Хирургия при рак на пикочния мехур

Хирургично лечение на рак на пикочния мехур (Ta, Tl, CIS)

Трансуретрална резекция на пикочния мехур

Цялостният преглед на пикочния мехур с помощта на оптика с различни ъгли (винаги 30°, 70°, рядко 120°) позволява не само да се идентифицират всички тумори (включително области, подозрителни за CIS), но и да се определи хирургичният план.

Трансуретралната резекция на пикочния мехур се извършва с помощта на 30° оптика под непрекъсната иригация, което предотвратява препълването на пикочния мехур. Това може да доведе до изтъняване на стената на пикочния мехур и риск от перфорация. Трансуретралната резекция на пикочния мехур под видео мониторинг осигурява увеличение (и подобряване) на изображението, позволява на други лица да наблюдават операцията с цел обучение и позволява цялата операция да бъде документирана. Първо, ендовезикалната част на тумора се отстранява на отделни секции, след което основата му се резецира до видимата мускулна тъкан. Материалът се изпраща за морфологично изследване в отделни контейнери. Свободно плаващите, силно диференцирани тумори често могат и за предпочитане могат да бъдат отстранени (остъргани) механично с примка, без да се използва електрическа енергия, което елиминира риска от перфорация. Ниско диференцираните тумори с твърда структура, както и основата на всеки тумор, трябва да бъдат отстранени електрохирургично с последваща хемостаза. Фулгурацията нарушава възможността за последващо морфологично изследване на хирургичния препарат.

След завършване на резекцията се извършва допълнителен бримков разрез или „студена“ биопсия с форцепс на туморната основа за морфологично определяне на туморната инвазия в мускулния слой (препаратът се изпраща за морфологично изследване отделно). Окончателната оценка на качеството на хемостазата се извършва при условия на минимална иригация или при нейното прекратяване.

Традиционно, трансуретралната резекция на пикочния мехур се извършваше с помощта на стерилна вода като иригант, тъй като солевите разтвори имат електрическа проводимост, което води до разсейване на електрическата енергия от монополярния контур на резектоскопа. През последните десетилетия по-често се използва глицеролов разтвор, който е по-скъп, но има предимство пред водата. В момента са разработени и все по-често се използват резектоскопи с биполярна електрорезекция. Последните позволяват операцията да се извърши с 0,9% разтвор на натриев хлорид и намаляват риска от рефлекторно дразнене на n. obturatorius, което може да доведе до рязко свиване на адукторния мускул на бедрото с възможна перфорация на пикочния мехур. Това доста сериозно усложнение може да се предотврати чрез обща анестезия с въвеждане на мускулни релаксанти или локално инжектиране на 20-30 ml лидокаин в обтураторната ямка, което не винаги е надеждно.

Отстраняване на тумор в дивертикул на пикочния мехур

В този случай е необходимо повишено внимание. Дивертикулът е мукозна издатина (без подлежащ мускулен слой), така че резекцията почти неизбежно води до перфорация на пикочния мехур. При силно диференцирани тумори обаче е възможна резекция и коагулация на туморната основа. В случай на перфорация, дългосрочният трансуретрален дренаж на пикочния мехур (5 дни) осигурява заздравяване. При слабо диференцирани дивертикуларни тумори е показана резекция на пикочния мехур или радикална цистектомия. Туморите, разположени на предната стена или фундуса на пикочния мехур, може да са труднодостъпни. Минималното пълнене на пикочния мехур и супрапубичното налягане улесняват отстраняването на такива тумори. Много рядко, особено при пациенти с изключително затлъстяване, ТУР на пикочния мехур е възможна само чрез временна уретростомия.

