Хирургия за отстраняване на сливици при възрастни и деца: плюсове и минуси

Ако често страдате от тонзилит, след преглед на сливиците, УНГ лекарят, след като е претеглил всички плюсове и минуси, може да препоръча хирургично решаване на този проблем и отстраняване на сливиците.

И въпреки че тази операция, наричана от лекарите тонзилектомия, сега се извършва по-рядко отколкото преди половин век, тя остава една от най-често срещаните хирургични процедури, особено отстраняването на сливици при деца. Например, в страните от ЕС се извършват около 400 хиляди такива хирургични интервенции годишно.

[ 1 ]

Показания за процедурата

Сливиците (tonsilla palatina) могат да бъдат отстранени по различни причини. Най-често срещаното в клиничната отоларингология е повтарящото се възпалено гърло, свързано с често възпаление на сливиците. А основните показания за операция за отстраняване на сливиците включват както повтарящ се остър тонзилит (гнойно възпалено гърло), така и неговите хронични форми.

Тъй като размерът на сливиците достига своя максимум на три-четиригодишна възраст и след това постепенно регресира, отстраняването на сливиците при децата обикновено се отлага с няколко години - освен ако честотата на тонзилити при детето през годината и тяхната тежест не са критични. И един или два случая, дори тежките, обикновено не са достатъчно основание за операция.

Понастоящем следните показатели са признати като критерии за насочване на пациенти за отстраняване на тонзилит (остър рецидивиращ): най-малко седем епизода на тонзилит през последната година или най-малко пет епизода на остър тонзилит годишно в продължение на две години. Или три или повече случая на тонзилит годишно в продължение на три години (задължително записване в медицинския документ на пациента). УНГ лекарите също благоприятстват назначаването на операция при: тонзилит с висока температура (> 38,3°C), увеличени долночелюстни лимфни възли, наличие на гноен ексудат и откриване на бета-хемолитичен стрептокок група А в натривка.

Много по-често тонзилитът се отстранява при хроничен тонзилит, особено в така наречената му декомпенсирана форма: когато нито антибиотиците, нито промиването на лакуните на сливиците (за отстраняване на гнойни запушалки) не дават траен ефект и в гърлото остава огнище на стрепто- или стафилококова инфекция. Всеки знае колко опасен е тонзилитът, особено честият гноен тонзилит, следователно - за да се предотврати разпространението на бактериални токсини в тялото и увреждането на миокардните клетки, ставната тъкан, съдовите стени и бъбреците - стратегическото решение е отстраняването на сливиците при възрастни и деца.

Обструктивната сънна апнея, в случаите на патофизиологична връзка с хипертрофия или хиперплазия на сливиците, също е едно от най-честите показания за отстраняване на сливиците.

Освен това, сливиците се отстраняват в следните случаи: значително увеличаване на размера им поради отлагането на калциеви соли в лакуните (камъни по сливиците или тонзилолити), което може да причини дисфагия (затруднено преглъщане); ако по сливиците или палатинните дъги са се образували големи папиломи, фиброми или кисти.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Подготовка

Подготовката за тази операция се състои от лабораторни кръвни изследвания, както и общ терапевтичен (за деца - педиатричен) преглед и кардиологичен доклад след ЕКГ.

Необходимите изследвания за отстраняване на сливици са общ и клиничен кръвен тест (хемограма), ниво на тромбоцитите и фактори на кръвосъсирването (фибриноген).

За да се избегне кървене, според резултатите от теста, на пациентите могат да бъдат предписани калциеви добавки или инхибитори на фибринолизата седмица преди тонзилектомията.

[ 6 ], [ 7 ]

Техника тонзилектомия

Традиционната техника за извършване на тази операция, както и хирургическият инструмент, използван за отстраняване на сливиците, са описани подробно в материала - Тонзилектомия (тонзилектомия) хирургия

Продължителността на операцията е средно половин час, но колко дълго трае отстраняването на сливиците във всеки конкретен случай зависи от използвания метод, тъй като освен класическия метод, в УНГ хирургията се използват и по-технологично съвременни методи за отстраняване на сливиците.

Както в много други области на хирургията, ултразвуков хирургически инструмент (наречен ултразвуков скалпел) може да се използва за едновременно рязане и коагулация на тъкан чрез вибриране на нейните молекули с ултразвукова честота (55 kHz), генерирайки топлина (t≤ +100ºC). Такава тонзилектомия се извършва под обща анестезия.

