайни резултати при промяна на въглехидратния и липидния метаболизъм. Основните от тях са инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, хипергликемия, хиперлипидемия. В някои случаи се развива не само нарушен глюкозен толеранс, но и захарен диабет. Заболяването може да се появи във всяка възраст: при деца и при възрастни хора.

Хроничната ендогенна хиперинсулинемия до голяма степен определя характерния външен вид на пациентите, тъй като води до преобладаване на анаболните процеси над катаболните. Това до известна степен обяснява честата истинска хипертрофия на скелетните мускули, умерен прогнатизъм, уголемяване на ръцете и краката, висцеромегалия, флебомегалия, удебеляване на всички слоеве на дермата, хипертрихоза при генерализиран липодистрофичен синдром. Хроничната ендогенна хиперинсулинемия се проявява с периодични пристъпи на силна слабост, изпотяване, тремор, силно чувство на глад, които се появяват след физическо натоварване, по време на дълги почивки между храненията, а понякога и спонтанно. Инсулиновата резистентност в организма на пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия се влошава с годините и води до постепенно развитие на умерена въглехидратна непоносимост средно 7-12 години след началото на заболяването. На този фон пристъпите на хипогликемия не изчезват, което показва, че хиперинсулинемията персистира при пациентите.

Хроничната ендогенна хиперинсулинемия при генерализиран липодистрофичен синдром насърчава прекомерната пролиферация на съединителната тъкан в паренхиматозните органи, в лигавицата на стомашно-чревния тракт и в стените на кръвоносните съдове. Следователно, това заболяване често причинява фиброзни промени в черния дроб и панкреаса, както и дистрофични промени в стомаха и червата със съответните симптоми. Хипертрофията на съединителнотъканните образувания на съдовата стена (особено големите) води до стесняване на техния лумен при генерализиран липодистрофичен синдром. В резултат на това пациентите изпитват ранна поява на сърдечно-съдови нарушения и влошаване на кръвоснабдяването на вътрешните органи.

Значителната хиперлипидемия, характерна за синдрома на генерализирана липодистрофия, която е резултат от неспособността на адипоцитите да отлагат неутрални мазнини, води до бързо развитие на мастна дегенерация на черния дроб. Клинично това състояние се характеризира с изразена хепатомегалия, чувство на горчивина и сухота в устата сутрин, тежест и тъпа болка в дясното подребрие. В комбинация с промени в големите съдове, характерни за синдрома на генерализирана липодистрофия, хиперлипидемията при това заболяване допринася за появата на хипертония и исхемични промени в миокарда в ранна възраст.

Нарушението на хипоталамичната регулация при синдром на генерализирана липодистрофия води до повишаване на базалния метаболизъм без нарушаване на функцията на щитовидната жлеза, поява на хиперпигментационни зони на места, където дрехите се трият, и честа лакторея. Хипоталамичните нарушения при това заболяване, заедно с ефекта на хроничната хиперинсулинемия върху съединителнотъканните образувания на яйчниците, причиняват чести нарушения на яйчниковата функция с различни прояви на хиполутеинизъм, а в 23-25% от случаите - развитие на хиперандрогенна дисфункция на яйчниците с изразени явления на вирилизация.

Важен симптом на генерализирана липодистрофия може да се счита за състояние на хиперметаболизъм, нарушение на хранителната термогенеза. Предполагаме, че това може да е един от важните фактори в патогенезата на заболяването. В литературата не сме срещнали съобщения за резултатите от изследвания в тази насока, въпреки че има индикация за хиперметаболизъм при пациенти с генерализирана липодистрофия.

При рутинен преглед на пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия обикновено се откриват следните промени. В клиничния кръвен тест - истинска умерена еритроцитоза и хиперхемоглобинемия. В урината - често протеинурия. В биохимичния кръвен тест се обръща внимание на значително повишаване на съдържанието на триглицериди, неестерифицирани мастни киселини, общ холестерол и неговите естери, ниско съдържание на кетонни тела дори при изразено нарушение на въглехидратния метаболизъм; ускоряване на седиментационните тестове, намалена активност на алкалната фосфатаза, повишена активност на трансаминазите, умерена хипербилирубинемия, която е характерна за мастната дегенерация на черния дроб. Почти винаги се отбелязва повишено съдържание на общ протеин в кръвната плазма. При обзорна краниография чести находки са калцификация на твърдата мозъчна обвивка във фронталната и теменната области, както и зад гърба на турското седло, хиперпневматизация на синуса на клиновидната кост, при някои пациенти рентгенологично се определя голяма турска седло под формата на легнал овал. При електроенцефалография при почти всички пациенти се откриват признаци на дисфункция на мезодиенцефалните структури на мозъка. ЕКГ, като правило, разкрива хипертрофия на миокарда на лявата камера със съпътстващи метаболитни или исхемични промени; често се наблюдават признаци на нарушение на проводимостта в левия крак на снопа на Хис. При преглед от офталмолог спастична ангиоретинопатия се открива при повечето пациенти, които не страдат от постоянна хипертония.

На фона на изразена базална и стимулирана хиперинсулинемия, налична при генерализирания липодистрофичен синдром, повечето пациенти имат нормален или леко намален глюкозен толеранс. Същевременно са установени нарушени корелационни връзки между показателите на въглехидратния метаболизъм и функционалното състояние на панкреаса, както и между показателите на въглехидратния и липидния метаболизъм. При генерализирания липодистрофичен синдром е отбелязано леко намаление на свързването на IRI със специфични инсулинови рецептори върху моноцитите. Индексът на чувствителност към екзогенен инсулин при пациентите е леко намален и не се различава от този при инсулинонезависим захарен диабет. Това показва, че причината за инсулиновата резистентност при генерализирания липодистрофичен синдром има екстрарецепторен произход.

