Малформации на носната преграда: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дефектите в развитието на носната преграда се проявяват чрез нейното изкривяване.

Почти всички здрави хора имат някои отклонения на носната преграда, които обаче не им причиняват никакъв дискомфорт. Патологични са само онези изкривявания на носната преграда, които пречат на нормалното носно дишане и водят до някои заболявания на носа, параназалните синуси и ушите. Деформациите на носната преграда могат да бъдат изключително разнообразни; сред тях се разграничават удебелявания, различни видове изкривявания, спинозни и гребеновидни деформации, изкривявания във формата на буквата C или S и различни комбинации от тези деформации.

Изкривяванията могат да бъдат локализирани във всички отдели на носната преграда, въпреки че са много по-рядко срещани в задните отдели на носната преграда. Понякога се наблюдават изкривявания под формата на фрактура, когато горната част е огъната под ъгъл спрямо долната част. Удебелявания под формата на шипове и ръбове обикновено са върху изпъкналата част на носната преграда, главно на съединението на хрущяла с горния ръб на вомера. При деца под 7-годишна възраст изкривяването на носната преграда е рядкост, въпреки че френският ринолог М. Шателие твърди, че е наблюдавал изкривяване на носната преграда още в ембрион. Развитието на изкривяването на носната преграда започва приблизително на 5-7-годишна възраст и продължава до 20-годишна възраст, когато завършва развитието на костния скелет на лицево-челюстната област.

Появата на девиация на носната преграда се обяснява с неравномерния растеж на хрущяла на носната преграда и нейната костна „рамка“, образувана от свода и пода на носната кухина: докато костният скелет се развива сравнително бавно, хрущялът го изпреварва в развитие и поради затвореното пространство се извива по време на растежа. Друга причина за изкривяването на носната преграда може да бъде родова травма на носа или неговото натъртване в постнаталния период, което причинява фрактура на хрущялите му.

Най-често срещаният вид деформация на носната преграда е така нареченото есенциално изкривяване на носната преграда, за чието възникване съществуват различни теории.

Ринологичната теория обяснява изкривяването на носната преграда при деца с нарушено носно дишане, в резултат на което се развива готически свод на твърдото небце, притискащ отдолу носната преграда и извиващ я. Авторите на тази теория виждат доказателство за това във факта, че при навременно възстановяване на носното дишане (аденотомия) не се получава изкривяване на носната преграда.

Теорията за вродените девиации на носната преграда обяснява тази дисгенеза с наследствена предразположеност към деформации на носната преграда. Тази теория намира доказателства в съответните клинични наблюдения.

Биологична теория, според която изкривяването на носната преграда се среща само при хората поради приемането на вертикално положение по време на еволюцията и увеличаването на масата на мозъка, чийто натиск върху основата на черепа и по-специално върху дъното на предната черепна ямка води до деформация на носната преграда. Авторите на тази теория виждат потвърждение за това във факта, че 90% от маймуните имат нормални, неизкривени носни прегради.

Теорията за рахитичния генезис на девиациите на носната преграда обяснява този дефект с първични нарушения в процеса на остеогенеза и морфологични дисплазии, съответстващи на това заболяване.

Денталната теория вижда причината за изкривяването на носната преграда в нарушения в развитието на лицево-челюстната област (недоразвитие на горната челюст, високо твърдо небце, наличие на свръхбройни зъби, което в крайна сметка води до деформация на ендоназалните структури).

Симптоми и клинично протичане. Основната първична проява на патологичното изкривяване на носната преграда е нарушеното носно дишане от едната или двете страни, което може да причини и нарушена обонятелна функция. Нарушената нормална аерация на носната кухина води до вторични промени в кръвообращението в носните миди, запушване, подуване, трофични нарушения, до развитие на различни видове невъзпалителни, а след това и възпалителни заболявания на носната кухина и параназалните синуси (хипертрофия на мидите, носни полипи, синузит). Риноскопията разкрива различни форми на изкривяване на носната преграда. Обикновено от вдлъбнатата страна на отклонената носна преграда се наблюдава компенсаторна хипертрофия на долната или средната мида, съответстваща на тази вдлъбнатина. Контактните гребени и шипове на носната преграда, опиращи се в носните конхи, са причина за дразнене на чувствителните и вегетативните нервни влакна, богато представени в носната лигавица, което е причина за вазомоторни нарушения в носната кухина, а след това и за трофични нарушения на нейните анатомични образувания. Клиничният ход на изкривяването на носната преграда може да се развие в две посоки - адаптация към този дефект с умерено компенсирани изкривявания, когато е възможен смесен тип дишане - орално и назално, и дезадаптация към този дефект, когато носовото дишане отсъства и когато изкривяването на носната преграда провокира рефлекторни локални и общи реакции. При дезадаптация има голяма вероятност от развитие на много усложнения.