Положителният аспект на отстраняването на сливици чрез високочестотна биполярна електрокоагулация е минималното кървене поради едновременното каутеризиране на съдовете. Този метод се използва за отстраняване на сливици под локална анестезия (чрез инжектиране на анестетик в паратонзиларните области). Високата температура, създадена в зоната на манипулация, обаче може да доведе до термично увреждане на тъканите около сливиците, което причинява голям дискомфорт на пациентите в следоперативния период.

Отстраняване на сливици чрез термично заваряване метод TWT (Термично заваряване на тонзилектомия) – използва се температура от +300°C (при която тъканта на сливиците, захваната с форцепс, сублимира) и налягане (за едновременна коагулация на кръвоносните съдове). В този случай тъканите около сливиците се нагряват само с 2-3 градуса над нормалната телесна температура. Според отзивите на пациентите, следоперативната болка е поносима и можете бързо да преминете към нормална диета.

Криоаблацията или криотонилектомията е отстраняване на сливици с азот (който е с течна температура < -190°C), който се подава към тъканите, които ще бъдат отстранени, чрез криосонда и ги замразява до точката на некроза.

Лазерната тонзилектомия – аблация с помощта на медицински лазери с различни модификации (обикновено въглероден диоксид) – се счита за ефективна и безопасна процедура, чиято продължителност е средно 25 минути; извършва се под местна анестезия. Често обаче е необходимо да се повтаря, а болката след лазерна аблация може да бъде по-интензивна в сравнение с други методи. Тъй като процедурата изисква пълна неподвижност на пациента, този метод на тонзилектомия не е подходящ за малки деца.

Методът със студена плазма – отстраняване на сливици с коблатор – се извършва само под обща анестезия. Тази технология включва преминаване на радиочестотна енергия през изотоничен разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор), който създава плазмено поле, способно да разруши молекулярните връзки на тъканите, без да повишава температурата им над +60-70°C. Този фактор позволява да се сведе до минимум или дори да се избегне увреждането на околните здрави тъкани. Технологията COBLATION, според хирурзите, намалява болката и отока след операцията и се характеризира с по-ниска честота на интраоперативно или забавено кървене, както и на вторични инфекции.

Накрая, монополярната радиочестотна термична аблация или радиовълновата тонзилектомия, извършвана под местна анестезия, всъщност се препоръчва и използва за намаляване на размера на хипертрофираните сливици – поради процесите на образуване на белегова тъкан в сливиците на мястото на отстранената лимфоидна тъкан.

Противопоказания за процедурата

Тонзилектомията е противопоказана в следните случаи:

• хемофилия, левкемия, тромбоцитопения и/или агранулоцитоза, пернициозна анемия;
• остри форми на сърдечно-съдова, белодробна или чернодробна недостатъчност;
• тиреотоксикоза;
• захарен диабет от трета степен;
• активна форма на туберкулоза;
• остри инфекции с различна етиология и локализация, както и обостряне на хронични заболявания;
• сериозни психични разстройства;
• онкологични заболявания.

Премахването на сливиците не се извършва по време на бременност. Относително противопоказание е възрастта на децата под пет години.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Последствия след процедурата

Съществуват определени рискове от тази операция и последствия след процедурата.

Когато обмислят плюсовете и минусите на тонзилектомията, отоларинголозите, на първо място, посочват реалната полза от операцията – премахване на източника на инфекция в гърлото и свързания с него тонзилит, и следователно премахване на болката.

Всъщност, тонзилитът след тонзилектомия вече не притеснява, но животът след тонзилектомия може да поднесе неприятна „изненада“: тонзилитът може да бъде заменен от възпаление на лигавичния епител на фаринкса - фарингит. Според изследвания на финландски отоларинголози, които са изследвали този проблем, 17% от пациентите са преживели шест или повече епизода на остър фарингит в рамките на една година след тонзилектомия.

Според експерти от Американската академия по отоларингология, пациентите усещат ползите от тази хирургична процедура само в продължение на 12-15 месеца: средният брой епизоди на болки в гърлото намалява и съответно намалява броят на посещенията при лекаря и количеството на приеманите аналгетици и антибиотици. Но няма достатъчно клинични доказателства в подкрепа на дългосрочните ползи от тонзилектомията.

Въпреки това, както бе отбелязано по-горе, сливиците могат да бъдат отстранени не само поради постоянни болки в гърлото, но и за лечение на сънна апнея. И в този случай предимството на подобна операция е очевидно, особено при млади мъже с наднормено тегло.