Отстраняване на тумори в отвора на уретера

ТУР на пикочния мехур изисква специално внимание в случай на тумори, разположени в отвора на уретера. За да се предотврати запушване на горните пикочни пътища поради цикатрично стесняване на отвора на уретера, трябва да се използва само режещ метод; ако е необходимо, е възможна резекция на самия отвор. В такива случаи е за предпочитане временно дрениране на бъбрека с катетър или стент или осигуряване на обилна диуреза през следващите 24 часа. За точно стадиране на заболяването туморът трябва да се отстрани заедно с мускулния слой за морфологична оценка на степента на инвазия. В противен случай е необходима повторна ТУР на пикочния мехур. Минимално кървене и иритативни симптоми са типични за ранния следоперативен период. Сериозни усложнения (значителна хематурия, клинична проява на перфорация на пикочния мехур) се срещат в по-малко от 5% от случаите, въпреки че перфорация се открива при повечето пациенти по време на цистография. В повечето случаи се наблюдава екстраперитонеална перфорация на пикочния мехур, но е възможна и интраабдоминална перфорация при тумори, разположени на дъното на пикочния мехур. В случай на екстраперитонеална перфорация, трансуретралният дренаж на пикочния мехур е достатъчно дълъг (до 5 дни). В случай на интраабдоминална перфорация често е необходима отворена операция. Внимателното внимание към техническите детайли на операцията (предотвратяване на преразтягане на пикочния мехур, предотвратяване на рефлекторно дразнене на обтураторния нерв) може значително да намали риска от перфорация на пикочния мехур.

Повторна трансуретрална резекция

Понякога е необходима повторна трансуретрална резекция на пикочния мехур поради невъзможността за пълно отстраняване на тумора по време на първата операция (значителен размер на тумора, анатомична недостъпност, риск от перфорация, принудително прекратяване на операцията поради интраоперативни усложнения и др.). Но по-често други причини (нискодиференцирани Т1 тумори, липса на мускулна тъкан в препарата) са индикации за повторна трансуретрална резекция на пикочния мехур. При повторна трансуретрална резекция на пикочния мехур, която се извършва в рамките на 6 седмици след първата операция, остатъчен тумор в зоната на интервенция се открива в 40% от случаите.

При липса на мускулна тъкан в хирургичния препарат, слабо диференциран тумор в стадий Т1 се класифицира като стадий Т2 при повечето пациенти след многократна интервенция. Многократната трансуретрална резекция на пикочния мехур променя тактиката на лечение при една трета от пациентите. Общоприето е, че пациентите със стадий Т1 и слабо диференциран тумор в стадий Ia се нуждаят от повторна TUR.

Лечение на рак на пикочния мехур (стадии T2, T3, T4)

Радикална цистектомия

Показания за радикална цистектомия:

• рак на пикочния мехур стадий T2-T4a, N0-Nx. M0;
• високорискови онкологични тумори (слабо диференциран преходноклетъчен карцином стадий T1, CIS, тумори, резистентни на адювантна имунотерапия);
• Непреходноклетъчни хистологични типове тумори, които са нечувствителни към химио- и лъчетерапия.

„Спасителна“ цистектомия е показана, когато нехирургичното лечение (химиотерапия, лъчетерапия) или резекцията на пикочния мехур са неуспешни.

Предоперативната химиотерапия или лъчетерапия не са показани за радикална цистектомия.

Противопоказания за радикална цистектомия

Те включват сериозни съпътстващи заболявания и неприемливо висок хирургичен риск за пациента.

Техниката на радикална цистектомия включва отстраняване на пикочния мехур с околната мастна тъкан и съседни органи (простата и семенните мехурчета при мъжете и матката с придатъци при жените). Уретерите се отрязват в юкставезикалния разрез и в случай на CIS се извършва експресно морфологично изследване. Ако туморът е локализиран в областта на шийката на пикочния мехур при жените или расте в простатния отдел на уретрата при мъжете, е показана утетректомия (едновременно или като втори етап). При някои мъже потентността може да се запази чрез запазване на парапростатичните невроваскуларни снопчета (подобно на техниката RPE).

Тазовата лимфаденектомия е задължителен компонент на радикалната цистектомия. Засегнати лимфни възли по време на радикална цистектомия се откриват при 10% от пациентите със стадий Т1 и при всеки трети пациент със стадий Т3-Т4а. Дисекцията на лимфни възли има голяма прогностична стойност, позволява да се определи необходимостта от адювантна системна химиотерапия и при някои пациенти с минимално засягане на лимфните възли подобрява резултатите от операцията.

Въпреки ясната тенденция за разширяване на границите на лимфаденектомията от областта на вътрешните, външните, общите илиачни съдове, пресакралната област и до бифуркацията на аортата, премахването на лимфни възли от областта на обтураторната ямка в момента се счита за стандарт.

Експресната биопсия на подозрителни лимфни възли позволява интраоперативно определяне на план за отклоняване на урината (ако се открият метастази, може да се избере по-прост и по-безопасен тип).

