Дисплазии (деформации) на външния нос: причини, симптоми, диагноза, лечение

Пирамидата на носа е най-изпъкналата част от лицето, играейки, наред с други основни външни идентифициращи органи на главата (очи, уста, уши), най-важната козметична роля за красотата на индивидуалния физиогномичен образ на човек. При среща с който и да е човек, погледът първо се спира на носа му, след това на очите, устните и др., както се вижда от най-интересните експерименти с директно регистриране на движенията на очите с помощта на специална техника, проведени от А. Л. Ярбус (1965) в неговото изследване на окомоторните реакции, участващи в процеса на изследване на различни предмети, произведения на изобразителното изкуство и човешкото лице.

Честотата на отклоненията на формата на носа от общоприетите „класически“ канони е доста висока, ако не вземем предвид, че тези отклонения съставляват 90%. Дефектите на носа се делят на вродени и придобити. Вродените дефекти на носа, от своя страна, се делят на генетично обусловени и травматични интранатални. Така наречените нормални форми на носа обаче се различават както по семейни (наследствени) характеристики, така и в зависимост от етнографската и расовата принадлежност на човек.

Обикновено формата на носната пирамида зависи от расовата принадлежност. В състава на съвременното човечество най-ясно се разграничават три основни групи раси - негроидна, европеоидна и монголоидна; те често се наричат основни раси. Негроидите се характеризират с умерено изпъкване на скулите, силно изпъкнали челюсти (прогнатизъм), слабо изпъкнал широк нос, често с напречно, т.е. успоредно на равнината на лицето, разположени ноздри, удебелени устни (тук са дадени само физиогномичните характеристики на посочените раси). Кавказоидите се отличават със слабо изпъкване на скулите, незначително изпъкване на челюстите (ортогиатизъм), тесен изпъкнал нос с висок мост на носа, обикновено тънки или средни устни. Монголоидите се характеризират с плоско лице със силно изпъкнали скули, тесен или средно широк нос с нисък мост на носа, умерено удебелени устни, наличие на специална кожна гънка на горния клепач, покриваща слъзния туберкул във вътрешните ъгли на очите (епикантус). Американските индианци (т.нар. американска раса), при които епикантусът е рядък, обикновено имат силно изпъкнал нос, общ монголоиден вид често е изгладен. Що се отнася до специфичната форма на носа, някои автори го класифицират по следния начин: носът на негроидната раса, носът на "жълтите" раса (т.е. монголоидна), носът на римската, гръцката и семитската форма.

Окончателното фиксиране на индивидуалната форма на носа „в норма“, както и някои вродени дисплазии, се формират от половото съзряване на индивида. Те обаче могат да се наблюдават до 14-15-годишна възраст, особено вродените. Но дори тези „ранни“ дисплазии не могат да бъдат окончателно идентифицирани до 18-20-годишна възраст, през която се осъществява окончателното формиране на лицевите анатомични структури, включително носната пирамида.

Повечето дисплазии на носната пирамида са дефекти с травматичен произход, както при дисплазията на вътрешния нос, те, наред с травматични, са причинени и от морфогенетични (вътрематочни) и онтогенетични особености на развитието на лицевия скелет. Доста често, особено през последните години, във връзка с развитието и усъвършенстването на методите на пластичната хирургия, особено често възниква въпросът за хирургичното променяне на формата на външния нос. Във връзка с тази позиция е уместно да се цитират някои класически сведения за формирането на представи за естетическите параметри на носната пирамида. На първо място, трябва да се подчертае, че всяка диспластична промяна в носната пирамида има свои собствени патологични и анатомични особености. Нещо повече, тези особености или нарушават, или, така да се каже, „хармонизират“ в известен смисъл „иконографията“ на лицето и определят особен образ на индивида. Пример за последните са известните френски актьори Жан-Пол Белмондо и Жерар Депардийо, чиито носове са далеч от класическите канони, но придават на външния вид на артистите особена значимост и привлекателност.

