Остеохондропатия

Група заболявания с дълъг цикличен ход, нарушаване на храненето на костната тъкан и последващата ѝ асептична некроза е остеохондропатията.

Тази патология има дистрофичен характер и е тясно свързана с генетични фактори. Според международната класификация на болестите МКБ 10, тя е включена в група XIII Болести на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан (M00-M99):

M80-M94 Остеопатия и хондропатия:

• M80-M85 Нарушения на костната плътност и структура.
• M86-M90 Други остеопатии.
• M91-M94 Хондропатия.

Според радиологичните прояви и вторичните клинични признаци, заболяването е свързано с резорбция и заместване на разрушени костни области. Асептичната остеохондронекроза се характеризира с циклична промяна на следните процеси:

• Невъзпалителна (асептична) костна некроза.
• Патологична фрактура в засегнатата област.
• Резорбция и отхвърляне на некротични части от костта.
• Поправяне на щети.

Ако ставният хрущял е ангажиран в патологичния процес, съществува висок риск от нарушаване на неговата функция. Заболяването се характеризира с продължително, хронично протичане. При навременно и адекватно лечение то има благоприятен изход.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Според медицинската статистика много заболявания на опорно-двигателния апарат са свързани с нарушение на структурата и плътността на костите и най-често се срещат при възрастни хора. Но при остеохондропатията всичко е обратното, тя се проявява в периода на активен растеж на тялото. Диагностицира се главно при пациенти на възраст 10-18 години с атлетично телосложение. В същото време повечето пациенти са млади мъже.

Основната зона на увреждане са костите и ставите, които са подложени на повишени мускулни натоварвания и микротравми: колене, тазобедрени стави, стъпала. При възрастни пациенти с дегенеративни ставни лезии се диагностицира остеоартроза, която има клинична картина, подобна на асептична некроза.

[ 3 ], [ 4 ]

Причини остеохондропатии

Към днешна дата точната причина за развитието на дегенеративно-некротични лезии на определени костни участъци не е установена. Проучванията показват, че остеохондропатията е свързана със следните фактори:

• Наследствена предразположеност.
• Хормонален дисбаланс.
• Ендокринни заболявания.
• Метаболитни нарушения.
• Чести наранявания и микротравми.
• Инфекциозни заболявания.
• Небалансирана диета.
• Нарушение на взаимодействието между костната тъкан и кръвоносните съдове.
• Нарушаване на нервната трофика и регулирането на кръвния поток.
• Крайниците и гръбначният стълб са в неестествено положение за дълъг период от време.
• Атрофия на мускулите на бедрата.
• Дългосрочна употреба на определени групи лекарства.

По време на диагностичния процес се вземат предвид всички горепосочени причини, а лечението е насочено към предотвратяването им в бъдеще.

[ 5 ]

Рискови фактори

Има редица фактори, които значително увеличават риска от нарушения на костното хранене:

• Детство и юношество.
• Развита мускулна маса.
• Наднормено тегло.
• Мъжки пол.
• Генетичен фактор.
• Ендокринни патологии.
• Недохранване.
• Нарушения на метаболизма на витамини и калций.
• Прекомерно физическо натоварване, наранявания.
• Системно заболяване на съединителната тъкан.
• Употреба на кортикостероиди.
• Неутрофични нарушения.
• Промени, свързани с възрастта.
• Вродени аномалии в развитието на органи и системи.
• Неправилно подбрани обувки.

Колкото повече комбинации от горните фактори има, толкова по-висок е рискът от развитие на остеохондропатия.

[ 6 ]

Патогенеза

Механизмът на развитие на увреждане на костите и ставите не е напълно изяснен. Патогенезата на остеохондропатията е свързана с прекомерна физическа активност и травми. Съществуват и редица други предразполагащи фактори, които могат да бъдат свързани с развитието на заболяването:

• Метаболитен синдром (нарушение на метаболизма на есенциални вещества).
• Хормонален дисбаланс, дължащ се на ендокринни патологии.
• Заболявания на хипофизната жлеза, щитовидната жлеза, яйчниците, надбъбречните жлези.
• Различни инфекциозни заболявания.
• Недостиг на магнезий, калций и други полезни вещества в организма.
• Нарушение на кръвоснабдяването на костната тъкан.
• Затлъстяване на всякакъв етап.
• Професионални спортни занимания и чести микротравми.

