Неинфекциозен ендокардит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Неинфекциозният ендокардит (небактериален тромбоендокардит) е заболяване, съпроводено с образуването на стерилен тромбоцитен и фибринов тромб върху сърдечните клапи и съседния ендокард в отговор на травма, циркулиращи имунни комплекси, васкулит или повишено кръвосъсирване. Симптомите на неинфекциозния ендокардит включват прояви на системна артериална емболия. Диагнозата се основава на ехокардиография и отрицателни бактериологични кръвни изследвания. Лечението се състои от антикоагуланти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява неинфекциозен ендокардит?

Вегетациите са причинени от физическа травма, а не от инфекция. Те могат да бъдат асимптоматични или да предразполагат към инфекциозен ендокардит, емболия или да причинят клапна дисфункция.

Поставянето на катетри през дясната страна на сърцето може да увреди трикуспидалната или белодробната клапа, което води до адхезия на тромбоцити и фибрин на мястото на увреждането. При заболявания като системния лупус еритематозус (СЛЕ), циркулиращите имунни комплекси могат да причинят развитие на рехави тромбоцитни и фибринови вегетации по протежение на апозиционните области на клапните платна (ендокардит на Либман-Сакс).

Процедури, изискващи антимикробна профилактика при ендокардит

Дентални процедури и манипулации в устната кухина

Медицински хирургични процедури

Вадене на зъб. Поставяне на пломби или коронки, лечение на вече запълнени зъби. Локални инжекции с анестетик. Пародонтални процедури, включително хирургично лечение, екстракция, лечение на коренови канали и диагностично сондиране на канали. Превантивно почистване на зъби или импланти, ако има риск от кървене. Инструментално лечение на кореновия канал на зъба или хирургично лечение отвъд върха на зъба. Субгингивално поставяне на ортодонтски апарати, но не и брекети

Хирургични операции на жлъчните пътища. Твърда бронхоскопия. Цистоскопия. ERCP за билиарна обструкция. Разширяване на езофагеалните стриктури. Хирургична интервенция върху чревната лигавица. Операция на простатата. Операции върху лигавицата на дихателните пътища. Склеротерапия за разширени вени на хранопровода. Тонзилектомия или аденоидектомия. Разширяване на уретрата

Препоръчителна профилактика на ендокардит по време на орални, стоматологични, дихателни или ендоскопски процедури

Път на приложение на лекарството	Лекарството за възрастни и деца	Лекарство за хора с алергии към пеницилини
Перорално (1 час преди процедурата)	Амоксицилин 2 g (50 mg/kg)	Клиндамицин 600 mg (20 mg/kg). Цефалексин или цефадроксил 2 g (50 mg/kg). Азитромицин или кларитромицин 500 mg (15 mg/kg)
Парентерално (30 минути преди процедурата)	Ампицилин 2 g (50 mg/kg) IM или IV	Клиндамицин 600 mg (20 mg/kg) i.v. Цефазолин 1 g (25 mg/kg) интрамускулно или интравенозно

* Пациенти с умерен и висок риск.

Препоръчителна профилактика на ендокардит по време на инвазивни стомашно-чревни или пикочно-трактови процедури

Ниво на риск*	Лекарство и дозировка	Лекарство за хора с алергии към пеницилини
Високо	Ампицилин 2 g IM или IV (50 mg/kg) и гентамицин 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - не превишавайте доза от 120 mg - IV или IM 30 минути преди процедурата; ампицилин 1 g (25 mg/kg) IM или IV или амоксицилин 1 g (25 mg/kg) перорално 6 часа след процедурата	Ванкомицин 1 g (20 mg/kg) интравенозно поне 1-2 часа преди процедурата и гентамицин 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - не превишавайте доза от 120 mg - интравенозно или интрамускулно 30 минути преди процедурата
Умерено	Амоксицилин 2 g (50 mg/kg) перорално 1 час преди процедурата или ампицилин 2 g (50 mg/kg) интрамускулно или интравенозно 1-2 часа преди началото на процедурата	Ванкомицин 1 g (20 mg/kg) за 1-2 часа, завършва 30 минути преди процедурата

* Оценката на риска се основава на съпътстващи условия:

Висок риск - изкуствена сърдечна клапа (биопротеза или алографт), анамнеза за ендокардит, цианотични вродени сърдечни дефекти, хирургично реконструирани системни белодробни шънтове или анастомози;

Умерен риск - вродени сърдечни дефекти, придобита клапна недостатъчност, хипертрофична кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа с шум или удебелени клапни платна.

Тези лезии обикновено не причиняват значителна клапна обструкция или регургитация. Антифосфолипидният синдром (лупусен антикоагулант, рецидивиращи венозни тромбози, инсулт, спонтанни аборти, ливедо ретикуларис аестивалис) също може да доведе до стерилни ендокардиални вегетации и системна емболия. Понякога грануломатозата на Вегенер води до неинфекциозен ендокардит.

Марантичен ендокардит. При пациенти с хронични заболявания на изтощението, дисеминирана интраваскуларна коагулация, муцин-продуциращ метастатичен рак (бели дробове, стомаха или панкреаса) или хронични инфекции (като туберкулоза, пневмония, остеомиелит), големи тромботични вегетации могат да се образуват върху клапите и да причинят широко разпространени емболи в мозъка, бъбреците, далака, мезентериума, крайниците и коронарните артерии. Тези вегетации са склонни да се образуват върху вродени малформации на сърдечните клапи или клапи, увредени от ревматична треска.

Симптоми на неинфекциозен ендокардит

Самите вегетации не предизвикват клинични прояви. Симптомите са следствие от емболия и зависят от засегнатия орган (мозък, бъбрек, далак). Понякога се откриват треска и сърдечен шум.

Неинфекциозен ендокардит трябва да се подозира, когато хроничен пациент развие симптоми, предполагащи артериална емболия. Извършват се серийни кръвни култури и ехокардиография. Негативните култури и идентифицирането на клапни вегетации (но не и атриален миксом) подкрепят диагнозата. Изследването на емболични фрагменти след емболектомия също помага за поставянето на диагнозата. Диференциалната диагноза с инфекциозен ендокардит, свързан с отрицателни кръвни култури, често е трудна, но е важна, тъй като антикоагулантите, предписани за неинфекциозен ендокардит, са противопоказани при ендокардит с инфекциозна етиология.

Прогноза и лечение на неинфекциозен ендокардит

Прогнозата като цяло е лоша, по-скоро поради тежестта на основната патология, отколкото поради сърдечно засягане. Лечението включва антикоагулантна терапия с натриев хепарин или варфарин, въпреки че няма проучвания, оценяващи резултатите от такова лечение. Показано е лечение на основното заболяване, ако е възможно.