Патологична анатомия. Дисплазиите могат да засягат всяка част от носната пирамида - кост, хрущял или мека тъкан, покриваща гореспоменатите части, или да се характеризират с комбинация от последните. Във връзка с гореизложеното, особен интерес представлява етиологичната и патогенетичната класификация на носните деформации, предложена в началото на 20-ти век от френските ринолози Сибиле и Дюфурмантел. Според тази класификация носните деформации се разделят, както следва:

1. деформации, които възникват в резултат на загуба на част от тъканта на носната пирамида в резултат на травматично нараняване или в резултат на определено заболяване, което разрушава анатомичните структури на носа с последваща белегова деформация (сифилис, туберкулоза, проказа, лупус);
2. деформации, които не са причинени от загуба на тъкан и меки тъкани на носа, възникващи в резултат на „есенциална“ дисморфогенеза на носната пирамида, водеща до деформации на костния и хрущялния ѝ скелет; тази група включва:
   1. хиперпластични деформации на носа, причиняващи увеличаване на размера му поради костна тъкан в сагиталната равнина („гърбист“ нос) или във фронталната равнина (широк нос); тази група деформации включва също дълъг нос, който е бил типичен например за Ян Хус, Сирано дьо Бержерак и Н. В. Гогол, „дължащ“ формата си на прекомерното развитие на хрущялна тъкан по дължина, или дебел нос, образуван от развитието на хрущял по ширина;
   2. хипопластични деформации на носа от различни видове - депресия (колапс) на моста на носа и неговата основа, конвергенция на крилата на носа и хипоплазия на хрущялната им основа, пълен колапс на носа, къс нос, скъсени крила на носа и др.;
   3. малформации на костно-хрущялната основа на носа с изместване във фронталната равнина, определяни като различни видове крив нос с нарушение на формата на ноздрите;
3. деформации на носа, причинени от травматично увреждане или някакво деструктивно заболяване, при които могат да се появят всички гореспоменати видове нарушения на формата на носа; особеността на тези деформации е, че при изразени нарушения във формата на носната пирамида, възникващи в резултат на фрактури или смачкване на костно-хрущялния ѝ скелет или разрушаването му от патологичен процес, не се наблюдава загуба на покривните тъкани на носа.

За формализирано представяне на аномалиите във формата на носа „в профил“ Сибилу, Дюфурментел и Джоузеф разработват обобщена диаграма на елементите на носната преграда, подложени на деформация, която те разделят с две хоризонтални успоредни линии на три нива, представляващи „профилни компоненти“: I - костно ниво; II - хрущялно ниво; III - ниво на крилата и върха на носа. Позиция А показва диаграма на хипопластичния вариант на носна деформация, позиция Б - на хиперпластичния вариант на носна деформация. Посочените деформации на външния нос се визуализират само при изследване „в профил“. Ако тези деформации са допълнени от аномалии в положението на носната пирамида във фронталната равнина спрямо средната линия, но не променят формата на профила, тогава те са забележими само при фронтален преглед на носа.

Н. М. Михелсон и др. (1965) разделят носните деформации според вида им на пет основни групи:

1. рецесия на моста на носа (седловиден нос);
2. дълъг нос;
3. гърбав нос;
4. комбинирани деформации (дълъг и гърбав нос);
5. деформации на крайната част на носа.

Измервания на формата на носа, извършени върху произведения на велики художници (Рафаел, Леонардо да Винчи, Рембранд) и скулптори (Мирон, Фидий, Поликлет, Праксител), установиха, че идеалният ъгъл на носа (върхът на ъгъла е в основата на носа, вертикалната линия свързва върха на ъгъла с брадичката, наклонената линия следва моста на носа) не трябва да надвишава 30°.

Въпреки това, при установяване на индикации за определена интервенция, субективното отношение на пациента към нея и неговите естетически стремежи играят не по-малко важна роля от самата форма на носа. Следователно, преди да предложи на „пациента“ един или друг вид хирургическа интервенция, лекарят трябва внимателно да проучи психическото равновесие на пациента. Воден от тази позиция, френският ринолог Жозеф предлага следната класификация на индивидуалното естетическо отношение на пациентите към деформацията на носа им:

