Хирургия за отстраняване на сливиците (тонзилектомия)

Тонзилектомията (отстраняване на сливици) изисква специални хирургически умения, прецизност на манипулацията, способност за работа с повишен фарингеален рефлекс и често с обилно кървене. Всеки опитен хирург има свой собствен оперативен стил и свои собствени техники, разработени в процеса на практическата работа.

Подготовка за тонзилектомия

Подготовката за тонзилектомия включва изследване на състоянието на системата за кръвосъсирване (коагулограма, време на кървене, параметри на хемограмата, включително брой на тромбоцитите и др.), заедно с набор от други лабораторни изследвания, които са стандартни за всяка хирургична интервенция, което представлява определен рисков фактор за евентуално кървене и други възможни усложнения. Ако тези параметри се отклоняват от нормалните граници, се изследва причината им и се предприемат мерки за възстановяването им до нормални нива.

Анестезия

В по-голямата част от случаите тонзилектомията при юноши и възрастни се извършва под местна анестезия. Съвременната технология за обща анестезия позволява тази операция да се извърши на всяка възраст. За локална анестезия се използва 1% разтвор на новокаин, тримекаин или лидокаин. Преди операцията се извършва интрадермален тест за чувствителност на използваното анестетично вещество. В случай на повишена чувствителност, операцията може да се извърши под налягане чрез инфилтрация на перитонзиларната област с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако е възможно, трябва да се избягва апликационна анестезия, особено пръскане, тъй като тя блокира тактилните рецептори на ларингофаринкса, което допринася за притока на кръв към ларинкса и хранопровода. Добавянето на адреналин към анестетичния разтвор също е нежелателно, тъй като причинява временен съдов спазъм и след отстраняване на сливицата създава илюзията за липса на кървене, което може да се случи още в отделението поради прекратяване на ефекта на адреналина.

Инфилтрационната анестезия се извършва с помощта на спринцовка от 10 ml и дълга игла на конец, фиксирана към интравенозния пръст на хирурга (за да се предотврати попадането на иглата в гърлото, ако случайно „скочи“ от спринцовката). С всяко инжектиране се прилагат 3 ml анестетик, като се опитва да се създаде депо от това вещество зад капсулата на сливицата. Допълнително се препоръчва прилагането на анестетик в долния полюс (областта, в чиято проекция се изрязват сливиците) и в средната част на задната дъга. Внимателно приложената анестезия позволява практически безболезнена и спокойна операция на двете сливици и последваща хемостаза. Някои автори препоръчват извършването на операцията „в сухо поле“, за което вместо распаторна лъжица се използва марлена топка, фиксирана в скоба на Микулич, за отделяне на сливиците, която служи за отделяне на сливицата от подлежащите тъкани и едновременно с това за изсушаване на хирургичното поле.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Техника за тонзилектомия

По-долу ще се спрем на общите правила на тонзилектомията, които могат да бъдат полезни за начинаещи УНГ хирурзи. В технически план тонзилектомията се състои от няколко етапа. 5-7 минути след анестезията се използва скалпел с остър връх, за да се направи разрез по цялата дебелина на лигавицата (но не по-дълбоко!) между предната дъга (по задния ѝ ръб) и небцето. За целта сливицата се хваща със скоба с рейка или форцепс на Брунингс по-близо до горния полюс и се издърпва навътре и назад. Тази техника изправя и разтяга гънката на лигавицата, разположена между дъгата и сливицата, което улеснява разреза до определената дълбочина. Разрезът се прави по тази гънка от горния полюс на сливицата до корена на езика, като се стремим да не „прескача“ скалпела върху дъгата, за да не я нараним. В същото време се дисектира и триъгълната гънка на лигавицата, разположена в долния край на предната небцето дъга. Ако не се дисектира със скалпел, тогава, за да се освободи долният полюс, се дисектира с ножица, преди да се отреже сливицата с примка. След като лигавицата е разрязана по предната дъга, подобно действие се извършва по отношение на лигавицата, разположена в горния полюс на сливицата, с преход към гънката на лигавицата, разположена между задния ръб на задната палатинова дъга и сливицата; този разрез се извършва и до долния полюс на сливицата.

