Причини за повишено съдържание на билирубин в кръвта

Повишените нива на билирубин в кръвта се наблюдават в следните случаи:

• Повишена интензивност на хемолизата на еритроцитите.
• Увреждане на чернодробния паренхим с нарушаване на неговата билирубин-екскретираща функция.
• Нарушение на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища в червата.
• Нарушения в активността на ензимната връзка, която осигурява биосинтеза на билирубинови глюкурониди.
• Нарушена чернодробна секреция на конюгиран (директен) билирубин в жлъчката.

Повишена интензивност на хемолизата се наблюдава при хемолитични анемии. Хемолизата може да се засили и при витамин B12 _- дефицитни анемии, малария, масивни тъканни кръвоизливи, белодробни инфаркти и синдром на смачкване (неконюгирана хипербилирубинемия). В резултат на повишената хемолиза, свободният билирубин се образува интензивно от хемоглобина в ретикулоендотелните клетки. В същото време черният дроб не е в състояние да образува толкова голямо количество билирубинови глюкурониди, което води до повишаване на свободния билирубин (индиректен) в кръвта и тъканите. Въпреки това, дори при значителна хемолиза, неконюгираната хипербилирубинемия обикновено е незначителна (по-малко от 68,4 μmol/l) поради високия капацитет на черния дроб да конюгира билирубин. В допълнение към повишения билирубин, хемолитичната жълтеница е съпроводена с повишена екскреция на уробилиноген с урината и изпражненията, тъй като той се образува в червата в големи количества.

Най-често срещаната форма на неконюгирана хипербилирубинемия е физиологичната жълтеница при новородени. Причините за тази жълтеница включват ускорена хемолиза на червените кръвни клетки и незрялост на чернодробната система на абсорбция, конюгация (намалена активност на уридин дифосфат глюкуронил трансфераза) и секреция на билирубин. Поради факта, че билирубинът, натрупващ се в кръвта, е в неконюгирано (свободно) състояние, когато концентрацията му в кръвта надвиши нивото на насищане с албумин (34,2-42,75 μmol/l), той е способен да преодолее кръвно-мозъчната бариера. Това може да доведе до хипербилирубинемична енцефалопатия. В първия ден след раждането концентрацията на билирубин често се повишава до 135 μmol/l, а при недоносени деца може да достигне 262 μmol/l. За лечение на такава жълтеница е ефективно стимулирането на системата за конюгация на билирубина с фенобарбитал.

Неконюгираната хипербилирубинемия включва жълтеница, причинена от действието на лекарства, които увеличават разграждането (хемолизата) на червените кръвни клетки, например ацетилсалицилова киселина, тетрациклин и др., както и тези, метаболизирани с участието на уридин дифосфат глюкуронил трансфераза.

При паренхимна жълтеница хепатоцитите се разрушават, отделянето на директен (конюгиран) билирубин в жлъчните капиляри е нарушено и той попада директно в кръвта, където съдържанието му се увеличава значително. Освен това, способността на чернодробните клетки да синтезират билирубинови глюкурониди намалява, в резултат на което количеството на индиректния билирубин също се увеличава. Увеличаването на концентрацията на директен билирубин в кръвта води до появата му в урината поради филтрация през мембраната на бъбречните гломерули. Индиректният билирубин, въпреки повишаването на концентрацията му в кръвта, не попада в урината. Увреждането на хепатоцитите е съпроводено с нарушаване на способността им да разрушават мезобилиноген (уробилиноген), абсорбиран от тънките черва, до ди- и трипироли. Увеличаване на съдържанието на уробилиноген в урината може да се наблюдава дори в предиктеричния период. В разгара на вирусния хепатит е възможно намаляване и дори изчезване на уробилиногена в урината. Това се обяснява с факта, че засилващият се застой на жлъчката в чернодробните клетки води до намаляване на екскрецията на билирубин и следователно до намаляване на образуването на уробилиноген в жлъчните пътища. По-късно, когато функцията на чернодробните клетки започне да се възстановява, жлъчката се отделя в големи количества и уробилиногенът отново се появява в големи количества, което в тази ситуация се счита за благоприятен прогностичен признак. Стеркобилиногенът навлиза в системното кръвообращение и се екскретира през бъбреците с урината под формата на уробилин.

Основните причини за паренхимна жълтеница включват остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза, токсични вещества (хлороформ, тетрахлорметан, парацетамол), масивно разпространение на рак в черния дроб, алвеоларен ехинокок и множествени чернодробни абсцеси.

При вирусен хепатит степента на билирубинемия корелира до известна степен с тежестта на заболяването. Така, при хепатит B, при лека форма на заболяването, съдържанието на билирубин не надвишава 90 μmol/l (5 mg%), при умерена форма е в рамките на 90-170 μmol/l (5-10 mg%), при тежка форма надвишава 170 μmol/l (над 10 mg%). С развитието на чернодробна кома билирубинът може да се повиши до 300 μmol/l или повече. Трябва да се има предвид, че степента на повишаване на билирубина в кръвта не винаги зависи от тежестта на патологичния процес, а може да се дължи на скоростта на развитие на вирусен хепатит и чернодробна недостатъчност.

Неконюгираните видове хипербилирубинемия включват редица редки синдроми.