1. лица с нормално отношение към своя естетически дефект; такива пациенти обективно оценяват този дефект, преживяванията им относно неговото наличие са минимални, а естетическите им изисквания към резултатите от хирургическата интервенция са правилни и реалистични; като правило тези лица оценяват положително резултатите от успешна операция, доволни са от нея и винаги са благодарни на хирурга;
2. хора с безразлично отношение към естетическия си дефект; тези хора, независимо колко значителен е дефектът на носа им, се отнасят към този факт с безразличие, а някои от тях дори вярват, че този дефект ги украсява и се чувстват щастливи;
3. лица с повишено (негативно) психоемоционално отношение към своя естетически дефект; тази категория лица включва пациенти, за които дори незначителни промени във формата на носа причиняват голям емоционален стрес; естетическите им изисквания към формата на носа са значително преувеличени, освен това много от тях вярват, че причината за житейските им неуспехи е именно този козметичен дефект, с чието отстраняване свързват всичките си надежди за „по-добри времена“; трябва да се отбележи, че в огромното мнозинство от случаите третият тип отношение към деформацията на носа включва представителки на нежния пол; този тип включва жени, които нямат илюзии за личния си живот, актьори и певци без талант, някои неуспешни хора, стремящи се към публична политика и др.; подобно психоемоционално състояние кара тези хора да се чувстват нещастни и дори да мислят за самоубийство; показанията за хирургическа интервенция при такива пациенти трябва да бъдат внимателно обмислени, законово регламентирани и хирургът трябва да е подготвен за факта, че дори след успешна операция пациентът все пак ще изрази недоволство от нея;
4. лица с изкривено (илюзорно) психоемоционално отношение към формата на носа си; тези лица се оплакват от очевидни (несъществуващи) нередности във формата на носа си; те упорито, на всяка цена, се опитват да постигнат премахването на този „дефект“ и след като получат отказ, изразяват крайно недоволство, включително и съдебно дело;
5. лица, които се стремят да променят формата на носа си (профила), мотивацията за което се крие в желанието да променят външния си вид, за да се скрият от правосъдните органи; такива лица обикновено се издирват за извършени престъпления; за извършване на подобни пластични операции върху тях, лекарят, ако се докаже съучастието му с престъпника, може да бъде подведен под наказателна отговорност.

Задачата на авторите при написването на този раздел не включва подробно описание на методите на пластичната хирургия, което по същество попада в компетенциите на специалните насоки по лицева пластична хирургия. Въпреки това, за да запознаят широката аудитория от практикуващи отоларинголози с този проблем, авторите предоставят, наред с основните принципи на хирургичната рехабилитация на формата на носа, някои методи за тази рехабилитация.

Премахването на носните деформации е един от методите на пластичната хирургия, от които има безкраен брой и чиято същност се определя от характера на носната деформация. В известен смисъл работата на пластичния хирург е работа на скулптор, само че много по-отговорна. Известният румънски ринолог В. Раковяну, въз основа на схемите на Йосиф и собствените си клинични наблюдения, съставя серия от графични рисунки, своеобразна колекция или визуална класификация на промените в профила на носа, най-често срещани в практиката на пластичния хирург.

Основните принципи на хирургичното преоформяне на носа са следните:

1. В случаи на хипоплазия и аномалии във формата на носа, свързани със загуба на тъкан на носната пирамида, липсващите обеми и форми се попълват с помощта на авто-, хомо- и алопластични трансплантати и материали;
2. при хиперпластични дисплазии се отстранява излишната тъкан, придавайки на носната пирамида обем и форма, които отговарят на общоприетите изисквания за тези параметри;
3. в случай на разместване на отделни части на носната пирамида или на целия външен нос, те се мобилизират и се реплантират в нормално положение;
4. При всички хирургични интервенции за нарушения на формата на носа е необходимо да се осигури пълно покриване на раневите повърхности с кожа или лигавица, за да се предотвратят последващи деформации чрез образуване на белези, както и формирането на подходяща костно-хрущялна рамка на носната пирамида, за да се запази придадената ѝ форма;
5. Във всички случаи е необходимо да се стремим да поддържаме приемлива дихателна функция на носа и достъп на въздушния поток до обонятелната цепнатина.