Следващата стъпка е отделянето на сливицата от дъгите. За целта се използва кукообразният край на распаторната лъжичка, който се вкарва в предварително направения разрез между предната дъга и палатинните сливици, той се задълбочава и с „меки“ движения нагоре-надолу по дължината на дъгата, внимателно притискайки сливицата, тя се отделя от предната дъга. Трябва да се отбележи, че правилно направеният разрез и непринуденото отделяне на дъгата от сливицата позволяват да се избегне разкъсване на дъгата, което често се случва при неопитни хирурзи с белезникаво срастване на дъгата с капсулата на сливицата. В тези случаи не трябва да се насилва отделянето на дъгата от сливицата с помощта на кукообразен распатор, тъй като това неизбежно води до разкъсване на дъгата. Ако се установи белезникаво срастване на дъгата със сливицата, белегът се дисектира с ножица, притискайки сливицата, след като хирургическата кухина се изсуши с марля. Подобна манипулация се извършва и по отношение на задната дъга. Най-важният етап от тази част от хирургическата интервенция е екстракапсуларната изолация на горния полюс на сливицата, тъй като всичко, което следва, не представлява особени технически трудности. При нормалната структура на небцевите сливици, изолирането на горния полюс се извършва чрез предварително отделяне от форникса на нишата с кукообразен распатор и последващо спускане с распаторна лъжичка. Известни трудности с изолирането на горния полюс възникват при наличие на супратиндаларна ямка, в която се намира лоб на сливицата. В този случай распаторната лъжичка се вкарва високо по страничната стена на фаринкса между небцевите дъги с изпъкналост странично, а гореспоменатият лоб се отстранява медиално и надолу с гребещо движение. След това, фиксирайки сливицата със скоби 1 или 2, леко я издърпвайки медиално и надолу, я отделете от нишата ѝ с распаторна лъжичка, като постепенно премествате лъжичката между нея и стената на нишата и я движите в медиална посока. На този етап не се изисква бързане. Освен това, ако кървенето пречи, отделянето трябва да се спре и освободената част от нишата да се подсуши със суха марлена топка, захваната с скоба на Микулич, използвайки решетка. За да се избегне аспирация на марля или памучни тампони, отрязаната сливица и др., всички „свободни“ предмети в устната кухина и фаринкса трябва да бъдат здраво фиксирани със скоби с ключалки. Например, не е възможно да се отрежат палатинните сливици с примка, като се фиксират само със силата на ръката с форцепс на Брюнигс, който няма ключалка. Ако е необходимо, кървящият съд се клипсира с скоба на Пин или Кохер, ако е необходимо, се лигира или се подлага на диатермокоагулация. След това се извършва изолиране на сливицата до самото дъно, включително долния ѝ полюс, така че да остане фиксирана само върху ламбо на лигавицата. След това, за да се постигне хемостаза,Някои автори препоръчват отделената (но все още неотстранена) палатинна сливица да се постави обратно в нишата ѝ и да се притисне за 2-3 минути. Обяснението за тази техника се основава на предположението, че върху повърхността на отстранената сливица (по-специално върху задната ѝ страна, обърната към нишата) се освобождават биологично активни вещества, които повишават съсирването на кръвта и спомагат за по-бързото образуване на тромби.

Последният етап от отстраняването на сливиците е изрязването им с помощта на тонзилотом с бримка. За целта в бримката на тонзилотома се вкарва скоба с рейка, с помощта на която небцето, висящо на стъбло, се захваща здраво. При издърпване със скобата, бримката се поставя върху нея и се придвижва към страничната стена на фаринкса, като се внимава бримката да не захваща част от сливицата, а само да покрива част от лигавицата. След това бримката бавно се затяга, притискайки и смачквайки съдовете по пътя си, и с последно усилие сливицата се изрязва и изпраща за хистологично изследване. След това се извършва хемостаза. За целта в нишата се вкарва голяма суха памучна топка, фиксирана със скоба на Микулич, и се притиска към стените ѝ за 3-5 минути, през които, като правило, кървенето от малки артериоли и капиляри спира. Някои автори практикуват третиране на ниши с марлена топка с етилов алкохол, позовавайки се на тази техника като способността на алкохола да коагулира малки съдове.