При определяне на резервите на хипофизни хормони при пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия е установено ненадеждно повишаване на базалното ниво на пролактин: максималното ниво на пролактин в отговор на стимулация с тиролиберин е значително по-високо от нормалното.

При определяне на хипофизните резерви на растежен хормон при пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия не са открити разлики в сравнение с нормата.

Доказано е, че при пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия степента на повишаване на съдържанието на такива показатели на липидния метаболизъм в кръвната плазма като свободен холестерол, свободни мастни киселини, триглицериди и общата фракция на общите липиди е пряко зависима от величината на хиперинсулинемията.

Установено е, че при генерализиран липодистрофичен синдром тежестта на сърдечно-съдовите нарушения също е в пряка зависимост от величината на хиперинсулинемията. Както вече беше отбелязано, пациентите със генерализиран липодистрофичен синдром често имат яйчникова дисфункция, проявяваща се в най-тежките случаи със синдром на поликистозни яйчници с изразена хиперандрогения. При генерализиран липодистрофичен синдром е установена пряка зависимост на степента на яйчникова хиперандрогения от величината на хиперинсулинемията.

Тези данни, заедно с клиничните наблюдения, ни позволяват да заключим, че хиперинсулинемията е един от водещите фактори за нарушаване на хормонално-метаболитните взаимоотношения и формирането на клиничната картина при синдрома на генерализирана липодистрофия.

Обикновено е възможно да се идентифицират 4 типа протичане на заболяването в зависимост от възрастта на неговото начало. За всички типове протичане на генерализирания липодистрофичен синдром най-характерни са генерализирана липодистрофия, признаци на ранна мастна дегенерация на черния дроб и клинични признаци на хронична ендогенна хиперинсулинемия (периодична хипогликемия и раждане на големи деца с тегло над 4 кг при жени със синдром на генерализирана липодистрофия), която персистира дори след добавяне на намален въглехидратен толеранс. Тип I включва пациенти, при които генерализираният липодистрофичен синдром се проявява на възраст 4-7 години. При повечето пациенти в тази група проявата на генерализирана липодистрофия е характерна за тотална липоатрофия. В същото време се наблюдава дълъг асимптоматичен ход на заболяването, когато липодистрофията се разглежда само като козметичен дефект.

При пациенти с протичане тип I на генерализиран липодистрофичен синдром са наблюдавани леки нарушения на гинекологичния статус: фертилитетът обикновено е запазен. Появата на умерено понижение на глюкозния толеранс и промени в сърдечно-съдовата система - хипертония и миокардна хипертрофия с метаболитни промени - е отбелязана в късен етап (30-35 години) след появата на първите клинични признаци на заболяването.

Тип II на генерализирания липодистрофичен синдром е наблюдаван при пациенти, заболели по време на пубертета. В тази група и двата вида преразпределение на подкожната мастна тъкан (тотална липоатрофия и хипермускулна липодистрофия) са еднакво чести и са първите признаци на заболяването. Наблюдавана е висока честота на наследствени форми. Началото на заболяването е съпроводено с поява на хиперпигментация на места, където дрехите се трият. Повечето пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия тип II страдат от ранно изразени нарушения на яйчниковата функция, често проявяващи се със синдром на яйчникова хиперандрогения.

Описаната група пациенти се характеризира с бързо развитие на нарушена въглехидратна толерантност, както и с изразени промени в сърдечно-съдовата система под формата на персистираща хипертония, клинични и ЕКГ признаци на миокардна исхемия.

Клиничен тип III на протичане на генерализирания липодистрофичен синдром е наблюдаван при жени на възраст 20-35 години, като непосредствената причина за заболяването е бременност или раждане. При пациентите от тази група заболяването се проявява като хипертония, обратим диабет на бременността, уголемяване на лицевия скелет, ръцете и краката. Генерализираната липодистрофия (главно от хипермускулния тип липодистрофия), за разлика от другите клинични варианти на генерализирания липодистрофичен синдром, се добавя по-късно (след 2-4 години).

При пациенти със синдром на генерализирана липодистрофия тип III са наблюдавани ранни промени в сърдечно-съдовата система, подобни на тези при пациенти от група II. Умерени нарушения на въглехидратния метаболизъм са открити при 35% от пациентите от група III 6-12 години след началото на заболяването. Освен това, характерни са висока честота на лакторея и големи (в горната граница на нормата) размери на турското седло.

И накрая, тип IV на протичане на генерализирания липодистрофичен синдром включва пациенти с късно (след 35 години) начало на заболяването. За пациентите в тази група са характерни следните характеристики: проява на генерализиран липодистрофичен синдром под формата на липодистрофия от двата вида, различни гинекологични нарушения, но ниска честота на яйчникова хиперандрогения и лакторея; бърза поява и прогресия на нарушения на въглехидратния метаболизъм и сърдечно-съдови усложнения. При този вариант на генерализиран липодистрофичен синдром някои често срещани прояви на заболяването понякога отсъстват.

Представените данни показват, че най-благоприятният прогностичен тип е тип I на генерализирания липодистрофичен синдром, а най-неблагоприятният е тип II, чиято честота е 37,7%. Отбелязва се, че нарушенията на сърдечно-съдовата система се срещат с еднаква честота във всички описани клинични варианти на генерализирания липодистрофичен синдром, което ни позволява да ги считаме не за усложнение, а за проява на генерализирания липодистрофичен синдром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]