Преди всяка пластична операция на лицето, и по-специално по отношение на деформация на носа от всякакъв генезис и вид, хирургът трябва да спазва определени правила, за да се предпази от евентуални последващи претенции от страна на пациента. Тези правила се отнасят предимно до подбора на пациентите в съответствие с тяхното физическо и психическо здраве и подготовката на определени официални документи, включително снимки на пациента анфас, в профил или в други позиции, които най-точно отразяват оригиналния дефект, отливки на лицето или носа му, рентгенография, лист за съгласие на пациента за операцията, в който трябва да са посочени рисковете от тази операция и пациентът да е запознат с тях. Освен това, подготовката за операцията включва елиминиране на всички възможни източници на инфекция в областта на лицето, параназалните синуси, фаринкса, устната кухина със задължително документално потвърждение на този факт. При наличие на заболявания на вътрешните органи е необходимо да се оцени евентуалното им отрицателно въздействие върху протичането на следоперативния период и, ако такъв факт се установи, да се насрочи консултация със съответния специалист, за да се установят противопоказания за хирургическа интервенция или, напротив, тяхното отсъствие.

Някои методи за рехабилитация на формата на носа при различни видове негови нарушения. Дисплазии, причинени от загуба на тъкани на носната пирамида. При елиминиране на гореспоменатите дисплазии първо е необходимо да се възстанови разрушената кожа на носа и неговата лигавична обвивка отвътре. Има няколко метода за това.

Индийският метод се използва, когато носната пирамида е напълно загубена. Той осигурява нейното заместване с помощта на клапи на хранително стъбло, изрязани на повърхността на челото или лицето. Тези клапи се разгъват и зашиват на нивото на загубения нос.

Италианският метод (Tagliacozzi) се състои в заместване на загубените части на носа с кожен ламбо върху педикул, изрязан на рамото или предмишницата. Изрязаното ламбо се пришива към областта на носа, а ръката се фиксира към главата за 10-15 дни, докато ламбото заздравее напълно, след което педикулът му се изрязва.

Френският метод включва покриване на дефектите на крилата на носа чрез вземане на кожа от периназалните области на лицето; така изрязаните клапи се преместват към дефекта, зашиват се в него чрез освежаване на кожата по периметъра на дефекта, като същевременно се запазва хранителното стъбло. След 14 дни стъблото се изрязва и затварянето на дефекта на крилото на носа се извършва чрез пластично оформяне на последното.

Украинският метод на В. П. Филатов се състои във формиране на стъблено кожно клапо на два захранващи крака (тръбесто „ходещо“ стъбло на Филатов), широко използвано във всички клонове на хирургията. С негова помощ стана възможно преместването на участък от кожата от всяка област на тялото, например корема, към тъканен дефект.

Принципът на формиране на Филатовско стъбло е следният. Правят се два успоредни разреза върху определена област на тялото, за да се очертае лента от кожа, така че дължината на тази лента да е три пъти по-голяма от ширината ѝ. И двата размера се избират, като се вземе предвид необходимият обем материал за пластичната операция. По маркираните успоредни линии се правят разрези на кожата до пълната ѝ дълбочина. Получената лента се отделя от подлежащите тъкани, навива се в тръба с епидермиса навън и краищата се зашиват. В резултат на това се образува тръбно стъбло с два захранващи крака. Раната под стъблото се зашива. В тази форма стъблото се оставя за 12-14 дни, за да се развият кръвоносни съдове в него. След това единият му край може да се премести на ново място, най-често на предмишницата. След като стъблото се е вкоренило на предмишницата, то се отрязва от първичното място (например от корема), премества се заедно с ръката в областта на носа или челото и отрязаният край се зашива отново на мястото на окончателно присаждане.

Възстановяването (заместването) на лигавицата на носните отвори се извършва чрез сгъване на част от кожния клап в носния вестибюл, а възстановяването на костно-хрущялния скелет за поддържане на трансплантираните носни обвивки се извършва чрез последващо имплантиране на хрущялни или костни автотрансплантати в носната кухина.