Следоперативните усложнения и смъртността при радикална цистектомия са намалели значително през последните 2-3 десетилетия, но все още възлизат съответно на около 30% и 3,7%. Късните усложнения обикновено са свързани с надвезикално отклонение на урината. Рискът от импотентност е висок и зависи от възрастта на пациентите и хирургичната техника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Суправезикално отклоняване на урина и заместване на пикочния мехур

В резултат на интензивното развитие на проблема с отклоняването на урината след цистектомия, в клиничната практика са въведени голям брой различни операции.

Групи операции за суправензикална диверзия на урината и заместване на пикочния мехур.

• "Мокра" кутанеостомия (уретеростомия на чревни канали).
• „Сухи“ задържащи (континентални) кутанеостомии със създаване на резервоари за урина с ниско налягане от различни части на червата
  (стомах, йеюнум, дебело черво).
• Отклоняване на урината в червата (ректален пикочен мехур, уретеросигмоидостомия, сигмоидоректален резервоар Mainz-Pouch P).
• Заместване на пикочния мехур (субституция) с резервоар с ниско налягане, създаден от различни части на червата (илеум, възходящо дебело черво, сигмоидно дебело черво) и анастомозен с мембранозната част на уретрата.

Уретерокутанеостомията, която се извършваше досега, е принудителна операция (необходимост за намаляване на риска). Класическата уретеросигмоидостомия понастоящем практически не се използва поради високата честота на уринарни инфекции и риска от развитие на аденокарцином в областта на уретерно-чревния преход.

През последните две десетилетия операциите за формиране на нисконапорни чревни резервоари за урина стават много популярни. Принципът на създаване на резервоари с ниско налягане се основава на антимезентериална дисекция на червото с последващо формиране на сферичен резервоар. Липсата на изотонично свиване на червото осигурява ниско налягане в резервоара, а сферичната форма осигурява големия му капацитет. Анастомозата на уретерите с резервоара може да се извърши с помощта на антирефлуксни техники или без тях. Задържането на урина (континентност) възниква поради субмукозното разположение на еферентния сегмент на червото, изведен на кожата (принцип на Митрофанов), неговата инвагинация или използването на естествена клапа (клапа на Баухин). Пациентът извършва периодична катетеризация на резервоара самостоятелно.

Въпреки че повечето методи за отклоняване на урината осигуряват добро качество на живот, заместването на пикочния мехур става все по-популярно през последните години.

Радикалната цистектомия с отклоняване на урината е сложна процедура, така че операцията трябва да се извършва само в специализирани центрове, които редовно извършват подобни операции. Окончателното решение за радикална цистектомия и изборът на метод на отклоняване се вземат само въз основа на информираното съгласие на пациента.

По-нататъшно лечение на рак на пикочния мехур

Препоръките за наблюдение на пациенти с повърхностни тумори на пикочния мехур след тяхното отстраняване (ТУР на пикочния мехур) зависят от стадия и степента на диференциация на тумора, както и от други рискови фактори.

Повърхностен рак на пикочния мехур (Ta, Tl, CIS)

За последващо изследване на пациенти с повърхностни тумори на пикочния мехур могат да се извършат цистоскопия, ултразвуково изследване, интравенозна урография и множество биопсии на лигавицата на пикочния мехур. Цистоскопията е „стандартът“ за наблюдение на пациенти след ТУР на пикочния мехур и се извършва при всички пациенти след 3 месеца.

При силно диференцирани тумори в стадий Та (около 50% от всички пациенти), цистоскопията трябва да се извършва след 3 и 9 месеца и след това ежегодно в продължение на 5 години. Морфологичните характеристики на тези тумори в случай на рецидив остават същите при 95% от пациентите.

Пациентите с висок риск (15% от всички пациенти) се нуждаят от цистоскопия на всеки 3 месеца в продължение на 2 години, след това на всеки 4 месеца през третата година след операцията и след това на всеки шест месеца в продължение на 5 години. Освен това е показана ежегодна интравенозна урография (5 години).

При пациенти със средна степен на онкологичен риск, тактиката на цистоскопското наблюдение е от междинен характер и зависи от споменатите по-рано прогностични признаци.

