Неврофиброматоза и очни лезии

Неврофиброматозата се разделя на две автозомно доминантни форми, характеризиращи се с различни клинични ходове:

1. неврофиброматоза тип I (NF1) - синдром на Реклингхаузен;
2. неврофиброматоза тип II - двустранна акустична неврофиброматоза.

Описани са и допълнителни форми на неврофиброматоза, включително сегментна неврофиброматоза, кожна смесена неврофиброматоза тип III, вариант на неврофиброматоза тип IV и неврофиброматоза с късно начало тип VII. Не е ясно дали всички тези форми са отделни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Разпространение на неврофиброматоза тип I

Установено е, че разпространението на неврофиброматозата съответства на 1:3000-1:5000, следователно това заболяване е едно от най-често срещаните автозомно-доминантни нарушения. Пенетрантността е почти пълна, като в резултат на високото ниво на спонтанни мутации при 50% от пациентите с неврофиброматоза се определят нови мутации. Засегнатият ген е локализиран на проксималното дълго рамо на хромозома 17 (17qll.2).

Симптоми на неврофиброматоза тип I

• Пигментирани петна по тялото с цвят на кафе с мляко. Тези промени обаче не са патогномоничен признак на неврофиброматоза и могат да се появят и при здрави хора.
• Малките петна се локализират предимно в гънките на кожата - в подмишниците, в областта на слабините и под гърдите при жените.

Периферни неврофиброми

Почти всички пациенти с неврофиброматоза тип I развиват периферни неврофиброми на кожата до 16-годишна възраст и в по-редки случаи неврофиброми на подкожната тъкан, палпируеми по хода на периферните нерви.

Плексиформни неврофиброми

Специфични неоплазми с мека консистенция. Патогномоничен симптом за неврофиброматоза тип I. Характерни признаци са хипертрофия на околните тъкани, локална тъканна пролиферация и хипертрихоза в засегнатата област. Когато процесът е локализиран в орбитата, е възможна значителна загуба на зрение поради директно компресиране на зрителния нерв или амблиопия, развиваща се поради птоза и/или страбизъм, причинени от тумора.

Намалена способност за учене

Въпреки че интелектуалното увреждане е рядко срещано при неврофиброматоза тип I, може да се наблюдава леко зрително увреждане.

Офталмологични прояви

Прегледът на пациент с предполагаема неврофиброматоза от офталмолог е важен не само за потвърждаване на диагнозата, но и за идентифициране на усложнения в зрителния орган и, ако е възможно, за ранно предписване на лечение. Патологичните промени в зрителния орган могат да бъдат локализирани в орбитата и да включват:

1. глиом на зрителния нерв;
2. менингеален менингиом на зрителния нерв;
3. орбитален неврофибром;
4. орбитални костни дефекти.

Екзофталмът може да бъде свързан с промяна в позицията на очната ябълка, впоследствие придружена от страбизъм и амблиопия. Орбиталните тумори често причиняват промени в зрителния нерв, проявяващи се с конгестия на папилата, атрофия и по-рядко хипоплазия на зрителния нерв. Допълнителните промени включват:

1. оптоцилиарни шънтове (особено при менингиом на зрителния нерв);
2. сгъване на хороидалната мембрана;
3. амавроза, определена от посоката на погледа.

Неврологичните изследвания са показани за диференциране на различните причини за екзофталм при неврофиброматоза тип I.

Клепачи

1. Най-често срещаните лезии на клепачите са плексиформният неврофибром, който има характерна S-образна деформация на горния ръб на клепача. Страбизъм и/или птоза, произтичащи от тези промени, могат да доведат до амблиопия.
2. Вродена птоза се среща дори при липса на орбитален тумор.

Ирис

Нодулите на Лиш (меланоцитни хамартоми на ириса) са патогномонични за неврофиброматоза тип I. Те са рядко срещани при неврофиброматоза тип II. Разпространението им при неврофиброматоза тип I се увеличава с възрастта. Нодулите на Лиш не са често срещани в ранното детство, но до 20-годишна възраст се откриват при почти 100% от пациентите.

Зрителен нерв

Засягането на зрителния нерв в патологичния процес се проявява чрез глиоми на зрителния нерв (астроглиоми). 70% от всички глиоми на зрителния нерв се срещат при пациенти с неврофиброматоза тип I. Истинската честота на тяхното разпространение при неврофиброматоза тип I е трудна за определяне поради липсата на симптоми и следователно субклиничния ход. Приблизително 15% от пациентите с неврофиброматоза тип I и нормална зрителна острота имат рентгенографски открити глиоми на зрителния нерв. Тези неоплазми се разделят на две категории.

Предни (орбитални глиоми)

Тези глиоми се проявяват с екзофталм, загуба на зрение и понякога промяна в положението на очната ябълка. Засягането на зрителния нерв в процеса се изразява в неговата атрофия, дисплазия, директно туморно увреждане и застойна папила. Понякога се образуват оптоцилиарни съдови шънтове от страната на тумора. В резултат на тези промени често се появява страбизъм.

