Посттравматично стресово разстройство

Посттравматичното стресово разстройство (ПТСР), подобно на острото стресово разстройство, се характеризира с появата на симптомите веднага след травматично събитие. Следователно, пациентите с ПТСР винаги изпитват нови симптоми или промени в симптомите, които отразяват спецификата на травмата.

Въпреки че пациентите с посттравматично стресово разстройство придават различна степен на значимост на събитието, всички те имат симптоми, свързани с травмата. Травматично събитие, което води до развитие на посттравматично стресово разстройство, обикновено включва преживяване на заплаха от собствена смърт (или нараняване) или присъствие на смъртта или нараняването на други хора. Когато преживяват травматично събитие, хората, които ще развият посттравматично стресово разстройство, трябва да изпитват силен страх или ужас. Такива преживявания могат да се случат както при свидетел, така и при жертва на злополука, престъпление, бой, нападение, кражба на дете или природно бедствие. ПТСР може да се развие и при човек, който е научил, че има фатално заболяване или е преживял системно физическо или сексуално насилие. Наблюдавана е пряка връзка между тежестта на психологическата травма, която от своя страна зависи от степента на заплаха за живота или здравето, и вероятността от развитие на посттравматично стресово разстройство.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява посттравматично стресово разстройство?

Смята се, че понякога посттравматичното стресово разстройство възниква след остра реакция на стрес. Посттравматичното стресово разстройство обаче може да се развие и при хора, които не са проявили никакви психични разстройства след извънредна ситуация (в тези случаи посттравматичното стресово разстройство се счита за забавена реакция на събитието). Малко по-рядко посттравматичното стресово разстройство се среща при хора, които преди това са преживели извънредна ситуация в резултат на повтаряща се лека психическа травма. При някои хора, преживели остра реакция на стрес, посттравматичното стресово разстройство се развива след преходния период. В този случай жертвите на извънредна ситуация често развиват идеята за ниската стойност на човешкия живот.

Научното изучаване на посттравматичното стресово разстройство е сравнително нова тенденция и е вероятно да нарасне до нарастващо значение в съдебната психиатрия. Има препратки към посттравматичното стресово разстройство като психологическа вреда в случаите на преследване. Детската травма, физическото насилие и особено сексуалното насилие над деца са тясно свързани с развитието на жертвата във възрастен извършител и насилник. Моделът на гранично личностно разстройство предполага пряка причинно-следствена връзка с продължителна и повтаряща се травма от основните полагащи грижи в детството. Такава продължителна и повтаряща се травма може значително да повлияе на нормалното развитие на личността. В зряла възраст придобитото личностно разстройство може да бъде свързано с повтарящи се неадаптивни или насилствени поведения, които „пресъздават“ елементи от травмата, преживяна в детството. Такива хора често се срещат в затворническите популации.

Някои характеристики на посттравматичното стресово разстройство са свързани с престъпността. Например, търсенето на усещания („привикване към травма“), търсенето на наказание за облекчаване на вината и развитието на съпътстваща злоупотреба с вещества са свързани с престъпността. По време на „ретроспекции“ (натрапчиво повторно преживяване), човек може да реагира изключително бурно на стимули от околната среда, които напомнят за първоначалното травматично събитие. Това явление е наблюдавано при ветерани от войната във Виетнам и полицаи, които могат да реагират бурно на стимул, отразяващ ситуация на „бойно поле“.

Как се развива посттравматичното стресово разстройство?

Тъй като посттравматичното стресово разстройство (ПТСР) е поведенческо разстройство, което е резултат от директно излагане на травма, разбирането на неговата патогенеза изисква позоваване на многобройните изследвания на травматичния стрес при опитни животни и хора.

Хипоталамо-хипофизно-надбъбречна ос

Една от най-често идентифицираните промени при посттравматично стресово разстройство е нарушаването на регулацията на секрецията на кортизол. Ролята на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната (HPA) ос при остър стрес е изследвана в продължение на много години. Натрупано е голямо количество информация за влиянието на острия и хроничния стрес върху функционирането на тази система. Например, установено е, че въпреки че острият стрес повишава нивата на кортикотропин-освобождаващ фактор (CRF), адренокортикотропен хормон (ACTH) и кортизол, с течение на времето се наблюдава намаляване на освобождаването на кортизол, въпреки повишаването на нивата на CRF.

