Атрезия и стесняване на носните проходи: причини, симптоми, диагноза, лечение

Атрезията и стесняването на носните проходи могат да бъдат вродени или придобити. В последния случай те могат да бъдат причинени от възпалително-гнойни заболявания с неспецифичен и специфичен характер, завършващи с белегов процес с образуване на синехии или пълни белези, изключващи напълно едната или двете половини на носа от дихателния процес. Според анатомичното си местоположение тези патологични състояния се разделят на предни, свързани с ноздрите и вестибюла на носа, медиални, разположени в средните отдели на вътрешния нос, и задни, разположени на нивото на хоаните.

Предна атрезия и стеноза на носния вестибюл. Запушването на ноздрите може да бъде вродено или придобито. Вроденото запушване е рядко и се проявява с наличието на кожна мембрана, по-рядко - съединителнотъканна и изключително рядко - хрущялна или костна преграда. Появата на тази деформация се дължи на нарушение на резорбцията на епителна тъкан, която запушва ноздрите на плода, до 6-ия месец от вътреутробния живот. Придобито запушване се наблюдава по-често, причинено от процеса на белези, който се среща при заболявания като сифилис, лупус, морбили, дифтерия, скарлатина, травми, често повтарящо се каутеризиране в посочената област. Обикновено запушването на ноздрите е едностранно и рядко двустранно. Обтуриращата диафрагма може да бъде с различна дебелина и плътност, плътна или перфорирана, маргинална или да съдържа един или два отвора.

Лечението е хирургично, продължително и често неуспешно поради изразената склонност към възстановяване на оклузията чрез пролиферация на белегова тъкан и свиване на тъканите, които образуват ноздрите. Многократните операции често водят до още по-големи деформации на носния вестибюл, което често предизвиква конфликт между пациента и лекаря.

Основният принцип на лечение на атрезия на носния вход е изрязване на излишната тъкан и покриване на раневата повърхност с тънък кожен ламбо върху педикул, взет от най-близката област на лицето. Клапото се фиксира с косъмни конци и тампони или еластична гумена тръбичка, която не трябва да притиска ламбото, в противен случай то ще отмре, а само да го държи в контакт с подлежащата ранева повърхност.

Недостатъчност („слабост“) на носните крила. Тази аномалия в развитието се причинява от двустранна атрофия на мускулите на външния нос: мускула, който повдига горната устна и крилото на носа, и самия носов мускул, състоящ се от два снопа - напречен, стесняващ носните отвори, и аларен, който дърпа крилото на носа надолу и разширява ноздрата. Функцията на тези мускули е, че при засилено дишане при вдишване разширяват входа на носа, раздалечавайки крилата на носа, а при издишване ги сближават. Атрофията на тези мускули е съпроводена и с атрофия на хрущяла. При атрофия на тези мускули, хрущялите на страничната стена на носа също са подложени на атрофия, поради което крилото на носа става тънко и губи своята твърдост. Тези промени водят до загуба на физиологичната функция на ноздрите, крилата на носа се превръщат в пасивни клапани, които се свиват при вдишване и се разширяват при издишване под въздействието на въздушната струя.

Според наблюденията на В. Раковяну, недостатъчността на носните крила се развива за дълъг период от време (15-20 години) с хронични нарушения на носното дишане (аденоидизъм, носна полипоза, хоанална атрезия и др.).

Лечението на тази аномалия се състои в правене на клиновидни разрези по вътрешната повърхност на носните крила и зашиване на краищата им, за да се придаде на носните крила определена твърдост или носене на тръбни протези. При подходящи анатомични условия е възможно имплантиране на автохрущялни пластини, взети от носната преграда.

Медианна атрезия и стеноза на носните проходи. Този вид запушване на носните проходи се причинява от образуването на синехии (влакнести нишки) между носната преграда и носните конхи, най-често долната. Образуването на синехии може да бъде причинено от многократни хирургични интервенции в носа, при които се нарушава целостта на лигавицата на повърхностите, разположени една срещу друга. Гранулациите, образувани от двете страни, нарастващи и докосващи се, се организират в белегова тъкан, стягайки страничните и медиалните повърхности на носните проходи, стеснявайки ги, до пълното им заличаване. Причина за синехиите могат да бъдат и наранявания на вътрешния нос, при които не е оказана навременна специализирана помощ, както и различни инфекциозни банални и специфични заболявания.