Дегенеративно-дистрофичният процес в костите е тясно свързан с наследствени фактори. Ако единият от родителите страда от увреждане на костите и ставите, то под влияние на горепосочените фактори детето може да наследи този проблем.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми остеохондропатии

Има няколко вида остеохондропатия, всеки от които има свои собствени симптоми.

Нека разгледаме симптомите на най-често срещаните патологии:

1. Увреждане на тазобедрената става:

• Пациенти на възраст 4-9 години.
• Ограничено движение в ставата.
• Мускулна атрофия в долната част на крака и бедрото.
• Лезия на главата на бедрената кост.
• Силна болка в увредената област.
• Болка в коляното.
• Скъсяване на засегнатия крайник с 1-2 см.

2. Туберозна тибия:

• Пациенти на възраст 12-15 години, мъже.
• Подуване в засегнатата област.
• Усилване на болката при интензивни движения.
• Дисфункция на ставата.

3. Метатарзална кост:

• Детска възраст на пациентите.
• Систематична болка в засегнатата област.
• Подуване и зачервяване на кожата на задната част на стъпалото.
• Ограничаване на двигателната функция.
• Скъсяване на втория и третия пръст на засегнатия крайник.

4. Лезии на прешлените и гръбначния стълб:

• Кифоза на средно-гръдния и долно-гръдния отдел на гръбначния стълб.
• Дискомфорт в гърба.
• Интервертебрална невралгия.
• Бърза умора на гърба.
• Деформация на засегнатия сегмент.

Локализацията на болковия синдром зависи изцяло от засегнатата област, а тежестта на болката - от тежестта на патологичния процес. Във всички случаи дискомфортът се увеличава с физическо натоварване, причинявайки редица допълнителни симптоми.

Има редица симптоми, които показват развитието на асептична некроза. Първите признаци на заболяването включват:

• Физическата активност причинява обостряне на болката в засегнатата област.
• Подуване на засегнатите тъкани.
• Ставите хрущят по време на движение.
• Ограничена двигателна функция и куцота.
• Промени в структурата и мускулна атрофия.

Недопустимо е да се игнорират гореспоменатите признаци. Без навременна медицинска помощ те започват да прогресират бързо, причинявайки остра болка и усложнения.

Етапи

Дегенеративно-некротичното заболяване на определени части на костите протича в няколко етапа, всеки от които има определени симптоми:

1. Некроза на костната тъкан – появява се лека болка в засегнатата област с нарушена функция на крайниците. Регионарните лимфни възли са нормални, палпацията не разкрива нищо. Няма рентгенографски промени. Продължава от няколко месеца до шест месеца.
2. Компресионна фрактура – костта хлътва и увредените области се вклиняват една в друга. На рентгеновата снимка се наблюдава хомогенно потъмняване на засегнатата област и липса на структурен модел. Този етап продължава от 2 до 6 месеца или повече.
3. Фрагментацията е резорбция на мъртви костни участъци. Засегнатите области се заместват от гранулационна тъкан и остеокласти. Рентгеновите снимки показват намаляване на костната височина, както и фрагментация на засегнатите области с редуващи се тъмни и светли зони. Продължителността е от шест месеца до 2-4 години.
4. Възстановяване – постепенно възстановяване на формата и структурата на костта. Продължава от няколко месеца до няколко години.

Продължителността на всички етапи е 2-4 години. Ако заболяването остане без медицинска помощ, процесът на възстановяване ще продължи с остатъчна деформация, което води до развитие на деформираща артроза.

[ 11 ], [ 12 ]

Форми

Асептична некроза може да възникне в гъбестите части на всяка кост. Патологичното състояние е разделено на няколко вида, всеки от които има свои собствени характеристики на протичане и лечение.

1. Тръбни кости (епифиза):

• Глава на бедрената кост - болест на Legg-Calve-Perthes.
• Главата на I-III метатарзална кост, стерналният край на ключицата, пръстите – болест на Келер II.