За разлика от голямата депресия, която се характеризира с нарушаване на регулаторната функция на оста HPA, посттравматичното стресово разстройство разкрива засилване на обратната връзка в тази система.

По този начин, пациентите с посттравматично стресово разстройство (ПТСР) имат по-ниски нива на кортизол с нормални дневни колебания и по-висока чувствителност на лимфоцитните кортикостероидни рецептори, отколкото пациенти с депресия и психично здрави индивиди. Освен това, невроендокринологичните тестове показват, че ПТСР е свързано с повишена секреция на АКТХ след прилагане на CRF и повишена реактивност на кортизола при дексаметазонов тест. Смята се, че тези промени се дължат на нарушена регулация на оста HPA в хипоталамуса или хипокампуса. Например, Sapolsky (1997) твърди, че травматичният стрес причинява патология на хипокампуса с течение на времето чрез ефекта си върху секрецията на кортизол, а MRI морфометрията показва, че ПТСР е свързано с намален обем на хипокампуса.

Автономна нервна система

Тъй като хиперактивирането на автономната нервна система е една от ключовите прояви на посттравматично стресово разстройство, са проведени проучвания върху норадренергичната система при това състояние. Когато йохимбин (блокер на алфа2-адренергичните рецептори) е прилаган на пациенти с посттравматично стресово разстройство, са се наблюдавали потапяния в болезнени преживявания („флашбекове“) и паникоподобни реакции. Позитронно-емисионната томография показва, че тези ефекти могат да бъдат свързани с повишаване на чувствителността на норадренергичната система. Тези промени могат да бъдат свързани с данни за дисфункция на оста HPA, предвид взаимодействието на оста HPA и норадренергичната система.

Серотонин

Най-очевидните доказателства за ролята на серотонина при посттравматично стресово разстройство (ПТСР) идват от фармакологични изследвания върху хора. Съществуват и данни, получени от животински модели на стрес, които също предполагат участието на този невротрансмитер в развитието на ПТСР. Доказано е, че факторите на околната среда могат значително да повлияят на серотонинергичната система на гризачи и човекоподобни маймуни. Освен това, предварителните данни показват, че има връзка между външните условия на отглеждане на децата и активността на серотонинергичната система при тях. В същото време състоянието на серотонинергичната система при ПТСР остава слабо проучено. Необходими са допълнителни изследвания, използващи невроендокринологични тестове, невроизобразяване и молекулярно-генетични методи.

Теория на условните рефлекси

Доказано е, че посттравматичното стресово разстройство може да се обясни въз основа на условно-рефлексния модел на тревожността. При посттравматично стресово разстройство дълбоката травма може да служи като безусловен стимул и теоретично може да повлияе на функционалното състояние на амигдалата и свързаните с нея невронни вериги, които генерират чувство на страх. Хиперактивността на тази система може да обясни наличието на „ретроспекции“ и общо повишаване на тревожността. Външни прояви, свързани с травмата (например звуците на битка), могат да служат като условни стимули. Следователно, подобни звуци по механизма на условен рефлекс могат да предизвикат активиране на амигдалата, което ще доведе до „ретроспекция“ и повишаване на тревожността. Чрез връзките на амигдалата и темпоралния лоб, активирането на невронната верига, която генерира страх, може да „съживи“ следи от спомена за психотравматично събитие дори при липса на подходящи външни стимули.

Сред най-обещаващите изследвания са тези, изследващи засилването на рефлекса на стряскане под влияние на страх. Условният стимул е бил светкавица или звук, която се е включвала след представянето на безусловния стимул - електрически шок. Увеличаването на амплитудата на рефлекса на стряскане при представяне на условния стимул е позволило да се оцени степента на влияние на страха върху рефлекса. Този отговор очевидно включва невронната верига, генерираща страх и описана от LeDoux (1996). Въпреки че има някои несъответствия в получените данни, те показват възможна връзка между посттравматично стресово разстройство (ПТСР) и страхово потенцирания рефлекс на стряскане. Невровизуалните методи също показват участието на образувания, свързани с генерирането на тревожност и страх при ПТСР, предимно амигдалата, хипокампуса и други структури на темпоралния лоб.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на посттравматично стресово разстройство