• Синдромът на Криглер-Наяр тип I (вродена нехемолитична жълтеница) е свързан с нарушение на конюгацията на билирубина. Синдромът се основава на наследствен дефицит на ензима уридин дифосфат глюкуронил трансфераза. Изследването на кръвния серум разкрива висока концентрация на общ билирубин (над 42,75 μmol/l) поради индиректен (свободен). Заболяването обикновено завършва фатално през първите 15 месеца, само в много редки случаи може да се прояви в юношеска възраст. Фенобарбиталът е неефективен, а плазмаферезата дава само временен ефект. Фототерапията може да намали концентрацията на билирубин в кръвния серум с почти 50%. Основният метод на лечение е чернодробна трансплантация, която трябва да се извърши в ранна възраст, особено ако фототерапията е невъзможна. След трансплантация на органи метаболизмът на билирубина се нормализира, хипербилирубинемията изчезва и прогнозата се подобрява.
• Синдромът на Криглер-Наяр тип II е рядко наследствено заболяване, причинено от по-лек дефект в системата за конюгация на билирубина. Характеризира се с по-доброкачествено протичане в сравнение с тип I. Концентрацията на билирубин в кръвния серум не надвишава 42,75 μmol/l, като целият натрупващ се билирубин е индиректен. Диференциацията между тип I и II на синдрома на Криглер-Наяр е възможна чрез оценка на ефективността на лечението с фенобарбитал чрез определяне на фракциите на билирубина в кръвния серум и съдържанието на жлъчни пигменти в жлъчката. При тип II (за разлика от тип I) концентрациите на общия и неконюгирания билирубин в кръвния серум намаляват, а съдържанието на моно- и диглюкурониди в жлъчката се увеличава. Трябва да се отбележи, че синдромът на Криглер-Наяр тип II не винаги протича доброкачествено и в някои случаи концентрацията на общия билирубин в кръвния серум може да бъде по-висока от 450 μmol/L, което изисква фототерапия в комбинация с прилагането на фенобарбитал.
• Болестта на Гилбърт е заболяване, причинено от намалена абсорбция на билирубин от хепатоцитите. При такива пациенти активността на уридин дифосфат глюкуронил трансферазите е намалена. Болестта на Гилбърт се проявява с периодично повишаване на концентрацията на общия билирубин в кръвта, рядко надвишаващо 50 μmol/l (17-85 μmol/l); тези повишения често са свързани с физически и емоционален стрес и различни заболявания. В същото време няма промени в други показатели на чернодробната функция, няма клинични признаци на чернодробна патология. Специални диагностични тестове са от голямо значение при диагностицирането на този синдром: тест на гладно (повишаване на нивата на билирубин по време на гладуване), фенобарбиталов тест (приемът на фенобарбитал, който индуцира конюгиращи ензими на черния дроб, причинява намаляване на концентрацията на билирубин в кръвта), с никотинова киселина (интравенозното приложение на никотинова киселина, която намалява осмотичната резистентност на червените кръвни клетки и по този начин стимулира хемолизата, води до повишаване на концентрацията на билирубин). В клиничната практика през последните години лека хипербилирубинемия, причинена от синдрома на Гилбърт, се открива доста често - при 2-5% от изследваните лица.
• Синдромът на Дубин-Джонсън, хронична идиопатична жълтеница, принадлежи към паренхиматозния тип жълтеница (конюгирана хипербилирубинемия). Този автозомно-рецесивен синдром се основава на нарушение на чернодробната секреция на конюгиран (директен) билирубин в жлъчката (дефект на АТФ-зависимата транспортна система на каналикулите). Заболяването може да се развие при деца и възрастни. Концентрацията на общия и директния билирубин в кръвния серум е повишена за продължителен период от време. Активността на алкалната фосфатаза и съдържанието на жлъчни киселини остават в нормални граници. При синдрома на Дубин-Джонсън е нарушена и секрецията на други конюгирани вещества (естрогени и индикаторни вещества). Това е основата за диагностицирането на този синдром с помощта на багрилото сулфобромофталеин (бромсулфалеинов тест). Нарушаването на секрецията на конюгирания сулфобромофталеин води до връщането му в кръвната плазма, при което се наблюдава вторично повишаване на концентрацията му (120 минути след началото на теста концентрацията на сулфобромофталеин в серума е по-висока, отколкото след 45 минути).
• Синдромът на Ротор е форма на хронична фамилна хипербилирубинемия с повишаване на неконюгираната фракция на билирубина. Синдромът се основава на комбинирано нарушение на механизмите на глюкурониране и транспорт на свързания билирубин през клетъчната мембрана. При провеждане на бромсулфалеинов тест, за разлика от синдрома на Дубин-Джонсън, не се наблюдава вторично повишаване на концентрацията на багрилото в кръвта.

При обструктивна жълтеница (конюгирана хипербилирубинемия) жлъчната екскреция е нарушена поради запушване на общия жлъчен канал от камък или тумор, като усложнение на хепатит, при първична цироза на черния дроб, при прием на лекарства, причиняващи холестаза. Повишеното налягане в жлъчните капиляри води до повишена пропускливост или нарушаване на тяхната цялост и навлизане на билирубин в кръвта. Поради факта, че концентрацията на билирубин в жлъчката е 100 пъти по-висока, отколкото в кръвта, а билирубинът е конюгиран, концентрацията на директен (конюгиран) билирубин в кръвта се увеличава рязко. Индиректният билирубин е леко повишен. Механичната жълтеница обикновено води до повишаване на билирубина в кръвта (до 800-1000 μmol/l). Съдържанието на стеркобилиноген във фекалиите намалява рязко, пълното запушване на жлъчния канал е съпроводено с пълна липса на жлъчни пигменти във фекалиите. Ако концентрацията на конюгиран (директен) билирубин надвиши бъбречния праг (13-30 μmol/l), той се екскретира с урината.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]