Операцията на сливиците (тонзилектомия)

Тонсилектомията (отстраняване на сливиците) изисква специални оперативни умения, точност на манипулацията, способност за работа с повишен фарингеален рефлекс и често с тежко кървене. Всеки опитен хирург има свой собствен стил на работа и техники, разработени в практическата работа. 

Подготовка за тонзилектомия

Получаване на тонзилектомия включва изследване на състоянието на кръвосъсирването (коагулация, времето на кървене, кръвна картина, включително броят на тромбоцитите, и т.н.), заедно с комплекс от други лабораторни тестове, които са стандартни за всяка хирургична интервенция, която е определена рисков фактор за възможно кървене и други възможни усложнения. Ако тези показатели се отклоняват от нормалните граници, те разследват причината и предприемат мерки, за да ги възстановят до нормалното ниво.

Анестезия

В по-голямата част от случаите при младежи и възрастни тонзиллектомията се получава при локална анестезия. Съвременната технология на обща анестезия позволява да се извършва тази операция на всяка възраст. За локална анестезия се прилага 1% разтвор на новокаин, тримекаин или лидокаин. Преди операцията се провежда интрадермален тест за чувствителността на използваната упойка. При повишена чувствителност, операцията може да се извърши при инфилтриране под налягане на близко-бадемовата област с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако е възможно, избягвайте анестезия, особено пулверизиране, тъй като блокира тактилните рецептори на ларингофаринга, което допринася за притока на кръв към ларинкса и хранопровода. Добавянето на епинефрин в упойка разтвор е нежелателно, тъй като тя причинява временно вазоспазъм и след отстраняване на сливиците създава илюзията за липса на кървене, което може да се случи вече в камерата във връзка с прекратяването на епинефрин.

Проникване анестезия се извършва с помощта на 10 мл спринцовка и дълъг игла на конец, определен от пръста на хирурга да IV (предотвратяване на иглата, за да влезе в гърлото на свое случайни "скача" от спринцовката). Всяка убождане инжектира 3 мл анестетици, опитът да се създаде депо на веществото на капсула сливиците. Други предложения прилагат анестетик към долната полюс (регион, в който издатъкът произвеждат подрязване сливиците), и средната стойност на задната носа. Внимателно изработени анестезия позволява безболезнено и бавно се извърши операцията по двете сливици и прилагане на последващ хемостаза. Някои автори препоръчват извършване на операцията "сух кутия", за целта вместо лъжица пилене използва за otseparovki сливиците фиксирани в скоба Mikulicz марля крушка, амигдала която е отделена от основната тъкан и едновременно се използва за сушене на хирургическото поле.

[1], [2], [3], [4], [5],

Техники за премахване на сливиците

По-долу ще разгледаме обобщените правила за сливиците, които могат да служат като начални хирурзи на ENT. Технически, тонзиллектомията се състои от няколко етапа. 5-7 мин след анестезия остър скалпел се прави разрез на цялата дебелина на лигавицата (но не и по-дълбоко!) Между предния лък (на задния край) и Палатинския сливиците. За тази цел амигдалата се захваща със скоба с форцепс или форцепс, близък до горния стълб, и го издърпва навътре и назад. Тази техника пъти на лигавицата разположен между скоба и сливиците изправи и опъната, което улеснява разреза до желаната дълбочина. Разрезът се прави по гънката на горния полюс на амигдалата към корена на езика, като се внимава да не се "да слезе" на дръжката на скалпел за да не бъде наранен. В същото време триъгълната сгъвка на лигавицата, разположена в долния край на предната палатеална арка, се дисектира. Ако не е отрязан със скалпел, а след това да освободите долния щифт, той се нарязва с ножица, преди да отрежете амигдалата с цикъл. Веднъж произведени лигавица разрез по протежение на предната арка, подобен ефект се получава по отношение на лигавицата, разположен в горната част на стълб на прехода към сливиците лигавица пъти разположена между задния ръб на задната арка небцето и сливица; Този разрез също води до по-ниския полюс на амигдалата.

Следващият етап е отделянето на амигдалата от носа. За тази цел, с форма на кука край на лъжица-raspatory, което се вкарва в предварително произведени участък между предния лък и Палатинския сливиците, то и "мека" движение нагоре и надолу по дължината на дъгата нежно притисна амигдала задълбочаване, той се отделя от предния лък. Трябва да се отбележи, че правото да се направи разреза и непредизвикани otseparovyvanie окове сливици избягват бързайте дъгата, което е често срещано сред неопитни хирурзи в единството на белег капсула лък сливиците. В тези случаи не трябва да принуди otseparovku окове сливици, използващи hooklike стържене, тъй като това неминуемо води до разкъсване на дъгата. При откриване на търбуха шев crura с сливица белег дисекция с ножици, натискане срещу амигдала, преди отцежда операционна кухина марля топка. Подобна манипулация се извършва и по отношение на задната дъга. Най-важната стъпка в тази част на операцията е екстракция на освобождаване на горния полюс на амигдалата, тъй като всички по-нататък не представлява някакви специфични технически трудности. В типичен структура сливици извършва горната селекция полюс неговата предварително зададена otseparovkoy от центриране ниша raspatory и последващо снижаване го с лъжица-стържене. Някои трудности с разделяне на горния прът възникват, когато nadmindalikovoy ямка, в която се помещава парче сливиците. В този случай, лъжицата се въвежда пилене високо в страничната стена на фаринкса между арките палатинът изпъкнали странично, медиално и почистване на движение и надолу частта отстранява споменато по-горе. Освен това, заключващи скоби амигдала 1 или 2, той дърпа леко медиално и надолу vyseparovyvayut от своя ниша с лъжица-raspatory, постепенно напредване лъжицата между него и стената на вдлъбнатината и бутане в средната посока. На този етап не се изисква бърза реакция. Освен това, присъствието на неудобство кървене vyseparovku трябва да бъде спряно и да изсъхне свободната ниша на марля топката сухо, слепени чрез стелажи клип Mikulic. За предотвратяване аспирация на марля или памук топки, сливици и др отрязана. Всички "свободни" сайтове в устната кухина и фаринкса здраво прикрепени с ключалки. Можете да не, например, да се намалят сливици примката Пфалц, фиксиране само си усилия на ръка, която клещи Bryunigsa че не блокират. Ако е необходимо, кървене klipiruyut съд ския или Kocher стяга, изравни му или подлага диатермокоагулация ако е необходимо. Допълнителна селекция е завършена амигдала до дъното, в това число по-ниско полюс себе си, така че тя остава само на определена клапа лигавица. След това, за да се постигне хемостаза, някои автори препоръчват otseparovannuyu (но все още не изтрити) сливиците отново поставят на задната повърхност в своята ниша и настояваха за 2-3 минути. Обяснението за това приемане се основава на предположението, че осветените биологично активни вещества, които подпомагат кръвосъсирването и насърчаване на по-бързо образуване на тромби на повърхността дистанционно сливица на (а именно задната му страна пред вдлъбнатината).