Посттравматичното стресово разстройство се характеризира с три групи симптоми: постоянно преживяване на травматично събитие; желание за избягване на стимули, които напомнят за психологическата травма; повишена автономна активация, включително засилена реакция на стряскане (стресов рефлекс). Внезапните болезнени потапяния в миналото, когато пациентът преживява случилото се отново и отново, сякаш току-що се е случило сега (т.нар. „флашбекове“), са класическа проява на посттравматично стресово разстройство. Постоянните преживявания могат да се изразят и в неприятни спомени, трудни сънища, повишени физиологични и психологически реакции към стимули, които по някакъв начин са свързани с травматични събития. За да се диагностицира посттравматично стресово разстройство, пациентът трябва да има поне един от горните симптоми, които отразяват постоянното преживяване на травматично събитие. Други симптоми на посттравматично стресово разстройство включват опити за избягване на мисли и действия, свързани с травмата, ангедония, намалена памет за събития, свързани с травмата, притъпен афект, чувство на отчуждение или дереализация и чувство на безнадеждност.

ПТСР се характеризира с обостряне на инстинкта за самосъхранение, който се характеризира с повишаване и поддържане на постоянно повишено вътрешно психоемоционално напрежение (възбуда), за да се поддържа постоянно функциониращ механизъм за сравняване (филтриране) на входящите външни стимули със стимули, отпечатани в съзнанието като признаци на извънредна ситуация.

В тези случаи се наблюдава повишаване на вътрешния психоемоционален стрес - хипербдителност (прекомерна бдителност), концентрация на внимание, повишаване на стабилността (имунитет към смущения), внимание към ситуации, които индивидът възприема като заплашителни. Наблюдава се стесняване на обхвата на внимание (намаляване на способността за задържане на голям брой идеи в кръга на доброволната целенасочена дейност и затруднено свободно опериране с тях). Прекомерно повишаване на вниманието към външни стимули (структурата на външното поле) се дължи на намаляване на вниманието към структурата на вътрешното поле на субекта със затруднено превключване на вниманието.

Един от съществените признаци на посттравматично стресово разстройство са нарушенията, субективно възприемани като различни нарушения на паметта (трудности при запомняне, задържане на тази или онази информация в паметта и нейното възпроизвеждане). Тези нарушения не са свързани с истински нарушения на различни функции на паметта, а са причинени предимно от затруднена концентрация върху факти, които не са пряко свързани с травматичното събитие и заплахата от неговото повторение. В същото време пострадалите не могат да си спомнят важни аспекти на травматичното събитие, което е причинено от нарушения, възникнали на етапа на остра стресова реакция.

Постоянно повишеният вътрешен психоемоционален стрес (възбуда) поддържа готовността на човек да реагира не само на реална извънредна ситуация, но и на прояви, които в една или друга степен са подобни на травматично събитие. Клинично това се проявява в прекомерна реакция на страх. Събитията, които символизират извънредна ситуация и/или напомнят за нея (посещение на гроба на починалия на 9-ия и 40-ия ден след смъртта и др.), са съпроводени със субективно влошаване на състоянието и изразена вазовегетативна реакция.

Наред с гореспоменатите разстройства, съществуват и неволни (без чувство за преднамереност) спомени за най-ярките събития, свързани с извънредната ситуация. В повечето случаи те са неприятни, но някои хора сами (с усилие на волята) „извикват спомени за извънредната ситуация“, което според тях им помага да преживеят тази ситуация: събитията, свързани с нея, стават по-малко ужасни (по-обикновени).

Някои хора с посттравматично стресово разстройство (ПТСР) могат от време на време да изпитват ретроспекции - разстройства, които се проявяват в появата на неволни, много ярки представи за психотравматична ситуация. Понякога те са трудни за разграничаване от реалността (тези състояния са близки до синдроми на замъгляване на съзнанието) и човек може да прояви агресия в момента на преживяване на ретроспекция.

