Порокератоза

Порокератозата е група заболявания, характеризиращи се с нарушена кератинизация.

Порокератозата е заболяване, наследено по автозомно доминантен начин. Описани са няколко клинични варианта на порокератоза, различаващи се по групирането, количеството и локализацията на еруптивните елементи: порокератоза на Мибели, характеризираща се с единични елементи, разположени главно по крайниците; повърхностна дисеминирана еруптивна порокератоза на Решиги, отличаваща се с множество лезии, развиващи се в детска възраст; линейна, невиформена (или зостериформна) порокератоза, обикновено срещаща се по крайниците и наподобяваща линеен брадавичаст невус; дисеминирана повърхностна актинична порокератоза, която се появява по-често при възрастни след излагане на слънце и е локализирана по откритите части на тялото; точкова порокератоза, характеризираща се с дифузни обриви по пръстите, дланите и стъпалата; палмоплантарна и дисеминирана порокератоза под формата на множествени обриви първоначално по дланите и стъпалата, след това по торса и крайниците. Описани са още три варианта - дискретна порокератоза на стъпалата с единични или множествени конични папули, наподобяващи плантарни брадавици, ретикуларна порокератоза с еритематозни обриви във формата на мрежа, локализирани по торса, и дисеминиран двустранен хиперкератотичен вариант на порокератозата на Мибели.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини Порокератоза

Порокератозата е наследствено заболяване, предавано по автозомно доминантен начин с намалена пенетрантност. Имунокомпрометирани състояния, имуносупресивни заболявания, по-специално СПИН, и ултравиолетово облъчване могат да причинят или изострят порокератозата. В лезиите са установени дисплазия с различна степен на тежест, образуване на патологични клонове на клетки, които са по-чувствителни към ултравиолетова радиация от околните надарени клетки. В култивирани фибробласти е открита нестабилност на хромозома 3, което увеличава риска от развитие на кожна неоплазия. В литературата има описания на фамилни случаи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

В централната част на елемента се наблюдава конусовидно впръскване на кератин в епидермиса, понякога покриващо цялата му дебелина. В центъра на впръскването се вижда паракератотична колона (плочка) в роговите маси - характерен признак на заболяването. Под колоната липсва гранулираният слой, но като цяло този слой е изтънен. В дермата - съдова дилатация, периваскуларни лимфохистоцитни инфилтрати.

Патоморфология

Всички описани клинични варианти на порокератоза се характеризират с една и съща хистологична картина. Основният хистологичен признак е образуването на корнеална пластинка в депресия на епидермиса, изпълнена с корнеални маси, която представлява колона от паракератотични клетки. Депресията може да бъде разположена в устието на потна жлеза, в устието на космен фоликул и интрафоликуларно. Под колоната от паракератотични клетки гранулираният слой липсва и се откриват вакуилизирани дискератотични клетки. В епидермиса има хиперкератоза, а около корнеалната пластина се наблюдават акантоза и папиломатоза. Възможна е вакуоларна дегенерация на клетките на Малпигиевия слой. В дермата, под базалната мембрана, се открива неспецифичен лимфоцитен инфилтрат с единични плазмени клетки. При повърхностна актинична порокератоза, наред с описаните признаци, се наблюдават изтъняване на Малпигиевия слой, вакуоларна дегенерация на базалните епителни клетки и повърхностен лентовиден инфилтрат с базофилна дегенерация на колагена. Н. Инамото и др. (1984) наблюдава отделни некротични епителни клетки и еозинофилна спонгиоза при порокератоза. Електронно-микроскопското изследване разкрива, че роговичната пластина се състои от два вида клетки. Някои от тях са подобни по форма на спинозни клетки и съдържат пикнотично ядро, снопове тонофиламенти с различна плътност, меланозоми и остатъци от органели, докато други са заоблени, нямат десмозоми и наподобяват дискератотични клетки по структура. По периферията на роговата пластина са разположени плоски клетки, съдържащи вещество, подобно на нормалния кератин, и структури с ниска електронна плътност, наподобяващи органели. В клетките, разположени под роговата пластина, броят на кератохиалиновите гранули и тонофиламентите е значително намален. Сред тези клетки са заоблени клетки, по структурата си наподобяващи „кръгли тела“ при болестта на Дарие. Някои от бодливите клетки под роговата пластина са частично или напълно унищожени, те съдържат пикнотични ядра, вакуоли, хетеро- и автофагозоми и тонофиламенти, агрегирани по периферията на стената. Интраепидермалното разрушаване на епителните клетки е патогномонично за порокератоза и може да служи като диагностичен признак. На места в базалния слой се наблюдават междуклетъчен оток и редупликация на базалната мембрана. Фибробластите на дермата също са в състояние на дистрофия, някои от тях съдържат фагоцитирани колагенови влакна. Наблюдава се дистрофия на колагеновите влакна.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хистогенеза

