Адювантна химио- и имунотерапия за рак на пикочния мехур

Лечение на рак на пикочния мехур (стадии Ta, T1, Cis)

Адювантна химиотерапия и имунотерапия

Независимо от факта, че радикално изпълняваният TUR, като правило, позволява напълно да се отстранят повърхностните тумори на пикочния мехур, въпреки това те често (в 30-80% от случаите) се повтарят и при някои пациенти заболяването прогресира.

Въз основа на резултатите от 24 рандомизирани проучвания, включващи 4863 пациенти с тумори на пикочния мехур повърхностни, Европейската организация за научни изследвания и лечение на рак на пикочния мехур през 2007 г., разработена методика за оценка на потенциалния риск от рецидив и развитие на тумори. Методът се основава на система 6-точкова оценява множество рискови фактори: броят на тумори, максималният размер на тумора, скоростта на повторение в историята, стадия на заболяването, присъствието на CIS, степента на тумора диференциация. Сумата от тези резултати се определя от риска от повторение или прогресия на заболяването в%.

Система за изчисляване на рисковите фактори за повторение и прогресия на повърхностните тумори на пикочния мехур

Фактор риска	Повтаряне	Прогресия
Брой тумори
Единственият	0	0
От 2 до 7	3	3
28	Б	3
Диаметър на тумора
<3 cm	0	0
23 сантиметра	3	3
Докладвано по-рано
Първичен рецидив	0	0
По-малко от 1 рецидив годишно	2	2
Повече от 1 рецидив годишно	4	2
Етап на заболяването
И	0	0
T1	1	4
CIS
Не	0	0
Има	1	6
Степен на диференциация
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Общо точки	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Групи от повърхностни тумори на пикочния мехур в съответствие с рисковите фактори

• Тумори с малък риск:
  • само;
  • Да;
  • силно диференцирани;
  • с размери <3 cm.
• Тумори с висок риск:
  • Т1;
  • слабо диференциран;
  • множествена;
  • много повтарящи се;
  • CIS.
• Тумори с междинен риск:
  • Та-Т1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • множествена;
  • с размери> 3 см.

От горните данни става ясно, че има нужда от адювантна химиотерапия или имунотерапия след TUR на пикочния мехур при почти всички пациенти с повърхностен рак.

Целите и предполагаемите механизми на местната химиотерапия и имунотерапия са да се предотврати имплантирането на ракови клетки в ранния период след TUR. Намаляване на възможността за повторение или прогресия на заболяването и аблация на остатъчна туморна тъкан с непълно отстраняване ("хемирексия").

Интравезикална химиотерапия

Съществуват две схеми интравезикално химиотерапия след TURBT на повърхността на рак: единична инсталацията в началото на следоперативния период (в първите 24 часа) и многократни дози от адювантна химиотерапия.

Еднократна инжекция на ранен етап след операцията

За интравезикална химиотерапия със същия успех се прилагат митомицин, епирубицин и доксорубицин. Интравезикалното приложение на лекарства за химиотерапия се извършва с уретрален катетър. Препаратът се разрежда в 30-50 мл разтвор 0.9% натриев хлорид (или дестилирана вода) и се прилага в пикочния мехур в продължение на 1-2 часа Типични дози за митомицин съдържат 20-40 мг епирубицин -. 50-80 мг. За доксорубицин 50 mg. За да се предотврати разтварянето на лекарството с урина, пациентите в деня на поставянето силно ограничават приема на течност. За по-добър контакт на химиотерапевтика с лигавицата на пикочния мехур се препоръчва често да се променя положението на тялото преди уриниране.

При използване на митомицин трябва да разгледа възможността за алергична реакция на кожата с зачервяване на дланите и полови органи (6% от пациентите), който лесно се предотвратява чрез внимателно кука ръка или гениталии и веднага след първото уриниране след прилагането на препарата. Трайни местни и дори системни усложнения обикновено се появяват, когато екстравазация на лекарството, така че инсталацията рано (в рамките на 24 часа след TUR) е противопоказан при случаи на съмнение екстра- или интраперитонеално перфорация на пикочния мехур, който обикновено може да се случи при агресивното TURBT.

Поради опасността от системно (хематогенно) разпространение, местната химио- и имунотерапия е противопоказана при макрохематура. Единична инсталация на химиотерапия намалява риска от рецидив с 40-50%, въз основа на която се извършва при почти всички пациенти. Еднократно инжектиране на химиотерапевтично средство в по-късен момент намалява ефективността на метода с коефициент 2.