Последната стъпка при отстраняването на сливиците е изрязването на амигдалата посредством контурна тонизилома. За целта в цилиндъра на тонсилотата се вмъква щипка с козметика, с помощта на която палатинът амигдала, окачен на крака, е добре захванат. В отпи му линия скоба се поставя върху него и да се насърчи странична стена на фаринкса, на монитора, цикълът не се захваща част сливиците, и покрити само клапата лигавицата. След това контурът бавно се стяга, раздробява и смачква съдовете по пътя му и крайното усилие се прекъсва и насочва към хистологичното изследване. Освен това се получава хемостаза. За тази цел, голям сух памук, фиксирана сцепление Mikulic се вмъква в процепа и го притиска към стените на 3-5 минути, през което време, като правило, кървене от капиляри и малки артериоли прекратява. Някои автори практикуват обработката на ниши с марля с етилов алкохол, мотивирайки тази техника от способността на алкохола да коагулира малки плавателни съдове.

Усложнения

При настъпване на кървене от големи съдове, които проявява фин пулсиращ поток от кръв, кървене място заедно с околните тъкани, които трябва да бъдат разположени край кървене съд, скоба сцепление и лигират с копринен конец (което не е безопасно) или зашити, извеждане край скоба над лигатура , Ако не може да се установи източникът на кървене или изпускателните няколко малки плавателни съдове в даден момент, или всички от нишата на стената, нишата tamponiruyut марля, навити на топка от размера на нишата, напоена с разтвор на новокаин с адреналин и плътно го оправя, пришити върху него Палатин арки - един , в допълнение към функционалната, причината за необходимостта от внимателно съхранение на палатинската арка в нейната цялост. Ако операцията се извършва така, че заедно с амигдалата отстранен единия или двата свода на небцето и в същото време да се наложи да се спре кървенето от една ниша, можете да използвате специален клип, единият край на който е фиксиран към него с марля топка се поставя в нишата на сливиците, а другият е монтиран подмаксимална област в проекцията на кървене ниша и притиснат към кожата. Стяга причинява значителни неудобства за пациента, така че това налага не повече от 2 часа. Ако процедурата не води до хемостаза по-горе, който получава заплашително, тогава се прибягва до външни лигиране на каротидната артерия.

[6], [7], [8]

Обличане на външната каротидна артерия

Чрез лигиране на операционната артерия пространство външната каротидна обикновено е в ямка каротидната или триъгълник сънната ограничена вътре и под горната част на корема omohyoid мускул, в най - задната корема на двукоремен мускул служи продължение на предната коремната този мускул свързани междинно сухожилие, е прикрепена към подезична кост, и отзад - на предния ръб на гръдноключичносисовиден мускул.

Операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия в положение на пациента, лежащ на гърба, с глава, обърната в противоположна посока към управляваната страна. Разрезът на кожата и подкожната мускулите на врата, произведен от външния ръб на гръдноключичносисовиден мускул в сънливост триъгълника от върха на ъгъла на долната челюст до средата на хрущяла щитовидната на. Под отрязаните клапи на кожата и подкожния мускул на врата се открива външна йугуларна вена, която се изтласква или се резетира между двете лигатури. След пробив през повърхностен фасцията на врата и се изолира като се излиза от предния ръб гръдноключичносисовиден мускул, което натиснете навън удобен за това прибиращо устройство (например, разширител farabeuf).

Дълбоко фасция гръдноключичносисовиден мускул се раздели от zhelebovatomu сонда от дъното нагоре през раната. На нивото на голям рог на подезична кост, определена чрез палпация, който се намира в средата на раната, установява две тъп кука, и след преместване настрана навън гръдноключичносисовиден мускул се намира в горната част на подезичния нерв и под schitoyazychno-челюстна венозен ствол което натиснете надолу и отвътре. Триъгълник, образуван от подезичния нерв, вътрешната вратна вена и венозна кухия цилиндър на голям рог на подезична кост, проявяват външната каротидна артерия за от нея и обезпечения клонове. Съгласно артерия в наклонена посока преминава verhnegortanny нерв. След изолиране артерия проверка му притискане мека клип и провери отсъствието на кръвен поток в предната и повърхностни времеви артерии. Липсата на пулсации в тези артерии показва правилната дефиниция на външната каротидна артерия. След това лигиране произвежда два външни лигатури каротидни.

[9], [10], [11]