Усложнения

При поява на кървене от по-големи съдове, което се проявява с тънка пулсираща струя кръв, мястото на кървене заедно с околните тъкани, в които трябва да се намира краят на кървящия съд, се хваща със скоба и се завързва с копринен конец (което не е толкова надеждно) или се зашива, като краят на скобата се извежда над лигатурата. Ако източникът на кървене не може да се определи или едновременно кървят няколко малки съда, или цялата стена на нишата, тогава нишата се тампонира с марлен тампон, навива се на топка според размера на нишата, напоява се с разтвор на новокаин с адреналин и се фиксира плътно чрез зашиване на палатинните дъги над нея - още една, освен функционалната, причина за необходимостта от внимателно запазване на палатинните дъги непокътнати. Ако операцията се извършва по такъв начин, че едната или и двете палатинови дъги се отстраняват заедно със сливицата и е необходимо да се спре кървенето от нишата, тогава може да се използва специална скоба, единият край на която с фиксирана в нея марлена топка се вкарва в нишата на сливицата, а другият се поставя върху подчелюстната област в проекцията на кървящата ниша и се притиска към кожата. Скобата причинява значителен дискомфорт на пациента, така че се прилага за не повече от 2 часа. Ако горните процедури не спрат кървенето, което придобива заплашителен характер, тогава се прибягва до лигиране на външната каротидна артерия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лигиране на външната каротидна артерия

При лигиране на външната каротидна артерия, операционното пространство е разположено главно в областта на каротидната ямка или триъгълника на каротидната артерия, ограничено отвътре и отдолу от горното коремче на омохиоидния мускул, отвътре и отгоре от задното коремче на дигастричния мускул, което служи като продължение на предното коремче на този мускул, свързани помежду си чрез междинно сухожилие, прикрепено към хиоидната кост, и отзад от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.

Операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия, като пациентът лежи по гръб с глава, обърната на страната, противоположна на оперираната. Кожата и подкожният мускул на шията се разрязват по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул в областта на каротидния триъгълник, започвайки от ъгъла на долната челюст до средата на щитовидния хрущял. Под отделените ламба от кожа и подкожен мускул на шията се открива външната югуларна вена, която или се отмества настрани, или се резецира между две лигатури. След това се дисектира повърхностната фасция на шията и, започвайки от предния ръб, се изолира стерноклеидомастоидният мускул, който се отмества навън с удобен за тази цел ретрактор (например ретрактор на Farabeuf).

Дълбоката фасция на стерноклеидомастоидния мускул се дисектира по железен сонда отдолу нагоре по цялата рана. На нивото на големия рог на хиоидната кост, определен чрез палпация, който се намира в средната част на раната, се поставят две тъпи куки и след изместване на стерноклеидомастоидния мускул навън, в горната част се открива хипоглосалният нерв и малко под тиреоглосално-лицевия венозен ствол, който се измества надолу и навътре. В триъгълника, образуван от хипоглосалния нерв, вътрешната югуларна вена и споменатия венозен ствол, на нивото на големия рог на хиоидната кост, се открива външната каротидна артерия по колатералите и клоните, излизащи от нея. Горният ларингеален нерв преминава косо под артерията. След изолиране на артерията, тя се проверява чрез затягане с мека скоба и проверка за липса на кръвен поток в лицевите и повърхностните темпорални артерии. Липсата на пулсации в тези артерии показва, че външната каротидна артерия е правилно идентифицирана. След това външната каротидна артерия се лигира с две лигатури.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]