Нарушенията на съня почти винаги се откриват при посттравматично стресово разстройство. Трудностите при заспиване, както отбелязват пострадалите, са свързани с наплив от неприятни спомени за извънредната ситуация. Случват се чести нощни и ранни събуждания с чувство на неразумна тревожност „вероятно нещо се е случило“. Отбелязват се сънища, които директно отразяват травматичното събитие (понякога сънищата са толкова ярки и неприятни, че пострадалите предпочитат да не заспиват през нощта и да чакат до сутринта „за да спят спокойно“).

Постоянното вътрешно напрежение, в което се намира жертвата (поради обостряне на инстинкта за самосъхранение), затруднява модулирането на афекта: понякога жертвите не могат да сдържат изблиците на гняв дори по незначителна причина. Въпреки че изблиците на гняв могат да бъдат свързани с други разстройства: трудност (неспособност) за адекватно възприемане на емоционалното настроение и емоционалните жестове на другите. Жертвите проявяват и алекситимия (неспособност да преведат емоциите, изпитвани от самите тях и от другите, във вербална форма). В същото време се отбелязва трудност при разбирането и изразяването на емоционални полутонове (учтивост, мек отказ, предпазлива доброжелателност и др.).

Хората, страдащи от посттравматично стресово разстройство, могат да изпитват емоционално безразличие, летаргия, апатия, липса на интерес към заобикалящата ги реалност, желание за забавление (ангедония), желание за научаване на нещо ново, непознато и намаляване на интереса към преди това значими дейности. Жертвите обикновено не са склонни да говорят за бъдещето си и най-често го възприемат песимистично, не виждайки перспективи. Те се дразнят от големи групи (единственото изключение са хората, преживели същия стрес като самият пациент), предпочитат да бъдат сами. След известно време обаче започват да бъдат потискани от самотата и започват да изразяват недоволство от близките си, упреквайки ги за невнимание и безчувственост. В същото време възниква чувство на отчуждение и дистанция от другите хора.

Особено внимание трябва да се обърне на повишената внушителна способност на жертвите. Те лесно се убеждават да опитат късмета си в хазарта. В някои случаи играта е толкова пристрастяваща, че жертвите често губят всичко, чак до надбавката, отпусната от властите за закупуване на ново жилище.

Както вече бе споменато, при посттравматично стресово разстройство човек е постоянно в състояние на вътрешно напрежение, което от своя страна намалява прага на умора. Наред с други разстройства (ниско настроение, нарушена концентрация, субективно увреждане на паметта), това води до намаляване на работоспособността. По-специално, при решаване на определени проблеми, жертвите трудно идентифицират основния, при получаване на следващата задача не могат да схванат основния ѝ смисъл, опитват се да прехвърлят отговорността за вземане на отговорни решения върху други и т.н.

Трябва да се подчертае особено, че в повечето случаи жертвите осъзнават („усещат“) професионалния си упадък и по една или друга причина отказват предложената работа (тя не е интересна, не отговаря на нивото и предишния социален статус, е нископлатена), предпочитайки да получават само обезщетения за безработица, които са много по-ниски от предлаганата заплата.

Обострянето на инстинкта за самосъхранение води до промяна в ежедневното поведение. В основата на тези промени са поведенческите действия, от една страна, насочени към ранно разпознаване на извънредни ситуации, а от друга, представляващи предпазни мерки в случай на евентуално повторно развитие на травматична ситуация. Предпазните мерки, предприети от индивида, определят характера на преживяния стрес.

Хората, преживели земетресение, са склонни да седят близо до врата или прозорец, за да могат бързо да напуснат стаята, ако е необходимо. Те често гледат полилей или аквариум, за да определят дали започва земетресение. В същото време избират твърд стол, тъй като меките седалки омекотяват удара и по този начин затрудняват откриването на момента, в който земетресението започва.

Жертвите на бомбардировките, при влизане в стая, веднага затварят завесите, оглеждат стаята, поглеждат под леглото, опитвайки се да установят дали е възможно да се скрият там по време на бомбардировката. Хората, участвали във военни действия, при влизане в стая, се опитват да не седят с гръб към вратата и да изберат място, от което могат да наблюдават всички присъстващи. Бившите заложници, ако са били заловени на улицата, се опитват да не излизат сами и обратно, ако залавянето е станало у дома, не остават сами у дома.