Усложнения. Отклоненията на носната преграда могат да причинят и поддържат възпалителни процеси локално, в близост и на разстояние. Като предотвратяват аерацията и дренажа на носа и параназалните синуси, деформациите на носната преграда допринасят за хронифицирането на острия ринит, създават условия за развитие на синузит и хроничното му протичане, нарушения на функциите на слуховата тръба и възпалителни заболявания на средното ухо. Поради постоянното дишане през устата, фарингитът и острия тонзилит зачестяват, преминавайки в хронични форми. Нарушеното носно дишане изключва важни функции на вътрешния нос, като дезинфекция, овлажняване и затопляне на вдишвания въздух, което допринася за развитието на остър и хроничен ларингит, трахеит и възпалителни заболявания на долните дихателни пътища.

Лечението на девиациите на носната преграда е само хирургично и в случаите, когато то декомпенсира дихателната функция на носа, особено когато вече е възникнало едно или друго от гореспоменатите усложнения на тази декомпенсация. При усложнения, характеризиращи се с гнойни възпалителни процеси (хроничен гноен синузит, хроничен тонзилит, салпинготит и гнойно възпаление на средното ухо и др.), преди да се пристъпи към хирургична корекция на деформациите на носната преграда, е необходимо да се санират всички гореспоменати огнища на инфекция. Противопоказания за хирургични интервенции върху носната преграда са и зъбните заболявания (зъбен кариес, гингивална пиорея, пародонтит и др.), които също подлежат на предоперативна санация.

Методът и обхватът на хирургичната интервенция зависят от вида на деформацията на носната преграда. При наличие на шипове, шипове, малки гребени се ограничават до субперихондричното им отстраняване (кристотомия). При значителни изкривявания (C- или S-образни или ъглови), разпространяващи се в голяма част от носната преграда, се прибягва до резекция на носната преграда по Килиан, при която се отстранява почти целият ѝ хрущял. Този вид операция се характеризира с радикализъм и често води до последваща атрофия на лигавицата на носната преграда, до спонтанната ѝ перфорация, причината за която е липсата на хрущял, който очевидно изпълнява не само опорна, но и определена трофична функция.

В тази връзка В. И. Воячек (1953) пише: „Чуждестранните автори, напротив, предлагаха да се премахнат всички скелетни части на преградата, което беше неизгодно в много отношения (преградата често се правеше плаваща, образуваха се проходни перфорации, изключваше се възможността за допълнителна интервенция в случаи на частичен успех и др.). Освен това, когато е необходима само проста мобилизация на преградата, резекцията на скелетните ѝ части не е оправдана по никакъв начин.“ Не можем да не се съгласим с последното твърдение, тъй като, макар и да се отнася до конкретен случай, то отразява универсалната концепция на изключителния учен за щадящия принцип в УНГ хирургията.

За да се елиминира това усложнение, В. И. Воячек предлага „субмукозна редресировка, или субмукозна мобилизация на скелета на носната преграда“, която се състои в едностранно отделяне на лигавицата с перихондрия от хрущяла и нейното дисектиране от отделената страна на няколко диска, без да се разрязва лигавицата и перихондрия на противоположната страна. Тази манипулация прави носната преграда подвижна и податлива на корекция (редресиране), която се извършва чрез „натиск на назалния дилататор“ върху извитите части на носната преграда, които са станали подвижни. Фиксирането на изправената по този начин носна преграда се извършва с помощта на стегната тампонада с бримка за 48 часа, след което тя се заменя с по-лека, сменяна ежедневно в продължение на 3-4 дни. Отбелязвайки положителните страни на предложения от В. И. Воячек метод за мобилизация на хрущяла на носната преграда, трябва да се отбележи, че той е ефективен само при „фини“ изкривявания, когато е деформирана само средната (хрущялна) част на носната преграда, която лесно се мобилизира и редресира. Когато хрущялът е рязко удебелен, има масивни хрущялни и костни гребени, този метод по принцип е неприложим и се налагат други хирургични подходи, базирани на принципите на ендоназалната ринопластика, разбира се, с оптимално щадене на онези структури, които могат да бъдат използвани за реконструкция на носната преграда.

Арсеналът от ринологични инструменти трябва да включва също скалпел с остър връх, прави длета, носни ножици, носни и ушни щипци, както и предварително подготвени тампони с бримка и вложка, напоени с вазелиново масло с антибиотик или сулфонамидна суспензия за тампонада на бримка според В. И. Воячек.

Хирургична техника. При наличие на шипове, тръни и ръбове, разположени в предните части на носната преграда, които смущават пациента, те могат да бъдат отстранени с право длето, след като се отдели мукоперихондриалното ламбо от тяхната повърхност. Клапата се отлепва, след като се направи разрез върху тези деформации. След отстраняване на дефекта, листовете на мукоперихондриалното ламбо се поставят обратно на мястото си и се фиксират с марлени тампони за 48 часа. Ако горните деформации засягат и костната част, същата операция се извършва и с костните ръбове, като се изглаждат с право или набраздено длето с леки удари на хирургически чук.