2. Къси тръбни кости:

• Навикуларна кост на стъпалото - болест на Кьолер I.
• Лунатна кост в ръката - болест на Киенбок.
• Скафоидна карпална кост - болест на Preiser.
• Болест на гръбначния стълб - болест на Калве.

3. Апофизи:

• Тибиална туберкулоза - болест на Осгуд-Шлатер.
• Туберозност на калканеуса - болест на Хаглунд-Шинц.
• Апофизни пръстени на прешлените - болест на Шойерман-Мау.

4. Ставни повърхности - болест на Кьониг.

Асептичната остеохондронекроза също се разделя на такива, които се лекуват с лекарства, и такива, които изискват хирургическа интервенция. Последните включват:

• Болест на Кьониг (бедрени кондили).
• Болест на Диас (талус).
• Болест на Legg-Calve-Perthes (глава на бедрената кост).
• Болест на Ларсен (долния полюс на пателата).
• Болест на Льовен (ставната повърхност на пателата).

Видът на патологичното състояние определя метода на лечение и прогнозата за възстановяване.

Дегенеративно-дистрофичният процес в костите протича в няколко етапа. Всеки етап има свои разновидности и характерни черти.

Нека разгледаме по-подробно класификацията на остеохондропатията:

1. Дистрофични и некротични нарушения в тръбните кости (епифизи). Тази категория включва:
   • Главата на метатарзалната кост.
   • Ключицата (част от костта в гръдния отдел на гръбначния стълб).
   • Фаланги на пръстите на горните крайници.
2. Лезии на къси тръбни кости:
   • Навикуларна кост на стъпалото.
   • Лунатна кост на ръката.
   • Скафоидна кост на китката.
   • Тяло на прешлена.
3. Патологичен процес в апофизите:
   • Туберозност на пищяла.
   • Туберкул на петата.
   • Апофизни пръстени на гръбначния стълб.
4. Увреждане на повърхността на клиновидните и повърхностните стави:
   • Лакътна става.
   • Глезен.
   • Колянна става.

В повечето случаи дегенеративно-некротичното заболяване се среща при деца и юноши, засягайки костите и ставите. Всички форми на заболяването се характеризират с доброкачествен хроничен ход с благоприятен изход.

Остеохондропатия на Льовен

Пателарната ставна повърхностна лезия е дегенеративно-некротично заболяване на Льовен. Основава се на асептична некроза на пателата и увреждане на хрущяла. Патологията се среща при пациенти на възраст 12-14 години и е едностранна. Развива се поради хронична микротравма в областта на пателата, луксации и нарушаване на биомеханиката на квадрицепсния мускул.

Симптомите се проявяват с периодична умерена болка в колянната става. Тяхната поява не винаги е свързана с физическа активност. В същото време движението в ставата е безболезнено и напълно запазено.

Диагностиката се състои от събиране на анамнеза, набор от лабораторни и инструментални методи. Най-информативните включват компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и рентгенография. Артроскопията се извършва за установяване на окончателна диагноза. Лечението е консервативно. Лекарят предписва курс от медикаменти, физиотерапия и лечебна терапия. При навременно лечение заболяването има благоприятна прогноза.

Усложнения и последствия

Сред възможните усложнения и последици от остеохондропатията, пациентите най-често се сблъскват със следните проблеми:

• Дисфункция на ставите.
• Модификация на костната структура.
• Ограничение в ставата на увредения крайник.
• Дистрофични процеси в ставите.
• Бавно разрушаване на костната тъкан.

За да предотвратите усложнения, трябва своевременно да потърсите медицинска помощ и да спазвате стриктно лекарските предписания.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика остеохондропатии

При съмнение за дегенеративно-некротично заболяване на определени части на костите се провежда набор от лабораторни и инструментални методи, както и диференциален подход.

Диагностиката на остеохондропатията започва с анамнеза и изследване на клиничната картина. След това се предписват кръвни изследвания и ревматични тестове. Особено внимание се обръща на рентгенографията.