Задни (хиазмални глиоми)

Симптомите на тези глиоми включват хидроцефалия, ендокринна патология и намалено зрение, комбинирани с нистагъм. Нистагъмът може да бъде вертикален, ротационен или асиметричен (рядко имитиращ нутанс спазми). Често се наблюдава дисоцииран вертикален нистагъм.

Конюнктива

Конюнктивалните неврофиброми са рядко срещани и обикновено се локализират в лимбалната зона.

Роговица

При неврофиброматоза тип I се наблюдава удебеляване на корнеалните нерви, но този симптом не е патогномоничен. Много по-често това нарушение се среща при синдром на множествена ендокринна неоплазия.

Увеален тракт

Пигментираните хороидални хамартоми се срещат при 35% от пациентите. Дифузните неврофиброми причиняват удебеляване на целия увеален тракт, което води до глаукома.

Ретина

При неврофиброматоза тип I ретината рядко е засегната в патологичния процес. Има изолирани съобщения за случаи на астроцитни хамартоми на ретината и нейния пигментен епител.

Изследване

1. Компютърната томография (КТ) или магнитно-резонансната томография (ЯМР) на мозъка и орбитата може да открие костна патология, менингиоми и глиоми на зрителния нерв.
2. Визуалните евокирани потенциали (ВЕП) помагат при оценката на състоянието на хиазмата, както и при наблюдението на динамиката на хиазмалните глиоми.

Симптоми на неврофиброматоза тип II

• Петна по тялото с цвят на кафе с мляко се срещат при приблизително 60% от пациентите.
• Неврофибромите на кожата се наблюдават в приблизително 30% от случаите. Плексиформените фиброми са рядкост.

Прояви от страна на централната нервна система

Отличителен белег на неврофиброматозата са двустранните акустични невроми. Други черепномозъчни нерви също могат да бъдат засегнати с растежа на тумора, особено V, VI и VII двойки. Глиомите, менингиомите и шваномите са често срещани.

Прояви от страна на органа на зрението

• Нодулите на Лиш, ако се появят, са рядкост.
• Задните субкапсулни катаракти се срещат често, но имат малък ефект върху зрителната острота.
• Комбинирани хамартоми на пигментния епител и ретината.
• Епиретинални мембрани с леко зрително увреждане.

В повечето случаи на очни прояви на неврофиброматоза тип II не се изисква лечение. Необходимостта от лечение възниква, когато се появи двустранен менингиом на VIII двойка черепномозъчни нерви, особено ако туморът е малък.

Неврофиброматоза тип I

Неврофиброматоза тип II (двустранна акустична)

Тази форма на заболяването е по-рядко срещана от неврофиброматоза тип I. Генът, отговорен за разстройството, се намира близо до центъра на дългото рамо на хромозома 22 (22qll.l-ql3.1).

Диагностични критерии за неврофиброматоза тип I

Следните характеристики са определени като критерии за установяване на диагнозата неврофиброматоза тип I. Поне два от тези характеристики трябва да са налице, за да се установи диагнозата.

1. Пет или повече пигментирани макули с цвят на кафе, с диаметър по-голям от 5 mm, при дете в предпубертетна възраст и шест или повече пигментирани макули с диаметър по-голям от 15 mm, при пациент в постпубертетна възраст.
2. Два или повече неврофиброма от всякакъв вид или един плексиформен неврофибром.
3. Петна под мишниците или слабините.
4. Глиом на зрителния нерв.
5. Два или повече нодула на Лиш.
6. Характерни костни дефекти (псевдоартроза на пищяла или дисплазия на крилото на клиновидната кост).
7. Близки роднини с неврофиброматоза тип I.

[ 4 ]

Лечение на неврофиброматоза тип I

Тактиките за лечение на пациенти с неврофиброматоза тип I остават спорни и до днес. Лечението обикновено е комплексно. Неразделна част от общия набор от назначения е генетичното консултиране на всички членове на семейството на пациента. Лечението на усложненията на неврофиброматозата от страна на органа на зрението е комплексно и включва:

Плексиформен невром

Химиотерапията и лъчетерапията са неефективни. Хирургичното отстраняване е технически трудно и има висок процент на усложнения. При съмнение за амблиопия се препоръчва оклузия.

Глиоми на зрителния нерв и хиазмата

Въпросите на лечението остават актуални и до днес. Консервативно лечение е показано при малки тумори и запазени зрителни функции. При по-възрастни пациенти понякога се препоръчва лъчетерапия (при по-малки деца лъчетерапията може да бъде усложнена от умствена изостаналост). Препоръчителна е операция на сляпото око с тежък екзофталм. Хирургичното отстраняване на хиазмални глиоми е технически невъзможно. В някои случаи се отстраняват само свързаните кисти. Химиотерапията става все по-популярна при лечението на хиазмални глиоми, когато те са комбинирани с хипоталамична дисфункция. Някои пациенти с хиазмални глиоми с повишено вътречерепно налягане са показани за байпас. Препоръчително е ендокринологично изследване на всички пациенти с хиазмални глиоми.

Глаукома

Обикновено изисква хирургическа интервенция и има неблагоприятна прогноза.