Намаляването на честотата на повторението се наблюдава в рамките на 2 години, което е от особено значение при пациенти с нисък онкологичен риск, при които една единствена инсталация се е превърнала в основен метод за метафилаксия. Въпреки това, една инсталация е недостатъчна в средата и, особено, с висок риск и тези пациенти поради голямата вероятност от повторение и прогресия на заболяването в нужда от допълнителен адювант химиотерапия или имунотерапия.

Адювантно многократно инжектиране на химикал

Лечението на рак на пикочния мехур се състои от множествено интравезикално приложение на същите химиотерапевтични лекарства. Химиотерапията е ефективна за намаляване на риска от рецидив. Но не е достатъчно ефективна, за да предотврати прогресирането на тумора. Данните за оптималната продължителност и честота на интравезикалната химиотерапия са противоречиви. Според едно рандомизирано проучване

Европейска организация за изследвания и лечение на рак на пикочния мехур, месечната инсталацията в рамките на 12 месеца не се подобряват резултатите от лечението, в сравнение с това в продължение на 6 месеца, при условие че първата инсталация се извършва веднага след ТУР С други рандомизирани проучвания. Честота на рецидиви с годишен курс на лечение (19 инсталации) е по-ниска в сравнение с 3-месечен курс (9 вливане) Часове епирубицин.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Интравезикална имунотерапия

При пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур с висок риск от рецидив и прогресия най-ефективен метод метафилактика интравезикално имунотерапия с BCG, въвеждането, което води до значително имунен отговор: в урината и стената на пикочния мехур се изразява цитокини (интерферон у, интерлевкин-2, и т.н.). , стимулиране на клетъчния имунитет фактори. Това активира цитотоксични механизми на имунния отговор, които формират основата на ефективността на BCG за предотвратяване на рецидив и прогресия.

BCG ваксината се състои от отслабени микобактерии. Той е разработен като ваксина за туберкулоза, но има и антитуморна активност. BCG ваксината е лиофилизиран прах, който се съхранява замразен. Произвежда се от различни компании, но всички производители използват културата на микобактериите. Получен от Института "Пастьор" във Франция.

BCG ваксината се разрежда в 50 ml 0.9% разтвор на натриев хлорид и веднага се инжектира в пикочния мехур чрез уретралния катетър под тежестта на разтвора. Адювантното лечение на рак на пикочния мехур започва 2-4 седмици след TUR на пикочния мехур (времето, необходимо за повторно епителизиране), за да се намали рискът от хематогенно разпространение на живи бактерии. В случай на травматична катетеризация, процедурата на вливане се отлага за няколко дни. След инстилация за 2 часа, пациентът не трябва да уринира, често е необходимо да се промени позицията на тялото за пълно взаимодействие на лекарството с лигавицата на пикочния мехур (завъртане от едната страна на другата). В деня на вливането трябва да спрете приема на течности и диуретици, за да намалите разреждането на лекарството с урина.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за необходимостта от измиване на тоалетната след уриниране, въпреки че рискът от замърсяване на домакинствата се счита за хипотетичен. Въпреки предимствата на BCG в сравнение с адювантната химиотерапия, общоприето е, че имунотерапията се препоръчва само при пациенти с висок онкологичен риск. Това се дължи на вероятността от развитие на различни, включително сериозни усложнения (цистит, повишаване на температурата, простатит, орхит, хепатит, сепсис и дори смърт). Поради развитието на усложнения, често е необходимо спиране на адювантната терапия. Ето защо не е оправдано назначаването му при пациенти с нисък онкологичен риск.

Основните показания за BCG ваксината са:

• ОНД;
• наличие на остатъчна туморна тъкан след TUR;
• метафилактиката на туморния рецидив при пациенти с висок онкологичен риск.

Особено важно е приложението на BCG ваксината при пациенти с висок риск от прогресия на заболяването, тъй като е доказано, че само това лекарство е в състояние да намали риска или да затрудни прогресирането на тумора.

Абсолютни противопоказания за терапията с BCG:

• имунна недостатъчност (например на фона на приемане на цитотоксични лекарства);
• непосредствено след TUR;
• макрохематура (риск от хематогенно генерализиране на инфекцията, сепсис и смърт);
• травматична катетеризация.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Относителни противопоказания за терапията с BCG:

• инфекция на пикочните пътища;
• чернодробни заболявания, с изключение на възможността за използване на изониазид в случай на туберкулозен сепсис;
• туберкулоза при анамнеза;
• тежки съпътстващи заболявания.