Дисплазии, причинени от деформация на носната пирамида. Целта на хирургичната интервенция при гореспоменатите дисплазии е, както при всички описани по-рано нарушения на формата на носа, да се възстанови последната до състояние, което удовлетворява пациента. Характерът и методът на тези хирургични интервенции се определят изцяло от вида на дисплазията и тъй като има значителен брой от тези видове, има и изключително голям брой методи за тяхната корекция. Всички методи за хирургична корекция на деформациите на носната пирамида обаче се основават на някои общи принципи. На първо място, това е запазването на тъканната покривка на деформираните части на носа, което дава основание на хирурзите да търсят такива методи на интервенция, които не биха включвали външни разрези и не биха образували белези и следи от шевове. В резултат на това възниква принципът на ендоназалния подход към деформираните области на носната пирамида и тяхната ендоназална корекция.

Методи за хирургична интервенция при назална хиперплазия. Тези дисплазии включват:

1. гърбави, закачени и орлови носове;
2. прекомерно дълги носове с увиснал връх.

При гърбав нос и други подобни деформации, операцията се състои в резекция на излишната костна и хрущялна тъкан, причиняваща този дефект, за което се използват различни хирургически инструменти, специално предназначени за пластична хирургия на носа. След това се извършва репозициониране на подвижната рамка на носната кухина, възстановяване на формата ѝ до предвидените граници и обездвижване на пирамидата на носа с помощта на моделираща (фиксираща) превръзка до пълно заздравяване и консолидиране на тъканите.

Операцията при тази форма на хиперплазия включва следните етапи: локална анестезия, приложение и инфилтрация - 1% разтвор на новокаин с 0,1% разтвор на адреналин хлорид (3 капки на 10 мл анестетик). Новокаинът се инжектира субмукозно между септума и страничната стена на носа от двете страни, след това ендоназално под тъканите на моста на носа и неговите склонове до корена на носа. Възможен е разрез от кожата на върха на носа под формата на "птица" с последващо подкожно отделяне на меките тъкани за разкриване на дефекта (гърбица) и неговата резекция, или се прави интраназален разрез.

Последният се прави във вестибюла на носа по външната му стена, с дължина 2-3 см, с преход към противоположната страна и дисекция на периоста на гърба на носа. Чрез този разрез се отделят меките тъкани на гърба на носа заедно с периоста и се оголва деформиращата област на костната тъкан върху гърба на носа. Гърбицата се резецира с помощта на подходящ инструмент (длето, пили на Джоузеф или Воячек).

След отстраняване на костни фрагменти изпод отделените тъкани (те се отстраняват с назални или ушни щипци, последвано от промиване със силна струя стерилен антисептичен разтвор), получените костни издатини на носа се изглаждат с помощта на специална хирургическа цепнатина на устната и небцето (според FM Khitrow, 1954).

След това операционната кухина се измива отново и носният мост се моделира чрез натиск върху него, за да му се придаде нормално средно положение и да се докосне до носната преграда. Ако това не е възможно с пръстов натиск, костната тъкан се мобилизира с удари с чук и подходящи инструменти. Това води до фрактури на останалите костни образувания в областта на отстранената гърбица, което води до желания резултат от моделирането, но трябва да се внимава за разкъсвания на лигавицата в областта на носния свод. Операцията се завършва с плътна тампонада на носа по Микулич и прилагане на притискаща превръзка върху носния мост, върху която се поставя алуминиева или пластмасова шина под формата на пластина, огъната да отговаря на формата на носа; последната се фиксира с лейкопласт. Препоръчва се интраназалните тампони да се отстранят на 4-ия или 5-ия ден, а външната превръзка да се отстрани 8-10 дни след операцията.

В случай на прекомерно дълъг нос или за скъсяване на върха на носа се използват редица операции за отстраняване на хрущяла, който причинява тази деформация. Така, когато върхът на носа стърчи напред, се прави хоризонтален разрез в основата на носния вестибюл под излишната хрущялна тъкан с преход към противоположната страна, излишният хрущял се отделя и отстранява в границите, в които върхът на носа ще бъде в необходимото положение. При необходимост се изрязва излишната кожа от страната на носния вестибюл.

За по-масивно удължаване на върха на носа се използва операцията на Рауер и нейната модификация от Джоузеф.