В началния стадий на заболяването рентгеновата картина не е много информативна, затова се извършват ЯМР и КТ, за да се открият и най-малките промени в костната структура. По време на лечението са показани и диагностични изследвания, за да се определи неговата ефективност.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Тестове

Лабораторната диагностика при асептична некроза е необходима за определяне на нивото на минералите в кръвта, маркерите за костно образуване и костна резорбция в биологични течности. Общите кръвни и уринни изследвания не са информативни при дегенеративни процеси в костите, но се провеждат за оценка на общото състояние на организма и идентифициране на възпалителни процеси.

1. Анализ за определяне на минералите в кръвта.
   1. Калцият е основният компонент на костите и участва в изграждането на скелета. Нормата му във венозната кръв е 2,15-2,65 mmol/l. Ако стойностите са под нормата, минералният дефицит се компенсира чрез извличане от костите. Това води до постепенно разрушаване на костите и не се отразява на видимото здраве на организма.
   2. Фосфорът и магнезият взаимодействат с калция, подобрявайки проникването му в костната тъкан. При повишена стойност на фосфора, калцият се отмива от организма. Нормалното съотношение на калций и фосфор е 2:1. Нормата на фосфор в кръвта е от 0,81 до 1,45 mmol/l, нормата на магнезий е от 0,73 до 1,2 mmol/l. Ако има нарушение в зоната на растеж на гъбести кости, стойностите им могат да намалеят или да останат в нормалните граници.
2. Биохимични показатели за разрушаване на костната тъкан

Протеинът колаген, който осигурява здравина и еластичност на костната тъкан, е основният материал на междукостното вещество, което се намира между костните пластинки. Когато костите са увредени, протеинът, подобно на колагена, се разрушава, разграждайки се на няколко маркера. Веществата попадат в кръвта и се отделят непроменени с урината.

Основните маркери на асептичната некроза включват: дезоксипиридонолин (DPID), пиридинолин и Cross-Laps. Последният е съставен от 8 аминокиселини, които изграждат колагена и участват в изграждането на протеини.

Също така по време на диагностиката се анализират показатели за засилване на костното образуване. Най-информативен е остеокалцинът. Това вещество се произвежда от остеобластите по време на образуването на костна тъкан и частично прониква в системния кръвен поток. При увреждане на костите нивото му се повишава.

[ 19 ]

Инструментална диагностика

Задължителен компонент на диагностиката при съмнение за остеохондропатия е набор от инструментални изследвания. Хардуерните методи имат редица показания за прилагане:

• Скорошни наранявания.
• Остра, хронична болка, разпространяваща се към други части на тялото.
• Мониторинг на ефективността на лечението.
• Подготовка за операция.
• Оценка на състоянието на костите и съдовете.

1. Рентгенография – дава обща представа за състоянието на засегнатата кост. Не разкрива нарушения на кръвообращението. Като правило, изображенията се правят в няколко проекции за по-точен анализ.
2. Компютърната томография е послойно изследване на костите и меките тъкани. Тя определя структурата на засегнатата кост и състоянието на съдовете с помощта на контрастно вещество.
3. Магнитно-резонансна томография – разкрива патологични промени в ранните етапи. Електромагнитните вълни се използват за визуализиране на засегнатата област.
4. Сцинтиграфия – открива анормални процеси в костта в ранни стадии, преди да се появят на рентгенова снимка. Най-често се използва като допълнителен метод към ЯМР или КТ. Рядко се използва в педиатричната практика.
5. Артроскопия – позволява ви да оцените състоянието на колянната става възможно най-точно и да разработите допълнителни тактики за лечение. Съчетава диагностични и терапевтични функции. Най-често се използва за диагностициране на болестта на Кьониг, т.е. увреждане на бедрените кондили.