Класическата схема на адювантна терапия с BCG емпирично развива Моралес преди повече от 30 години (седмично инсталиране за 6 седмици). Установено е обаче, че 6-седмичен курс на лечение не е достатъчен. Има няколко възможности за тази схема: от 10 инсталации за 18 седмици до 30 инсталации за 3 години. Въпреки, че оптималната общоприета схема на приложение на BCG все още не е развит, повечето експерти са съгласни, че в своята добра поносимост на продължителността на лечението трябва да
Не бъде по-малко от 1 година (след първото 6-седмичен курс да се повтаря 3-седмично курсовете на 3, 6 и 12 месеца) ,

Препоръки за интравезикална химиотерапия или лечение с BCG

• Ако рискът от рецидив е нисък или среден и има много нисък риск от прогресия, е необходимо да се извърши еднократна модификация на лекарството.
• При нисък или среден риск от развитие, независимо от риска от повторение. След еднократно инжектиране на химио-лекарство е необходимо да се поддържа адювантна интравезикална химиотерапия (6-12 месеца) или имунотерапия (BCG за 1 година).
• При висок риск от прогресия е показана интравезикална имунотерапия (BCG за поне 1 година) или незабавна радикална цистектомия.
• При избора на определена терапия е необходимо да се преценят възможните усложнения.

Лечението на рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4)

Лечение на рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4) - системна химиотерапия за рак на пикочния мехур.

Приблизително 15% от пациентите в откриване на рак на пикочния мехур са диагностицирани с регионални или отдалечени метастази, и почти половината от пациентите метастази настъпва след радикал цистектомия или лъчева терапия. Без допълнително лечение, степента на преживяемост при такива пациенти е незначителна.

Първични системни химиотерапевтично лекарство цисплатин химиотерапия но лечение монотерапия резултати са значително по-ниски от тези на сравнението с комбинираното използване на метотрексат на лекарството, и доксорубицин vinolastinom (MVAC). Въпреки това, лечението на рак на пикочния мехур MVAC се придружава от тежка токсичност (на фона на лечение, смъртността е 3-4%).

През последните години беше предложено да се използва ново лекарство за химиотерапия гемцитабин в комбинация с цисплатин, което позволи постигането на подобни резултати на MVAC със значително по-ниска токсичност.

Комбинирана химиотерапия при 40-70% от пациентите, частично или напълно ефективно, че служи като основа за използването му в комбинация с радиотерапия или iistektomiey режим неоадювантна или адювантна терапия.

Neoadyuvantiaya показва, че пациенти комбинация с химиотерапия етап T2-Т4а да радикал цистектомия или лъчетерапия и е насочено към лечение на рак на микрометастази възможно мехур, намалявайки вероятността reiidivirovaniya. И при някои пациенти за запазване на пикочния мехур. Пациенти е по-лесно да се носят като основно лечение (цистектомия или облъчване), но рандомизирани проучвания показват малката си ефективност или липсата на такава. При някои пациенти (тумор с малък размер. Липсата на хидронефроза, папиларна структура на тумора, възможността за пълно отстраняване на тумора чрез визуална ТУР) 40% от адювантна химиотерапия в комбинация с лъчева оставя да се избегне цистектомия, обаче, такава препоръка, необходими са рандомизирани проучвания.

Адювантна системна химиотерапия

Различните схеми (стандартно MVAC режим, същите лекарства във високи дози, гемцитабин в комбинация с цисплатин) са обект на проучване в рандомизирано проучване на Европейската организация за научни изследвания и лечение на рак на пикочния мехур, който не ни позволява да се препоръча една от неговите варианти.

Схемата за MVAC с метастазна лезия е ефективна само при 15-20% от пациентите (удължаване на живота само за 13 месеца). Резултатите са по-добри при пациенти с метастази в регионални лимфни възли в сравнение с метастази в далечни органи. Когато комбинацията от MVAC е неефективна, беше намерена висока ефективност на замяната на режима с гемцитабин и паклитаксел. Като първична терапия са постигнати добри резултати при комбинирането на цисплатина гемцитабин и паклитаксел.

В заключение, трябва да се отбележи, че системната химиотерапия не е показана за инвазивен рак на пикочния мехур без наличие на метастази. Оптималните индикации за неговото използване могат да бъдат определени само след завършване на рандомизирани проучвания.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],