Първична глаукома

През 1952 г. на Всесъюзния конгрес по глаукома е приета класификацията, предложена от професор Б. Л. Поляк.

Класификацията отразява основните клинични форми на глаукома, динамиката на процеса - състоянието на очната функция и степента на компенсация на вътреочното налягане.

• Форми: застойна и проста глаукома.
• Етапи: начален, развит, напреднал, почти абсолютен и абсолютен.
• По степен на компенсация: компенсирана, субкомпенсирана, некомпенсирана, декомпенсирана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Застойна глаукома

Застойната глаукома е най-често срещаната форма на глаукома. Характеризира се с редица характерни промени в предния сегмент на окото. Най-често глаукомата се характеризира с дългосрочно хронично протичане. Много рядко заболяването започва остро, като първа атака в преди това здраво око. Глаукомата обикновено засяга и двете очи, но процесът започва първо в едното. Интервалът между заболяванията на двете очи обикновено е малък: няколко месеца, година, две. Но често има случаи, когато глаукомата във второто око се открива много години (10-15) след като е била открита в първото око.

Застойната форма на глаукома се характеризира с поява на ранни субективни признаци, което улеснява ранната диагностика на заболяването. В началния стадий пациентите се оплакват от замъглено зрение, поява на дъгови кръгове, дискомфорт, понякога лека болка в областта на очите, промени в рефракцията - поява на миопия. Често тези симптоми се появяват след емоционален стрес, психическо и физическо претоварване. Причината за тези оплаквания е краткотрайно повишаване на вътреочното налягане, причиняващо преходни, нестабилни промени в предния сегмент на окото.

В началните стадии на застойна глаукома няма органични промени в органа на зрението. Периодите на повишаване на вътреочното налягане са краткотрайни, следователно при преглед на пациентите зрителната острота и зрителното поле са непроменени и няма промени в зрителния нерв. Началният период трае от няколко дни до една година.

С течение на времето повишаването на вътреочното налягане се повтаря по-често, периодите на повишено вътреочно налягане стават по-дълги и глаукомата прогресира до стадий на изразена застойна глаукома. На този етап се появяват персистиращи обективни промени в предния сегмент на окото и се установява зрително увреждане.

В напредналия стадий на застойна глаукома се наблюдават следните симптоми:

1. застойна хиперемия на предните цилиарни съдове. Тези съдове са видими на склерата близо до лимба и са продължение на мускулните артерии и вени;
2. замъгляване на роговицата;
3. намалена чувствителност на роговицата. Намалената чувствителност на роговицата възниква в резултат на компресия на сетивните окончания, а по-късно - в резултат на дълбоки трофични нарушения в тях;
4. намаляване на дълбочината на предната камера в резултат на увеличаване на обема на стъкловидното тяло;
5. Зеницата е леко разширена, понякога има формата на вертикално удължен овал, бавно реагира на светлина. Това зависи от компресията на цилиарните нерви и началото на атрофия на ириса, повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система;
6. офталмоскопията разкрива атрофия на зрителния нерв, екскавация на диска, прегъване и изместване на кръвоносните съдове;
7. Едновременно с това се нарушават и функциите на окото: централното зрение е намалено, зрителното поле се стеснява (първо отвътре, след това по останалата периферия), сляпото петно обикновено е уголемено и се слива с дефекта в зрителното поле.

При рязко стесняване на зрителното поле не само от носната страна, но и от други страни, и намаляване на зрителната острота, може да се мисли за напреднала глаукома.

В резултат на продължаващата атрофия на зрителните влакна може да възникне почти абсолютна глаукома, когато пациентът е в състояние да усеща само движение на ръката или светлина.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Абсолютна глаукома

Абсолютната глаукома е тъжният край на заболяването, когато зрението е напълно загубено (нулево).

Преходът на глаукомата от един стадий в друг се случва постепенно или бързо в зависимост от степента на компенсация на процеса при дадения пациент. Да се постигне състояние на глаукомна компенсация означава да се спре развитието на глаукома. При компенсирана (непрогресираща) глаукома зрителните функции се запазват. За целта е необходимо да се създадат подходящи условия за лечение и режим (работа и живот) на пациента още от самото начало на заболяването (в стадия на начална глаукома). За да се компенсира глаукомата, е необходимо, на първо място, да се осигури нормализиране на вътреочното налягане.

В зависимост от степента на компенсация на глаукоматозния процес се прави разлика между:

1. компенсирана глаукома, при която вътреочното налягане се нормализира благодарение на лечението и зрителните функции не намаляват;
2. субкомпенсирано, при което вътреочното налягане варира между 23 и 35 mm Hg;
3. некомпенсирано, при което вътреочното налягане надвишава 35 mm Hg;
4. декомпенсирана глаукома или нейният остър период, при който са налице всички явления, характерни за началната глаукома, но изразени в лека форма и възникващи внезапно.

Сравнителни характеристики на глаукома и ирит

Глаукомна атака Пристъп на ирит 1. Вътреочното налягане е повишено 1. Вътреочното налягане обикновено е нормално и само понякога е леко понижено или леко повишено 2. Роговицата е подута, мътна и пробита. 2. Роговицата е нормална 3. Наблюдава се разширяване на венозните съдове на очната ябълка 3. Значително цилиарно инжектиране 4. Зеницата е по-широка, отколкото от здравата страна 4. Зеницата, ако не е разширена от атропин, е по-тясна, отколкото от другата страна. 5. Чувствителността на роговицата е намалена 5. Чувствителността на роговицата е нормална 6. Предната камера е малка 6. Предна камера с нормална дълбочина 7. Болката се разпространява към челото, челюстта и задната част на главата 7. Болка в самото око 8. Оплаквания от кръгове с цветовете на дъгата пред очите 8. Няма дъгови кръгове

Тези симптоми са свързани главно със застойна глаукома.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Проста глаукома

Простата глаукома е много по-рядко срещана от застойната глаукома: 4-5% от случаите в сравнение със застойната глаукома. Тя протича без обективни промени в предния сегмент на окото. Заболяването започва незабелязано, така че пациентите много често не подозират, че едното им око е засегнато, и откриват това случайно.