Според някои автори, образуването на роговата пластина се случва в резултат на два процеса: интраепидермално клетъчно разрушаване (апоптоза) и нарушения на кератинизацията, като дискератоза. Т. Уейд и А. Б. Акерман (1980) отдават основното значение на възпалителните промени в дермата за образуването на роговата пластина, С. Маргезеу и др. (1987) ги приписват на микроциркулаторни нарушения, а Р. Хийд и П. Леоне (1970) предполагат, че хистогенезата на порокератозата се основава на появата на клонинг от променени епителни клетки в основата на паракератозната колона, която образува роговата пластина. Процесът на разрушаване на спинозните клетки се компенсира от известно повишаване на митотичната активност на базалните епителни клетки. Дисбалансът между митотичната активност и апоптозата е причина за злокачествените заболявания във огнищата на порокератозата, както и появата на мутантни епителни клетки. Открити са патологична ДНК плоидност и неопластичен клонинг в епидермалните клетки. Беше изказано предположение, че порокератозата не е само епидермална аномалия. Възможно е развитието ѝ да е причинено от патология на два зародишни слоя.

Симптоми Порокератоза

Има няколко клинични разновидности на порокератоза.

Клинично всички варианти на порокератоза се характеризират с един и същ морфологичен елемент - пръстеновидни плаки с различни размери с хлътнал атрофичен център и повдигнат хиперкератотичен тесен ръб с жлеб на повърхността. Развитието на такъв елемент започва с образуването на кератозна папула, постепенно увеличаваща се по размер, образувайки пръстеновидна плака, след чиято регресия остава зона на кожна атрофия. Елементите, локализирани по дланите и стъпалата, се различават донякъде по външен вид. Така, при точковата порокератоза те представляват малки вдлъбнатини с диаметър 1-3 мм, изпълнени с кератин, с дискретна плантарна порокератоза - конусовидни папули, наподобяващи плантарни брадавици. Понякога се наблюдават и атипични обриви - хиперкератотични, брадавичести, улцериращи, ексудативни и гигантски. Възможността за комбиниране на различни клинични варианти на порокератоза при един и същ пациент потвърждава общността на тяхната патогенеза.

Описани са комбинации от порокератоза и псориазис. Не са рядкост случаи на злокачествени тумори като плоскоклетъчен карцином, базалиом и болест на Боуен при пациенти с порокератоза, което позволява на някои автори да я считат за предраково заболяване. В този случай злокачественият растеж обикновено започва в областта на атрофичния център на пръстеновидните плаки.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класическа порокератоза на Мибели

Заболяването е по-често срещано при деца, но може да се развие във всяка възраст. Първоначалният елемент е рогова папула, която поради ексцентричен растеж се увеличава по размер и се превръща в пръстеновидна плака. Обривът обикновено е малко на брой, плаки с различни размери - от няколко милиметра до няколко сантиметра, със заоблена форма. Централната част на елемента изглежда хлътнала, суха, леко атрофична, понякога де- или хиперпигментирана, брадавичаста или с хиперкератоза. В периферната зона на лезията ясно се вижда повдигнат кератозeн гребен (граница). При внимателно изследване с лупа, по повърхността на границата може да се види характерен признак - успоредни и сдвоени редове хиперкератоза.

Лезиите са локализирани най-често по тялото, ръцете, краката. Могат да бъдат засегнати гениталиите, устната лигавица и роговицата.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дисеминирана повърхностна актинична порокератоза

Най-често се среща през третото или четвъртото десетилетие от живота върху участъци от кожата, изложени на слънце. Лезиите обикновено са множествени и клинично наподобяват класическата порокератоза на Мибели. При актиничната порокератоза обаче, успоредни, сдвоени редове от хиперкератоза често не се откриват по повърхността на границата.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Палмоплантарна и дисеминирана порокератоза

Рядка форма на порокератоза, по-често срещана при възрастни. Заболяването започва с появата на множество малки, леко повдигнати папули или плаки по дланите и стъпалата. След това лезиите се разпространяват в други области на тялото. При този вид порокератоза не се наблюдава предразположение на лезиите да се локализират върху области на тялото, изложени на слънчева светлина. Въпреки това, при 25% от пациентите се наблюдава обостряне на заболяването през лятото.

Линейна порокератоза

Обикновено започва в детска възраст. Появяват се множество кръгли папули, разположени едностранно, линейно, сегментно или зостерично по торса или крайниците, често по линията на Блашко. По клинична картина линейната порокератоза е много подобна на епидермалния невус. Описани са ерозивни и улцерозни варианти на линейна порокератоза по лицето.

Ход на порокератоза

Заболяването съществува от много години, но са описани случаи на спонтанно разрешаване. При всички варианти на клиничното протичане, кожният процес може да се трансформира в неопластичен.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва псориазис, лихен планус, брадавици, базално-клетъчен карцином, гранулом ануларе, дискоиден лупус еритематозус, себорейна и рогова екзема и епидермални невуси.

Лечение Порокератоза

Предписват се кератолитични средства, криодеструкция, интралезионно приложение на кортикостероиди, 5% 5-флуорацилов мехлем; при актинична форма - слънцезащитни кремове; при широко разпространени форми се препоръчват ароматни ретиноиди или високи дози витамин А.