Лечението е хирургично, състоящо се от обемна резекция на сраствания и отделяне на раневи повърхности с помощта на тампони или специални вложки, като например прозрачен рентгенов филм. При масивни сраствания, за постигане на положителен резултат, понякога се изрязват не само срастванията, но и конхата или конхите, а при отклонение на носната преграда към изрязаните сраствания се извършва кристотомия или субмукозна резекция на носната преграда.

Друга форма на медианна стеноза на носните проходи може да бъде дисгенезията на някои морфологични елементи на вътрешния нос с промени в тяхната форма, локализация и обем. По принцип този тип аномалия включва хиперплазия на носните конхи, засягаща както меките им тъкани, така и костния скелет. В този случай, в зависимост от вида на хиперплазията, се извършва субмукозна резекция на носните конхи или тяхната латерална дислокация чрез насилствено разкъсване с помощта на клоните на носното огледало на Килиан. В последния случай, за да се задържат конхите в даденото положение, се извършва стегната тампонада на носа от страната на операцията, която се поддържа до 5 дни.

Ако е невъзможно да се измести долната носна раковина по описания начин, Б. В. Шевригин (1983) препоръчва следната манипулация: носната раковина се хваща по цялата ѝ дължина със здрави щипци и се счупва в точката на закрепване чрез повдигане нагоре (лостов механизъм). След това е по-лесно да се измести към страничната стена на носа.

В случай на медиално положение на средната носна раковина, която покрива обонятелната цепнатина и възпрепятства не само носовото дишане, но и обонятелната функция, латералното положение на тази раковина се извършва по метода на Б. В. Шевригин и М. К. Манюк (1981). Същността на този метод е следната: след анестезия носната раковина се разрязва напречно с ножици Struycken на мястото на най-голяма извивка. След това извитият сегмент се премества странично с клоните на огледалото на Килиан и между него и носната преграда се поставя плътно навит марлен валяк. В случай на изкривяване на предния отдел на раковината, авторите препоръчват операцията да се допълни с разрез на мястото на нейното прикрепване, което ще осигури по-голямата ѝ мобилност.

Причините за средна обструкция на носните проходи могат да включват и дистопии на отделни анатомични структури на носната кухина, характеризиращи се с факта, че нормалните структури в развитието си се оказват на необичайно място. Такива аномалии включват булозна средна носна конха (concha bullosa), дистопии на носната преграда и нейните части и др.

Най-често срещаната аномалия в развитието на ендоназалните структури е булата на средната носна конха - една от клетките на етмоидната кост. Произходът на булата може да се дължи на конституционна особеност в развитието на етмоидната кост, която може да се комбинира с други аномалии в развитието на лицевия скелет, но може да се дължи и на хроничен дългосрочен етмоидит, водещ до увеличаване на обема на клетките, включително клетката на средната носна конха, най-често извършвано чрез ексцизия с фенестриран конхотом, но това често води до образуване на синехии, поради което редица автори препоръчват при този тип дисплазия да се извърши или сублизатна резекция на пневматизираната част на булата (при малки и средни размери), или така наречената костно-пластична хирургия при големи були.

Първият метод включва вертикален разрез на лигавицата над булата, отделянето ѝ от костната част, резекция на костния мехур, поставяне на получения ламбо от лигавицата върху страничната стена на носа и фиксиране с тампон.

Вторият метод се различава по това, че не се отстранява цялата костна торбичка, а само частта, която е в съседство с носната преграда. Останалата част се мобилизира и се използва за образуване на нормална средна носна конха. Използва се ламбо от лигавица, за да се покрие образувалата се конха, в противен случай оголената кост може да се покрие с гранулационна тъкан, последвано от белези и образуване на сраствания.

Задна атрезия.