Хората, преживели извънредни ситуации, могат да развият така наречената придобита безпомощност: мислите на жертвите са постоянно заети с тревожно очакване за повторение на извънредната ситуация, преживявания, свързани с това време, и чувството за безпомощност, което са изпитали. Това чувство на безпомощност обикновено затруднява модулирането на дълбочината на личната ангажираност в контакта с другите. Различни звуци, миризми или ситуации могат лесно да стимулират спомени за събития, свързани с травмата. А това води до спомени за собствената безпомощност.

По този начин, жертвите на извънредни ситуации изпитват понижение на общото ниво на функциониране на индивида. Човек, преживял извънредна ситуация, обаче, в повечето случаи не възприема отклоненията и оплакванията, които има, като цяло, вярвайки, че те са в рамките на нормата и не изискват медицинска помощ. Нещо повече, повечето жертви разглеждат отклоненията и оплакванията, които имат, като естествена реакция на ежедневието и не ги свързват с възникналата извънредна ситуация.

Интересна е оценката на жертвите за ролята, която извънредната ситуация е изиграла в живота им. В огромното мнозинство от случаите (дори никой от близките им да не е пострадал по време на извънредната ситуация, материалните щети са били напълно компенсирани и условията им на живот са се подобрили), те смятат, че извънредната ситуация е оказала негативно влияние върху съдбата им („Извънредната ситуация е зачеркнала перспективите им“). Същевременно се наблюдава и своеобразна идеализация на миналото (подценяване на способностите и пропуснати възможности). Обикновено при природни извънредни ситуации (земетресения, кални потоци, свлачища) жертвите не търсят виновните („Божията воля“), докато при причинените от човека бедствия те се стремят да „намерят и накажат виновните“. Въпреки че, ако микросоциалната среда (включително жертвата) приписва „всичко, което се случва под луната“, на „волята на Всевишния“, както при природни, така и при причинени от човека извънредни ситуации, настъпва постепенна деактуализация на желанието да се намерят виновните.

Същевременно някои жертви (дори и да са били ранени) посочват, че извънредната ситуация е изиграла положителна роля в живота им. Те отбелязват, че са преоценили ценностите си и са започнали „истински да ценят човешкия живот“. Описват живота си след извънредната ситуация като по-отворен, в който оказването на помощ на други жертви и пациенти играе голяма роля. Тези хора често подчертават, че след извънредната ситуация държавни служители и микросоциалната среда са проявили загриженост към тях и са им оказали голяма помощ, което ги е подтикнало да започнат „публични филантропски дейности“.

В динамиката на развитието на разстройствата на първия етап на ПСР, индивидът е потопен в света на преживяванията, свързани с извънредната ситуация. Индивидът сякаш живее в света, ситуацията, измерението, които са се случили преди извънредната ситуация. Той сякаш се опитва да върне миналия живот („да върне всичко както е било“), опитва се да разбере какво се е случило, търси виновните и се стреми да определи степента на своята вина за случилото се. Ако индивидът е стигнал до заключението, че извънредната ситуация е „волята на Всевишния“, тогава в тези случаи формирането на чувство за вина не се случва.

Освен психични разстройства, при спешни състояния се наблюдават и соматични отклонения. В около половината от случаите се отбелязва повишаване както на систоличното, така и на диастоличното налягане (с 20-40 mm Hg). Трябва да се подчертае, че наблюдаваната хипертония е съпроводена само с повишаване на пулса, без влошаване на психическото или физическото състояние.

След спешна ситуация, психосоматичните заболявания (пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха, холецистит, холангит, колит, запек, бронхиална астма и др.) често се влошават (или се диагностицират за първи път). Трябва да се отбележи особено, че жените в детеродна възраст често изпитват преждевременна менструация (по-рядко закъсняла), спонтанни аборти в ранните етапи на бременността. Сред сексологичните разстройства се наблюдава намаляване на либидото и ерекцията. Често пострадалите се оплакват от студенина и изтръпване в дланите, стъпалата, пръстите на ръцете и краката, прекомерно изпотяване на крайниците и влошаване на растежа на ноктите (цепене и чупливост). Наблюдава се влошаване на растежа на косата.