При този метод на операция се прави ендоназален двустранен разрез във вестибюла на носа и меките тъкани на носната преграда се отделят до корена ѝ. След това хрущялът в предната част на носната преграда се разрязва в основата ѝ и излишната хрущялна тъкан се резецира, образувайки деформация на носа във формата на триъгълник, насочен от основата напред. В тези граници се изрязват и хрущялите на крилата на носа, така че последните да съответстват на новообразувания връх на носа. За целта е необходимо краищата на хрущялите на крилата на носа и носната преграда, останали след резекцията на гореспоменатия триъгълен хрущял, да съвпадат, когато се сравнят и зашият. Конците се налагат с тънка копринена нишка. Върхът на носа се повдига нагоре чрез изместване на меките тъкани на носа нагоре. Операцията завършва с носна тампонада и налагане на компресивна превръзка на носа, върху която се поставя гореспоменатата алуминиева или пластмасова ъглова шина.

Методи за хирургична интервенция при назална хипоплазия. Тези деформации включват плоски и седловидни носове. Елиминирането на тези дефекти се състои в тунелиране на меки тъкани в областта на носната гръбначка и въвеждане в полученото пространство на протези, изработени от ареактивни алопластични материали или, за предпочитане, автотрансплантация на хрущялна или костна тъкан, предварително моделирана според размера на дефекта.

В исторически план трябва да се спомене, че в миналото вазелин, парафин, целулоид, каучук са били използвани като материали за производството на козметични протези за коригиране на носната хипоплазия, след това започват да се използват слонова кост (бивни), седеф, кост, хрущял, мускули и апоневроза. Използвани са и различни метали: алуминий, сребро, злато и дори платина.

В момента в по-голямата част от случаите се използва автопластичен материал под формата на костни или хрущялни фрагменти, взети от ребро, пищял, горен илиачен гръбнак и др. Наред с автотрансплантацията, широко се използва и методът на хомотрансплантация с кадаверен материал.

В последните случаи на депресия на носната гръбнака, причинена от фронтален удар, нейното репозициониране е възможно чрез въздействие върху хлътналите тъкани отвътре чрез повдигането им с носна распатория до предишното ниво, последвано от двустранна стегната тампонада на носа по Микулич. В хронични случаи се използва ендоназален метод за въвеждане на „протезата“. Същността на тази хирургична интервенция е образуването на тунел след разрез във вестибюла на носа, минаващ по склона на носната гръбнака в посока на дефекта, и имплантирането в него на протеза с подходящ размер от хомо- или автопластичен материал, моделирайки нормалната форма на носа. Върху раната във вестибюла на носа се налагат шевове. Носната кухина се тампонира и се поставя външна фиксираща превръзка.

Методи за интервенция при дислокации на носните пирамиди. Тези деформации включват криви носове (отклонение на върха на носа или на неговия мост), определени с термина „скосен нос“ или, според В. И. Воячек, „носна сколиоза“. Има два начина за коригиране на подобни дефекти. В последните случаи на скосен нос, възникнал в резултат на страничен удар по моста на носа със счупване на костите му с изместване, е възможно ръчно препозициониране. Локална анестезия - ендоназално приложение, инфилтрация с 2% разтвор на новокаин през кожата на моста на носа в областта на счупването на носните кости. След препозициониране се поставя фиксираща лепенка или колоидна превръзка.

Ако травмата на носа е причинила по-сериозно увреждане на целостта на скелета му, като например смачкване на кости и увреждане на целостта на обвивката, тогава, според В. И. Воячек (1954), е показана по-сложна процедура: счупените и разместени части (контрол с помощта на рентгенография) се фиксират в правилната позиция с интраназални тампони, гумени дренажи или специални държачи, фиксирани към главата на пациента. Върху външната рана се прилагат вертикални и хоризонтални слингоподобни превръзки. Дефектите, които не са могли да бъдат коригирани в близко бъдеще, подлежат на вторично лечение (отстраняват се гнойните секвестри, репозиционират се фрагменти).

При хронични луксации на носната пирамида, хирургичната интервенция се извършва планово, като се спазват всички горепосочени правила. Операцията се извършва ендоназално. При изкривен нос се извършва остеотомия на носните кости и възходящия израстък на максилата. По същия начин могат да се мобилизират деформиращи костни фрагменти, които заедно с носните кости и фрагмент от максилата се поставят в желаната позиция. На носа се прилага обездвижваща превръзка за 19-12 дни. Тази превръзка трябва да е компресивна, за да се избегне следоперативен оток и кървене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]