Външният вид на очите при проста глаукома е нормален: дразненето напълно липсва, понякога може да се забележат леко разширени вени и леко разширена зеница, която слабо реагира на светлина. Основният симптом на глаукома - повишено вътреочно налягане - при проста глаукома може да бъде само слабо изразен.

Често, още при първия преглед, вътреочното налягане се оказва нормално и само чрез многократно и систематично измерване в различни часове в продължение на няколко дни може да се установи известно повишаване и нестабилност на това налягане. Същевременно се оказва, че вечер налягането е значително по-ниско, отколкото сутрин (разлика от 5 mm Hg ще говори в полза на глаукомата).

При простата глаукома, както и при застойната глаукома, зрителното поле постепенно намалява и зрителната острота пада. Тъй като зеницата свети сивкаво и следователно не изглежда напълно бистра, неопитен лекар, който не владее офталмоскопски техники, може да сбърка простата глаукома със сенилна катаракта. По същество простата и застойната глаукома са едно и също заболяване и тези форми могат да се трансформират една в друга: застойната глаукома се трансформира в проста и обратно.

Простата глаукома, за разлика от застойната глаукома, се характеризира с плавен, бавен ход, повишаването на вътреочното налягане е ниско, резките колебания във вътреочното налягане са рядкост. Но заболяването прогресира стабилно.

Основните симптоми на простата глаукома са повишено налягане, развитие на атрофия на зрителния нерв с екскавация на диска му, стесняване на зрителното поле и намалена зрителна острота. Липсата на ранни субективни усещания води до факта, че пациентите търсят медицинска помощ само когато зрителните функции са намалени, т.е. когато вече са настъпили необратими промени. Често зрението на едното око е напълно загубено или рязко намалено. Късните посещения на лекар от страна на пациента съответно влошават прогнозата на простата глаукома. При късно разпознаване и неправилно лечение на глаукомата настъпва слепота.

Абсолютната глаукома е резултат от всички клинични форми на глаукома, които протичат неблагоприятно и завършват със слепота. Под влияние на постоянно действащ повишен офталмотонус, циркулаторни и метаболитни нарушения в очните тъкани настъпват резки атрофични промени, функцията напълно отслабва, окото е твърдо като камък. Понякога започва силна болка. Абсолютната глаукома става абсолютно болезнена глаукома. В окото с абсолютна глаукома се наблюдават дистрофични процеси, роговицата често е засегната под формата на дистрофичен кератит, язви на роговицата и др. Дистрофичните язви могат да се инфектират, да се развие гнойна язва на роговицата, често завършваща с перфорация на роговицата. При пробиване на роговицата в око с високо вътреочно налягане може да се получи експулзивен кръвоизлив - разкъсване на дългите задни цилиарни артерии под хориоидеята. В този случай всички или част от мембраните на очната ябълка се изтласкват извън очната ябълка под налягането на кръвта.

През 1975 г. на Всесъюзния конгрес на офталмолозите относно патофизиологичните механизми на хипертонията бяха идентифицирани следните форми:

1. глаукома със затворен ъгъл, при която повишаването на вътреочното налягане се причинява от блокада на ъгъла на предната камера, вътреочните структури (ирис, леща, стъкловидно тяло) или гониосинехии;
2. глаукома с откритоъгълна форма, причинена от увреждане на дренажната система на окото;
3. смесена глаукома, при която се комбинират и двата механизма на повишаване на вътреочното налягане. Съществува и неглаукомна офталмологична хипертония, причинена от дисбаланс между производството и оттичането на вътреочната течност на окото.

При формулиране на диагноза се определят стадиите на глаукома.

• Стадий I (начален) - периферното зрително поле е нормално, но има дефекти в централното зрително поле. Фундусът е без видими промени, но вече може да се отбележи малка екскавация на зрителния диск, която не достига до ръба му.
• (Стадий I (напреднал) - периферното зрително поле е стеснено от носната страна с повече от 10°, екскавацията на диска на зрителния нерв е умерено изразена и достига до ръба в някои области.)
• Стадий III (напреднал) - периферното зрително поле е стеснено от носната страна до 15°, дълбока маргинална екскавация на главата на зрителния нерв.
• Стадий IV (терминален) - липсва обектно зрение или е запазено светловъзприятието с неправилна проекция на светлината, пълна екскавация и атрофия на зрителния нерв.

Състоянието на вътреочното налягане. За обозначаването му се използват следните градации:

• A - нормално налягане (не надвишава 21 mm Hg);
• B - умерено повишено кръвно налягане (от 22 до 32 mm Hg);
• C - високо кръвно налягане (повече от 32 mm Hg).

Динамика на глаукомния процес:

1. стабилизирана глаукома - при дългосрочно наблюдение (поне три месеца) състоянието на зрителното поле и главата на зрителния нерв остава стабилно;
2. Нестабилизирана глаукома - стесняването на зрителното поле и екскавацията на зрителния диск се увеличават. Първична откритоъгълна глаукома. Първичната остроъгълна глаукома се среща и при млади хора, но е по-типична за зрели и възрастни хора и е най-често срещаната форма на глаукома. Заболяването се наблюдава еднакво често както при мъже, така и при жени. Първичната откритоъгълна глаукома се счита за генетично заболяване, в повечето случаи се наблюдава полигенно предаване на заболяването.