С течение на времето, ако човек успее да „смила“ въздействието на извънредна ситуация, спомените за стресовата ситуация стават по-малко актуални. Той се опитва активно да избягва дори да говори за преживяното, за да не „събуди трудни спомени“. В тези случаи понякога на преден план излизат раздразнителност, конфликтност и дори агресия.

Видовете реакции, описани по-горе, се срещат главно при извънредни ситуации, при които има физическа заплаха за живота.

Друго разстройство, което се развива след преходния период, е генерализираното тревожно разстройство.

В допълнение към острата стресова реакция, която обикновено отшумява в рамките на три дни след спешна ситуация, могат да се развият разстройства на психотично ниво, които в руската литература се наричат реактивни психози.

Протичане на посттравматично стресово разстройство

Вероятността от развитие на симптоми, както и тяхната тежест и продължителност, са правопропорционални на реалността на заплахата, както и на продължителността и интензивността на травмата (Davidson, Foa, 1991). По този начин, много пациенти, преживели продължителна, интензивна травма с реална заплаха за живота или физическата цялост, развиват остри стрес реакции, на фона на които с течение на времето може да се развие посттравматично стресово разстройство. Въпреки това, много пациенти не развиват посттравматично стресово разстройство след остри стресови прояви. Освен това, пълноценната форма на посттравматично стресово разстройство има променлив ход, който зависи и от естеството на травмата. Много пациенти изпитват пълни ремисии, докато други изпитват само леки симптоми. Само 10% от пациентите с посттравматично стресово разстройство - вероятно тези, които са преживели най-тежката и продължителна травма - имат хроничен ход. Пациентите често се сблъскват с напомняния за травмата, което може да провокира обостряне на хроничните симптоми.

Диагностични критерии за посттравматично стресово разстройство

А. Лицето е преживяло травматично събитие, при което и двете състояния са били налице.

1. Лицето е било участник или свидетел на събитие, включващо действителна или заплашителна смърт, сериозна физическа повреда или заплаха за физическата неприкосновеност на него или на други.
2. Лицето е изпитвало силен страх, безпомощност или ужас. Забележка: При децата това може да бъде заменено от неподходящо поведение или възбуда.

Б. Травматичното събитие е обект на продължаващи преживявания, които могат да приемат една или повече от следните форми.

1. Повтарящи се, натрапчиви, потискащи спомени за травмата под формата на образи, мисли, усещания. Забележка: малките деца може да имат постоянни игри, които са сюжетно свързани с преживяната травма.
2. Повтарящи се мъчителни сънища, които включват сцени от преживяното събитие. Забележка: Децата могат да имат плашещи сънища без конкретно съдържание.
3. Човекът действа или се чувства така, сякаш преживява травматичното събитие отново (под формата на преживявания, илюзии, халюцинации или дисоциативни епизоди като „ретроспекции“, включително при събуждане или по време на опиянение). Забележка: Децата могат многократно да пресъздават епизоди на травма.
4. Интензивен психологически дискомфорт при излагане на вътрешни или външни стимули, които символизират или наподобяват травматично събитие.
5. Физиологични реакции при контакт с вътрешни или външни стимули, които символизират или наподобяват травматично събитие.

Б. Упорито избягване на стимули, свързани с травмата, както и редица общи прояви, които са отсъствали преди травмата (необходими са поне три от следните симптоми).

1. Желанието да се избегне мисленето, чувстването или говоренето за травмата.
2. Желанието да се избягват действия, места, хора, които могат да ви напомнят за травмата.
3. Невъзможност за запомняне на важни подробности за нараняването.
4. Значително ограничение на интересите и желанието за участие във всякаква дейност.
5. Откъснатост, изолация.
6. Отслабване на афективните реакции (включително невъзможността за изпитване на чувство на любов).
7. Чувство на безнадеждност (липса на каквито и да било очаквания, свързани с кариера, брак, деца или продължителността на живота, който предстои).

Г. Устойчиви признаци на повишена възбудимост (неналична преди травмата), които се проявяват с поне два от следните симптоми.

