Отворен дуктус артериозус: симптоми, диагноза, лечение

Артериалният (Боталов) канал е необходима анатомична структура, която заедно с овалния прозорец и ductus arteriosus осигурява ембрионалния тип фетално кръвообращение. Отвореният ductus arteriosus е съд, който свързва гръдната аорта с белодробната артерия. Обикновено функцията на артериалния канал се прекратява няколко часа (не повече от 15-20) след раждането, а анатомичното затваряне продължава 2-8 седмици. Каналът се превръща в артериален лигамент. Ако каналът не се затвори, кръвта от аортата се изхвърля в белодробната артерия и налягането в белодробното кръвообращение се повишава. Кръвта се изхвърля и в двете фази на сърдечния цикъл, тъй като както в систола, така и в диастола налягането в аортата е значително по-високо, отколкото в белодробната артерия (градиент на налягането най-малко 80 mm Hg).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на отворен дуктус артериозус

При палпация се установява систоличен тремор в основата на сърцето отляво. Перкусия разкрива разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота вляво. Характеристики на хемодинамиката са в основата на основния клиничен симптом на този дефект - звучен непрекъснат систолично-диастоличен шум във второто междуребрено пространство отляво (шум на воденично колело, „шум на машина“). При патологично незатваряне на канала обаче първоначално (през първата седмица) се появява само систоличен шум, тъй като разликата в налягането в белодробната и системната циркулация през този период е малка и кръстосаното изхвърляне се наблюдава само по време на систола. С развитието на белодробната хипертония шумът става интермитентен (систоличен и диастоличен), след което диастоличният компонент изчезва. Съответно, с повишаване на налягането в белодробната циркулация акцентът на втория тон над белодробната артерия се увеличава. Ако не се окаже бърза хирургична помощ, на върха може да се появи систоличен шум, което показва „митрализация“ на дефекта, т.е. образуване на относителна недостатъчност на митралната клапа. Като проява на сърдечна недостатъчност с голямо изхвърляне отляво надясно се появява тахипнея. Възможни са застойни хрипове в белите дробове, уголемяване на черния дроб и далака.

Честотата на открит дуктус артериозус е 6-7%. Аномалията се наблюдава при момичетата 2-3 пъти по-често.

Как да разпознаем отворения дуктус артериозус?

ЕКГ позволява да се открие отклонение на електрическата ос на сърцето наляво, признаци на претоварване на лявата камера. Възможни са промени, които характеризират нарушение на метаболитните процеси в миокарда на уголемената лява камера (отрицателна Т вълна в левите гръдни отвеждания).

Рентгенологично се установява увеличение на белодробния модел, съответстващо на размера на артериовенозния шънт, разширяване или изпъкване на ствола на белодробната артерия. Талията на сърцето е изгладена, левите му секции и дясната камера са уголемени.

Ехокардиографската диагностика на дефекта се извършва с помощта на индиректни и абсолютни ехо признаци. При сканиране от висок парастернален или супрастернален достъп е възможно директно визуализиране на канала или установяване на изхвърляне в белодробната артерия. Измерването на кухините на лявото предсърдие и лявата камера позволява индиректно да се прецени размерът на шънта (колкото по-голям е размерът им, толкова по-голям е шънтът). Възможно е също така да се сравни напречният размер на лявото предсърдие с диаметъра на аортата (обикновено това съотношение не надвишава 1,17-1,20).

Сърдечната катетеризация и ангиокардиографията са показани само в случаи, съпроводени с критична степен на белодробна хипертония, за изясняване на нейната природа и възможностите за хирургично лечение.

Диференциалната диагностика на отворения дуктус артериозус се провежда с функционалния шум на "въртящия се връх" върху съдовете на врата. Интензитетът на шума на "въртящия се връх" се променя с промяна в положението на тялото. Освен това, функционалният шум може да се чуе и от двете страни. Диастоличният компонент на шума при отворен дуктус артериозус често изисква диференциална диагностика с аортна недостатъчност.

Лечение на открит дуктус артериозус

Независимо от диаметъра на артериалния канал, е необходимо възможно най-бързо хирургично лечение чрез лигиране или ендоваскуларна оклузия (с диаметър 5-7 mm). При новородени, затварянето на канала може да се постигне с индометацин, инхибитор на простагландин Е, който насърчава спазъма на канала с последваща облитерация. Дозата индометацин за интравенозно приложение е 0,1 mg/kg 3-4 пъти дневно. Ефектът е по-добър, колкото по-малко е детето (за предпочитане се използва през първите 14 дни от живота).