При по-значителни изкривявания на носната преграда и наличие на големи костно-хрущялни гребени, особено контактни, които причиняват значителни функционални нарушения, се прибягва до операцията, предложена от Килиан и наречена „субмукозна резекция на носната преграда“ или „операция на септума“. Всъщност това не е субмукозна резекция, а субперихондрална и субпериостална (ако говорим за костни деформации) резекция, тъй като правилно извършената операция включва отделяне на лигавицата заедно с перихондрия и периоста. Операцията на Килиан включваше пълно отстраняване на носната преграда, което в повечето случаи е функционално и патогенетично неоправдано. В момента ринохирурзите се опитват да запазят онези фрагменти от хрущял по време на операции на септума, които не пречат на носовото дишане, а дори, напротив, го улесняват, осигурявайки ригидността на носната преграда.

Локална анестезия или интратрахеална анестезия. При локална анестезия се прилага премедикация преди операцията, за да се елиминира предоперативният психоемоционален стрес, да се намали рефлекторната възбудимост, чувствителността към болка, секрецията на слюнчените жлези, а при интратрахеална обща анестезия с изкуствена вентилация - и бронхиалните жлези, да се потенцират локалните и общите анестетици. За да се осигури адекватен сън преди операцията, през нощта се предписват транквилант (седуксен или феназепам) и сънотворно от групата на барбитуратите (фенобарбитал). Сутрин, 30-40 минути преди операцията, се прилагат седуксен, промедол и атропин в дози, подходящи за телесното тегло и възрастта на пациента. При пациенти, склонни към алергични реакции, в премедикацията се включват антихистамини (пиполфен, дифенхидрамин, супрастин). Непосредствено преди операцията се извършва апликация (дикаин, кокаин) и инфилтрационна анестезия (1% разтвор на новокаин с адреналин).

При наличие на костни хребети в долните части на носната преграда и в областта на прехода ѝ към дъното на носната кухина е препоръчително тази локализация на приложението на анестетика да се допълни с инфилтрацията му в областта на дъното на носната кухина. В някои случаи, при големи костни хребети, простиращи се до дъното на носната кухина, 1-2 ml ултракаин се инжектира субпериостално в областта на френулума на горната устна от страната на хребета, за да се предотвратят остри болкови усещания, които възникват в резците при отстраняване на тези костни хребети. При правилно субперихондрично инжектиране на новокаин с адреналин, лигавицата на носната преграда става бяла, докато новокаинът под налягане на спринцовката предизвиква хидравлично отлепване на перихондрия, което впоследствие улеснява операцията.

В преддверието на носа от страната на вдлъбнатата част на кривината на прехода на лигавицата с кожната част към хрущяла се прави дъгообразен разрез с вътрешна вдлъбнатина с дължина 2 см, като се стреми да не се повреди или перфорира. След това лигавицата с перихондрия се отделя от страната на разреза до дълбочината на деформираната част на носната преграда, като се притиска през цялото време към хрущяла, за да не се перфорира мукоперихондриалното клапо. След това се разрязва четириъгълният хрущял във преддверието на носа, без да се наранява перихондрията на противоположната страна, оставяйки лента от 2-3 мм, за да се поддържа опора за върха на носа; между него и перихондрия на противоположната страна се вкарва тъп распаторий и той се отделя до необходимата дълбочина. Ако има белези между перихондрия и хрущяла, те се дисектират внимателно с удобен режещ инструмент, като се стремим да не се перфорира мукоперихондриалното клапо. Подобно отлепване се извършва и върху костните гребени. Трябва да се подчертае, че благоприятният ход на следоперативния период зависи от успеха на отлепването на лигавицата. Перфорации на лигавичните венчелистчета често се случват дори при опитни хирурзи, но е важно тези перфорации да не са проходни, т.е. да не са разположени една срещу друга, в противен случай в следоперативния период неизбежно ще се развие хронична перфорация на носната преграда с възможни известни последици (атрофия на лигавицата, хрипове и др.). След това, с помощта на подходящи режещи инструменти - право длето, нож Беланже, нож тип „лястовича опашка“ или заострен скалпел - се отстранява само извитата част на носната преграда, като отстранените части се запазват на операционната маса за инструменти за евентуална пластична операция на проходната перфорация на носната преграда. При отстраняване на хрущяла на носната преграда отгоре, по протежение на задната ѝ част, се запазва лента от хрущял с ширина 2-3 мм, за да се предотврати потъването на носния гръб. Костните гребени, които пречат на поставянето на лигавичните клапи, се събарят с длето. Фрагменти от хрущял и кост се отстраняват с форцепс на Луке или Брунингс. Костните повърхности, останали след отстраняването на гребени и шипове, се заглаждат с длето. Преди полагане и зашиване на раната се проверява за наличие на хрущялни и костни стърготини между лигавичните венчелистчета, кухината между тях се промива с изотоничен разтвор на натриев хлорид с антибиотик, след което лигавичните венчелистчета се връщат на мястото им и се прилагат 1-2 копринени или кстгутови конци по краищата на разреза. Операцията се завършва с плътна бримкова тампонада по В. И. Воячек с тампони, напоени с вазелиново масло със суспензия от антибиотик. Полага се хоризонтална превръзка, подобна на прашка, която преди лягане трябва да се смени с нова. Тампоните се отстраняват след 2-3 дни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]