1. Трудност при заспиване или поддържане на съня.
2. Раздразнителност или изблици на гняв.
3. Нарушена концентрация.
4. Повишена бдителност.
5. Засилен рефлекс на стряскане.

Г. Продължителността на симптомите, посочени в критерии B, C, D, е не по-малка от един месец.

Д. Разстройството причинява клинично значим дискомфорт или нарушава функционирането на пациента в социални, професионални или други важни области.

Разстройството се класифицира като остро, ако продължителността на симптомите не надвишава три месеца; хронично - ако симптомите продължават повече от три месеца; забавено - ако симптомите се появяват не по-рано от шест месеца след травматичното събитие.

За да се диагностицира посттравматично стресово разстройство (ПТСР), трябва да са налице поне три от изброените симптоми. Трябва да са налице поне два от симптомите на повишена възбуда (безсъние, раздразнителност, повишена възбудимост, повишен рефлекс на стряскане). ПТСР се диагностицира само ако отбелязаните симптоми продължават поне един месец. Преди да се достигне един месец, се диагностицира остро стресово разстройство. DSM-IV идентифицира три вида ПТСР с различен ход. Острото ПТСР продължава по-малко от три месеца, хроничното ПТСР продължава по-дълго. Забавеното ПТСР се диагностицира, когато симптомите му станат очевидни шест или повече месеца след травмата.

Тъй като тежката травма може да причини цяла гама от биологични и поведенчески реакции, пациентът, който я е преживял, може да развие други соматични, неврологични или психични разстройства. Неврологичните разстройства са особено вероятни, когато травмата е включвала не само психологическо, но и физическо въздействие. Пациентите, преживели травма, често развиват афективни разстройства (включително дистимия или голяма депресия), други тревожни разстройства (генерализирана тревожност или паническо разстройство) и наркотична зависимост. Изследванията отбелязват връзка между някои психични прояви на посттравматични синдроми и преморбидния статус. Например, посттравматичните симптоми се срещат по-често при хора с преморбидна тревожност или афективни прояви, отколкото при хора, които са били психично здрави. Следователно, анализът на преморбидния психичен статус е важен за разбирането на симптомите, които се развиват след психотравматично събитие.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагноза

При диагностицирането на посттравматично стресово разстройство (ПТСР) е необходимо повишено внимание, за да се изключат други синдроми, които могат да се развият след травмата. Особено важно е да се разпознаят лечими неврологични или соматични разстройства, които могат да допринесат за развитието на посттравматични симптоми. Например, травматично мозъчно увреждане, злоупотреба с наркотици или симптоми на абстиненция могат да бъдат причина за симптоми, които се появяват веднага след травмата или няколко седмици по-късно. Идентифицирането на неврологични или соматични разстройства изисква подробна анамнеза, задълбочен физически преглед и понякога невропсихологичен преглед. При класическия неусложнен ПТСР съзнанието и ориентацията на пациента не са засегнати. Ако невропсихологичният преглед разкрие когнитивен дефицит, който не е бил налице преди травмата, трябва да се изключи органично мозъчно увреждане.

Симптомите на посттравматично стресово разстройство могат да бъдат трудни за разграничаване от тези на паническо разстройство или генерализирано тревожно разстройство, тъй като и трите състояния включват изразена тревожност и повишена реактивност на автономната нервна система. Установяването на времева връзка между развитието на симптомите и травматичното събитие е важно при диагностицирането на посттравматично стресово разстройство. Освен това, посттравматичното стресово разстройство се характеризира с постоянно преживяване на травматични събития и желание да се избегне всяко напомняне за тях, което не е типично за паническото разстройство и генерализираното тревожно разстройство. Посттравматичното стресово разстройство често трябва да се диференцира от тежката депресия. Въпреки че тези две състояния могат лесно да се разграничат по тяхната феноменология, важно е да не се пропуска коморбидната депресия при пациенти с посттравматично стресово разстройство, което може да окаже важно влияние върху избора на терапия. И накрая, посттравматичното стресово разстройство трябва да се диференцира от гранично личностово разстройство, дисоциативно разстройство или умишлена симулация, които могат да имат клинични прояви, подобни на посттравматичното стресово разстройство.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]