Остеохондропатии на рентгенова снимка

Рентгенографията е златният стандарт на изследване при съмнение за дегенеративно-некротично костно заболяване. Нека разгледаме основните признаци на остеохондропатия с всяка локализация на рентгенография:

1. Некроза на гъбеста кост и костен мозък. Ставният хрущял не е подложен на некроза.
2. Патологична фрактура – некротичната костна тъкан не е функционална, трабекулите от гъбесто вещество не могат да издържат на натоварването, упражнявано върху тях. Рентгеновата снимка показва признаци на деформация на костта, нейното скъсяване, уплътняване. Този етап продължава около шест месеца.
3. Стадий на резорбция на некротични маси чрез лизис. На рентгенограмата се виждат некротични маси, обградени от остеокласти. Епифизата е с неравномерна структура, признаци на кръвоизлив с последваща калцификация, възможни са кистозни промени.
4. На етапа на репарация, т.е. възстановяване на костната структура, рентгенографията показва области на просветление в новосъздадената костна тъкан, причинени от кистозни промени.

За да се определи стадият на заболяването, резултатите от рентгенографията се сравняват с клиничните симптоми на заболяването.

Диференциална диагноза

При поставяне на окончателна диагноза, остеохондропатията се диференцира от други заболявания с подобни симптоми. Симптомокомплекса на заболяването се сравнява със следните патологии:

• Деформираща артроза.
• Туберкулоза на костите.
• Артрит.
• Атеросклероза.
• Дегенеративно-пролиферативни промени в костите.
• Нови израстъци.
• Инфекциозни и възпалителни заболявания.
• Компресионни синдроми и прищипване на периферни нерви.

При провеждане на диференциална диагностика се анализира набор от лабораторни и инструментални изследвания, а също така се определя стадият на асептична некроза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение остеохондропатии

Въз основа на резултатите от диагностиката, ортопедът изготвя план за лечение на асептична некроза. На първо място, на пациентите се предписва курс от лекарства, който включва следните лекарства:

• Болкоуспокояващи.
• Нестероидни противовъзпалителни лекарства.
• За подобряване на кръвообращението.
• Витаминни комплекси.

Предотвратяване

Превенцията на нарушенията в зоната на растеж на гъбести кости се състои от набор от методи, насочени към общо укрепване на организма, повишаване на защитните свойства на имунната система и снабдяване с полезни микро- и макроелементи.

Превенцията на остеохондропатията се състои от следните препоръки:

• Балансирана физическа активност за създаване и укрепване на мускулния корсет.
• Ограничете повишената физическа активност.
• Избягване на нараняване.
• Рационално хранене.
• Прием на витаминни и минерални комплекси.
• Навременно лечение на вирусни, инфекциозни и други заболявания на тялото.
• Носенето на правилно подбрани обувки с ортопедични стелки.
• Редовни прегледи при Вашия лекар.

Превантивните мерки включват и редовен масаж на крайниците и други части на тялото. При първите болки в костите и ставите трябва да потърсите медицинска помощ, за да се диагностицират причините за болезненото състояние и да се отстранят.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

При навременна диагноза и лечение, остеохондропатията има благоприятна прогноза. Тежките форми на асептична некроза са трудни за коригиране, така че могат да имат неблагоприятен изход. Прогнозата се влошава значително с развитието на усложнения на заболяването.

Остеохондропатията и армията

Дегенеративно-некротичното заболяване на определени костни участъци не е освобождаване от военна служба. За да се избегне военна служба, е необходимо да се премине военномедицински преглед, който ще потвърди наличието на функционални нарушения, които възпрепятстват службата.

Списъкът с патологии, които могат да бъдат забрана за военна служба, включва заболявания на скелетната система и техните усложнения:

• Вродена изкривяване на гръбначния стълб от фиксиран тип.
• Тежка деформация на гръдната стена с тежка дихателна недостатъчност.
• Придобити изкривявания на гръбначния стълб с ротация на прешлените.
• Невъзможност за поддържане на изправено положение поради скелетни деформации.
• Нестабилност на сегментите на гръбначния стълб.
• Мускулна слабост на крайниците, мускулна пареза с декомпенсация.
• Нарушения на двигателните функции.

При наличие на гореспоменатите заболявания, новобранецът се изпраща да се подложи на серия от изследвания, които ще потвърдят патологични промени: компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, рентгенова снимка, радиоизотопно сканиране. Въз основа на резултатите от изследванията и заключението на медицинската консултативна комисия, новобранецът се освобождава от военна служба поради остеохондропатия или нейни усложнения.

[ 27 ], [ 28 ]