Според много експерти, най-големият недостатък е евентуалният отслабващ ефект на отстраняването на сливиците върху имунитета. Като активен имунологичен орган, палатинните сливици (заедно с другите сливици на назофаринкса) са част от лимфоепителния пръстен на Валдайер, който предпазва организма от бактериални и вирусни инфекции през лигавиците на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт. А лимфоепителните тъканни клетки на сливиците произвеждат Т и В лимфоцити, имуномодулиращи цитокини и имуноглобулини (IgA).

Но контрааргументите на противниците на тази гледна точка също не са лишени от логика, защото се отстраняват сливиците, които поради повтарящи се инфекции и възпаления вече не са в състояние да изпълняват защитна функция. Така че дискусиите по този въпрос продължават.

Усложнения след процедурата

Кръвоснабдяването на палатинните сливици се осигурява от тонзиларните клонове на няколко артерии, така че кървенето след отстраняване на сливиците може да бъде доста интензивно. И това е едно от ключовите усложнения на тази процедура. Освен това, засилено кървене може да се наблюдава както веднага след операцията, така и след 7-12 дни (наблюдава се при около 2-3% от пациентите) - ако крастата върху повърхността на раната падне преждевременно. В някои случаи започва истинско кървене, което може да изисква хирургическа намеса, за да се спре.

Усложнения след процедурата - подуване на лигавицата в гърлото и силна болка след тонзилектомия - възникват при всеки метод на тонзилектомия: най-съвременните хирургични технологии просто намаляват интензивността им и скъсяват продължителността им. Обикновено гърлото боли след тонзилектомия през цялото време, през което се образува крастата (до две седмици или малко повече); болката отшумява, когато крастата се отлепи. Отстраняването на сливиците при деца може да причини следоперативна болка в ухото и това е ирадиация на болката от гърлото, свързана с анатомичните особености на назофаринкса в детска възраст.

След тонзилектомия винаги се предписват обезболяващи (най-често парацетамол); употребата на НСПВС трябва да се избягва, тъй като продължителната употреба или прекомерните дози нестероидни противовъзпалителни средства намаляват нивото на тромбоцитите в кръвта.

Субфебрилната температура не е повод за безпокойство, тъй като лекарите я смятат за признак на активиране на имунната система и начало на следоперативно възстановяване. Но ако температурата след тонзилектомия се повиши над +38,5°C, това е лош знак: най-вероятно се е активирала вторична бактериална инфекция, която може да причини възпаление на регионалните лимфни възли, фарингеален абсцес след тонзилектомия и дори сепсис. Тогава след тонзилектомия са необходими системни (инжекционни) антибиотици (най-често се предписват цефалоспорини от 3-то поколение и комбинирани пеницилини).

В случаи на силна слабост, сухота в устата, главоболие и едновременно намаляване на количеството на уринирането, лекарите констатират, че пациентът е дехидратиран, което се обяснява просто с ограничаването на приема на течности поради болка при преглъщане.

Халитозата след тонзилектомия – лошият дъх след тонзилектомия – е свързана с некроза на останалата увредена тъкан в областта на раната, покрита с белезникав фиброзен филм, под който се образува струпей от кръвен съсирек (за около 12 дни). Освен това, докато протича заздравяването, правилната устна хигиена е проблематична, затова лекарите препоръчват изплакване на устата (не на гърлото!) със солена вода.

При преглед на гърлото на някои оперирани пациенти (особено деца с отслабен имунитет), лекарите могат да открият сиренено покритие върху повърхността на раните и върху лигавицата, покриваща устната кухина след отстраняване на сливиците - симптом на кандидоза. Разбира се, наличието на гъбична инфекция усложнява състоянието на пациентите в следоперативния период и налага използването на фунгицидни лекарства.

Списък с по-късни и редки усложнения включва орофарингеални сраствания след тонзилектомия, които могат да възникнат между корена на езика и областта на палатинната дъга поради срастване на белегова тъкан на мястото на следоперативната рана. Образуването на сраствания създава проблеми с преглъщането и артикулацията.