Патологична анатомия. Този тип патологични състояния се характеризират главно с атрезия на хоаните, която може да бъде пълна или частична, двустранна или едностранна, с наличие на няколко отвора в запушващата тъкан, като последната е фиброзна, хрущялна или костна, както и комбинации от трите вида тъкани. Дебелината на диафрагмата, отделяща носната кухина от назофаринкса, варира от 2 до 12 мм. Най-често се наблюдава едностранна оклузия на хоаните. Произходът на този тип е най-често вроден и по-рядко резултат от някои радикални хирургични интервенции в тази област със склонността на пациента към прекомерно образуване на белегова тъкан.

Патогенезата на вродената хоанална атрезия остава спорен въпрос и до днес: редица автори смятат, че причината им е вроден сифилис, докато други смятат, че хоаналната атрезия е ембрионална аномалия в развитието, при която няма резорбция на букално-носната мембрана, от която се формира мекото небце.

Симптомите се проявяват главно с нарушено носно дишане в зависимост от степента на проходимост на хоаните. При едностранна атрезия, която е най-често срещана, се наблюдава запушване на едната половина на носа, при двустранна - пълна липса на носно дишане. Новородено с пълна хоанална атрезия не може да диша или да суче нормално и в миналото е умирало в първите дни след раждането. При частична хоанална атрезия детето може да се храни, но с големи затруднения (задавяне, кашлица, затруднено дишане, стридор, цианоза). Оцеляването на дете с пълна атрезия е възможно само ако се извърши подходяща хирургична интервенция за осигуряване на носно дишане своевременно, още в първия ден след раждането. При частична атрезия жизнеспособността на детето зависи от степента на неговата адаптация към орално дишане. При деца и възрастни се наблюдава предимно частична хоанална запушване в различна степен, осигуряваща поне минимална възможност за носно дишане.

Други симптоми включват нарушения на обонянието и вкуса, главоболие, лош сън, раздразнителност, повишена умора, забавяне във физическото (тегло и ръст) и интелектуалното развитие, краниофациална дисморфия и др.

Предната риноскопия обикновено разкрива девиация на носна преграда от страната на атрезията, носните миди са атрофични, цианотични от същата страна, а луменът на общия носов ход е стеснен към хоаните. Задната риноскопия разкрива липса на лумен в едната или и в двете хоани поради покритието им с гладка фиброзна тъкан.

Диагнозата се поставя въз основа на субективни и обективни данни. Допълнителни изследвания се извършват чрез сондиране през носа с копчеста сонда, както и рентгенография, която позволява диференциране на фиброзна и хрущялна атрезия от костна атрезия.

Диференциалната диагноза се провежда с аденоиди и тумори на назофаринкса.

Лечение. При новородени, носовото дишане се възстановява като спешна мярка веднага след раждането. Признаците на атрезия на хоаните включват липса на носно дишане при затворена уста, цианоза на устните и лицето, силна тревожност и липса на нормално постнатално вдишване и плач. При такива новородени се прави отвор в диафрагмата, който затваря хоаните от назофаринкса, като се използва сонда, троакар или друг метален инструмент, като канюла, за сондиране на слуховата тръба с незабавно разширяване на отвора с помощта на кюрета.

При деца, юноши и възрастни хирургичната интервенция се извършва планово, тя се състои в изрязване на фиброзната или хрущялна диафрагма и запазване на лумена на хоаната чрез поставяне в нея на сонда с подходящ диаметър. В случай на костна атрезия хирургическата интервенция е значително усложнена, тъй като преди извършване на основния етап от операцията е необходимо да се постигне достъп до костната преграда, която ще бъде резецирана. За това се извършват редица предварителни етапи, състоящи се в отстраняване на долните носни раковини, частична или пълна резекция на носната преграда или нейната мобилизация, и едва след това костната обструкция се отстранява чрез събарянето ѝ с длето и разширяване на отвора с костни щипци. Ринологичните хирурзи са разработили различни подходи към обекта на действие - ендоназален, транссептален, трансмаксиларен и транспалатинен. Направеният отвор се запазва с помощта на специални дренажи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]