Нома: причини, симптоми, диагноза, лечение

Нома (cancrum oris) е заболяване, при което в резултат на некроза възникват обширни дефекти на меките и костните тъкани на орофациалната област - вид влажна гангрена, която понастоящем се среща почти изключително в слаборазвитите и развиващите се страни.

Обикновено се наблюдават само изолирани случаи на нома, но понякога, когато социалните и битовите условия се влошат, след тежки инфекциозни заболявания, броят на заболяванията се увеличава. Така, в началото на 20-те години на миналия век, поради тежкото положение на населението на Русия (интервенция, гражданска война, неуспех на реколтата, глад) в някои региони (Перм, Астрахан и др.), броят на случаите на нома се е увеличил значително. При нома най-често се засяга предимно лигавицата на устната кухина. Зъболекарите идентифицират номата с улцерозен некротичен гингивит, който по една или друга причина е придобил злокачествена форма на протичане. В момента улцерозният некротичен гингивит може да се счита за предшественик на номата.

Номата засяга предимно деца на възраст от 2 до 15 години. Според А. И. Макаренко (1933), И. М. Собол (1936), А. Т. Пулатов (1956) и други, номата обикновено се развива при отслабени деца, изтощени по време или след инфекциозни заболявания като морбили, магарешка кашлица, дизентерия, скарлатина, дифтерия, пневмония, тиф, лайшманиоза, грип и др. При възрастните номата се среща много по-рядко, въпреки факта, че възрастните са много по-склонни да страдат от улцерозен некротичен гингивит.

Причина за нома. Вземайки предвид гореспоменатите състояния и рискови фактори, повечето автори свързват номата с инфекциозен произход. Така от номата са изолирани различни бактерии, спирохети, коки, гъбички и анаероби.

Според някои автори, B. perfringens играе важна роля в етиологията на номата, причинявайки развитието на локални некротични процеси. Повечето автори обаче смятат, че номата е свързана с фузоспирохетална микробиота (симбиоза на Плаут-Венсан). Някои автори отдават етиологично значение на фактори като специалното ензимно действие на слюнката и витаминния дефицит. Понастоящем се предполага действието на други микроорганизми и вируси, като Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, хемолитичен стрептокок и вируси от семейство Herpes. Заразността на номата остава под въпрос, въпреки факта, че има наблюдения на заболявания, свързани с нома, в едно семейство или в едно огнище. Появата на нома обаче не бива да се свързва със специфичен патоген, а главно с неблагоприятни битови, социални, санитарни условия, последиците от инфекциозни заболявания, които рязко намаляват имунобиологичната резистентност на организма, с витаминен дефицит и други рискови фактори.

Патологична анатомия и клиничен ход. При нома най-често се засяга устната лигавица, развива се тежка форма на гангренозен стоматит (гингивит, пародонтит) с бързо, през първите 3-5 дни, разпространение на некротичния процес в ширина и дълбочина. В резултат на това значителни участъци от засегнатата тъкан се разрушават и отпадат. Нома може да се появи и по ушната мида, шията, гениталиите, в областта на ануса и др. Започвайки, като правило, от дисталната част на алвеоларния израстък под формата на улцерозен некротичен гингивит, нома може бързо да се разпространи към устните, бузите и носа. След няколко дни цялата костна тъкан в областта на бузите може да бъде напълно оголена поради разрушаването на меките тъкани.

Заболяването започва с появата на синкаво-червен мехур по кожата или лигавицата, последван от тъмносиньо петно, кожата около което придобива восъчен цвят с перлен оттенък - т.нар. восъчна зона. Тъканите около тази зона придобиват вид на стъкловиден оток, плътни са на допир и бързо се подлагат на некротично разпадане, излъчвайки неприятна гнилостна миризма. Засегнатите области с ном са безболезнени (подобно на проказа), кървенето почти липсва. Засегнатата област от страната на устната кухина бързо се увеличава, цервикалните зони на зъбите некротизират, а зъбите се разхлабват и падат (супер-мълниеносна форма на пародонтит). В най-тежките случаи процесът се премества към езика, небцето, устната и към противоположната страна. Гангренозният процес се разпространява и по кожата на лицето, засягайки цялата буза, пирамидата на носа, и може да се разпространи в очната кухина и, подобно на пълзяща, неудържима язва, да се разпространи в очната ябълка и костните образувания на горната челюст. А. И. Макаренко (1961) описва процеса на разрушаване на номадската лицева област по следния начин.

Разпадането на тъканите напредва, полученият дефект на бузата се увеличава, челюстите, зъбите и езикът се оголват; забелязва се отделяне на гнилостни ексудат и обилно слюноотделяне.

Общото състояние на пациента е тежко, поради силна интоксикация. Пациентите обикновено са безразлични към обкръжаващата ги среда, често се наблюдава замъгляване на съзнанието, телесната температура е от тип континуа, достигайки 39-40°C.

Поглъщането на продукти от разпадането на тъканите причинява стомашно-чревни нарушения, а аспирацията им води до белодробни усложнения (пневмония, белодробна гангрена). Номата обаче може да протече и доброкачествено. При доброкачествен ход процесът може да се ограничи до улцерация на участък от устната лигавица или образуване на дефект в бузата и крилото на носа с по-голям или по-малък размер с последващо белези. Процесът на почистване на повърхността на раната и белези на раната обаче протича бавно, наподобявайки подобен процес в случаи на увреждане от йонизиращо лъчение. На мястото на мъртва тъкан се образуват дълбоки дефекти. Белезите след нома обезобразяват лицето и причиняват контрактура на темпоромандибуларната става. Тези органични дефекти впоследствие, доколкото е възможно, се елиминират чрез пластична хирургия.

В злокачествените случаи некротичният процес прогресира бързо и води до бърза смърт на пациента. Поради усложнения и съпътстващи заболявания, смъртността в момента варира от 70 до 90%.

Диагностицирането на нома в развития процес не представлява трудности. В някои случаи, при малки деца в началния период на нома, засегнала лигавицата на устната кухина, заболяването остава незабелязано и се открива от други само по необичайна гнилостна миризма от устата. Диференциалната диагностика е трудна в началния стадий на заболяването. Според Г. М. Бабияк (2004), клиничната картина в този период на нома е толкова изтрита (особено през последните години), че може да се разграничи от много други номоподобни заболявания само по липсата на оток на стъкловидното тяло около мястото на възпалението, което е специфично за нома.

Лечението на нома се провежда в болница с определени мерки за противоинфекционна защита на медицинския персонал и други пациенти, като се вземат предвид възрастта, разпространението на локалния процес и тежестта на общото състояние на пациента.

Включва предписване на широкоспектърни антибиотици, като се отчита видът на микробиотата и нейната чувствителност към използваното лечение. Трябва да се обърне голямо внимание на локалния некротичен процес, навременното отстраняване на некротичната тъкан, използването на протеолитични ензими, локални антисептици и внимателната тоалетна на засегнатите анатомични структури. Едновременно с това се предписват лекарства за укрепване на имунната система, общото състояние на организма, витамини. Провежда се детоксикираща терапия до плазмафереза и УФО или лазерна автохемотерапия. Симптоматично лечение - по показания.

Профилактиката на нома се състои в хигиенна грижа за устната кухина при деца с инфекциозни заболявания, особено тези, съпроводени с изтощение, и общоукрепващо и имунокоригиращо лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]