Отзивите на някои възрастни пациенти съдържат оплаквания, че гласът се променя след тонзилектомия. Всъщност, тонзилектомията може да повлияе на гласа и това е доказано от няколко проучвания, които са потвърдили факта на увеличаване на размера на орофаринкса след тази операция и някои промени в резонансните характеристики на гласния тракт. Установено е, че някои изпитват увеличение на честотата на звука (форманти) в диапазона до 2 kHz и увеличение на обертоновете на гласа в честотния диапазон от около 4 kHz. Следователно, тембърът на гласа може да се промени.

[ 12 ], [ 13 ]

Грижете след процедурата

Ранният следоперативен период изисква медицинско наблюдение на състоянието на пациента, за да не се пропусне развитието на кървене, рискът от което, според клиничната статистика, е около 1,5-2%.

След операцията пациентите са длъжни да лежат настрани, а секретът от раната не може да се поглъща (трябва да се изплюе). Кога е възможно да се пие след отстраняване на сливиците, лекарят решава след преглед на раните в гърлото и определяне на количеството кръв в секрета. Като правило, през първите пет до шест часа на пациентите е забранено не само да говорят, но и да поглъщат каквото и да било: при напрежение на гласните струни и поява на движения за преглъщане, мускулите на ларинкса се напрягат и свиването им се разпространява в кръвоносните съдове, което създава предпоставки за кървене.

Рехабилитацията и възстановяването след процедурата по отстраняване на сливиците може да отнеме месец или повече: тук роля играят както методът на отстраняване на сливиците, така и индивидуалните характеристики на пациентите. Но болничен лист след отстраняване на сливиците се издава от медицинско заведение за 14 дни.

Болките в гърлото продължават приблизително две седмици след операцията. За да се избегне допълнителна травма на следоперативните рани, след тонзилектомия се спазва диета в продължение на 7-10 дни, която включва консумация на не-топла хомогенизирана храна.

Какво да ядем след тонзилектомия? Можете да ядете течна каша, пюрета от зеленчуци и плодове, бульони, крем супи и др. Можете да ядете мусове и сладолед след тонзилектомия; можете да пиете желе, сокове, компоти, мляко, ферментирало мляко и кефир след тонзилектомия. Трябва също да пиете достатъчно вода, за да поддържате нормална хомеостаза на организма.

Какво е забранено след тонзилектомия? Не можете да ядете твърда топла храна, да пиете горещ чай или други топли напитки. Пикантни, пикантни, кисели храни и, разбира се, алкохол са абсолютно забранени след тонзилектомия. Докато следоперативните рани не заздравеят напълно, е забранена интензивната физическа активност (всякакви спортни тренировки, занимания във фитнес зала); не можете да вземате горещ душ или вана, да ходите на сауна или да се печете на слънце на плажа. И, вероятно, сами можете да се досетите какво ще отговорят лекарите на въпроса - възможно ли е да се пуши след тонзилектомия?

Като цяло, ако често страдате от тонзилит, не забравяйте: този проблем може да бъде решен. И в повечето случаи животът след тонзилектомия може да стане по-здравословен - без досадни болки в гърлото и множество други негативни последици от хроничния тонзилит.

[ 14 ], [ 15 ]

Медицински грешки по време на отстраняване на сливици

Сериозни усложнения могат да възникнат от медицински грешки по време на отстраняване на сливиците и за съжаление никой не е имунизиран от тях.

На първо място, това са интраоперативни изгаряния по време на високочестотна електрокоагулация, лазерна аблация и други електрохирургични процедури, както и дентоалвеоларни травми.

Хиперсаливация (повишено производство на слюнка) възниква, когато е засегната подчелюстната слюнчена жлеза, разположена близо до сливиците.

Палатинните сливици се инервират от клонове на максиларния дял на троичния нерв и глософарингеалния нерв. Поради увреждане на максиларния клон - поради прекомерна тъканна резекция по време на тонзилектомия - може да се наруши преминаването на нервните импулси към темпоромандибуларната става, което причинява затруднения при дъвчене и отваряне и затваряне на устата.

Глософарингеалният нерв инервира задната трета на езика, осигурявайки по-специално вкусови усещания, а когато този нерв е увреден, чувството за вкус се намалява или губи.

Мекото небце се инервира от клоните на фарингеалния нервен плексус, чието увреждане ограничава повдигането на мекото небце с развитието на частичната му пареза. В резултат на това пациентите изпитват назофарингеална регургитация - обратен поток на съдържанието на хранопровода в назофаринкса.

Възобновяване на растежа на тъканите в сливиците може да възникне и ако по време на операцията хирургът, поради грешка или недоглеждане, не е отстранил напълно сливиците.