Ако стандартното лечение на рак на пикочния мехур е неуспешно (рецидив, прогресия), се избира нова тактика. Ако повърхностният тумор прогресира с инвазия в мускулния слой на стената на пикочния мехур, е показана радикална цистектомия. Стандартното лечение на рак на пикочния мехур трябва да се счита за неефективно при прогресия на заболяването (първичен тумор Ta - рецидив T1), поява на слабо диференцирани клетки или развитие на CIS. Ако рецидив (дори в същия стадий на заболяването) се развие рано след TUR (след 3-6 месеца), лечението на рак на пикочния мехур също трябва да се счита за неефективно. При някои пациенти промяната на имунотерапията с химиотерапия може да доведе до ремисия, но в случай на слабо диференцирани тумори, радикалната цистектомия е за предпочитане поради високия риск от инвазия на тумора в мускулния слой с развитие на метастази. Дори при „благоприятни“ тумори, повторната TUR с интравезикална химио- или имунотерапия води до намаляване на капацитета на пикочния мехур, значителни нарушения в акта на уриниране, което прави радикалната цистектомия по-предпочитана.

Рецидивиращите тумори се откриват най-често през първите 2 години от наблюдението. С всеки рецидив на заболяването честотата на цистоскопското наблюдение започва отново. Възможността за рецидив остава след 10-12 години, като пациентите с рецидиви на заболяването през първите 4 години трябва да бъдат под цистоскопски контрол доживот или да се подложат на цистектомия.

В случай на единичен, силно диференциран тумор в стадий Та и липса на рецидив, наблюдението може да бъде прекратено след 5 години. В други случаи е необходимо 10 години, а при пациенти с висок онкологичен риск - доживот.

Ултрасонографията не може да замести цистоскопията. Цитологията на урината е от малка полза при силно диференцирани тумори, но се счита за ценен метод за наблюдение на слабо диференцирани тумори (особено CIS).

Повторни биопсии на лигавицата на пикочния мехур са показани само в случай на визуални аномалии или положителни цитологични резултати при пациенти с CIS.

Инвазивен рак на пикочния мехур (стадии T2, T3, T4)

Пациентите след радикална цистектомия и лъчетерапия трябва да бъдат наблюдавани за възможно най-ранно откриване на прогресията на заболяването (локален рецидив, метастази). При необходимост те се подлагат на допълнителни лечебни мерки (спасителна цистектомия, ако лъчетерапията е неефективна, уретретомия или нефроуретеректомия при онкологични лезии на уретрата или уретера, системна химиотерапия).

Не по-малко важно е наблюдението на евентуални странични ефекти и усложнения от суправенгионалното отклоняване на урината и тяхното своевременно елиминиране.

След радикална цистектомия, първият контролен преглед се извършва 3 месеца след операцията. Той включва физикален преглед, определяне на нивото на серумния креатинин и киселинно-алкалния баланс, анализ на урината, ултразвуково изследване на бъбреците, черния дроб и ретроперитонеума. Рентгенова снимка на гръдния кош. Такъв контролен преглед трябва да се извършва на всеки 4 месеца. При наличие на метастази в лимфните възли (pN+) са необходими допълнително тазова компютърна томография и костна сцинтиграфия. Пациентите с CIS се нуждаят допълнително от редовен преглед на горните пикочни пътища. Ако уретрата не е била отстранена по време на цистектомия, трябва да се извърши и уретроскопия и цитологично изследване на уретралните смивни течности.

След лъчетерапия за рак на пикочния мехур, в допълнение към горните изследвания, са показани и компютърна томография на тазовите органи, цистоскопия и цитологично изследване на урината, тъй като най-голямата опасност се крие в локалното прогресиране на заболяването.

Прогноза за рак на пикочния мехур

Петгодишната преживяемост на пациентите зависи от стадия на заболяването и е 75% в стадий pT1, 63% в pT2, 31% в стадий pT3 и 24% в pT4. Вторият фактор, определящ резултатите от лечението на рак на пикочния мехур, е наличието на метастази в лимфните възли.

Лъчетерапия за инвазивни тумори на пикочния мехур (стадии T2, T3, T4)

Петгодишната преживяемост при рак на пикочния мехур в стадии Т2 и Т3 е 18-41%. Локални рецидиви се развиват при 33-68% от пациентите. Успехът в лечението на рак на пикочния мехур е възможен само при тясно сътрудничество на лекари от различни специалности (уролог, лъчетерапевт, химиотерапевт, морфолог), като е необходимо внимателно наблюдение за навременна „спасяваща“ цистектомия при липса на ефект от лъчетерапията.