Инфекциозен ендокардит и бъбречно увреждане - Причини и патогенеза

Инфекциозният ендокардит може да бъде причинен от различни микроорганизми, включително гъбички, рикетсии и хламидии. Бактериите обаче са основният причинител. Най-честите причинители на инфекциозен ендокардит са стрептококи (50%) и стафилококи (35%). Други причинители могат да бъдат бактерии от групата HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), ентерококи, псевдомонади, грам-отрицателни бактерии от чревната група и др. При малка част от пациентите (5-15%) не е възможно да се изолира причинителят по време на многократни бактериологични кръвни изследвания. В повечето случаи това се дължи на предходна антибактериална терапия. Характеристиките на причинителя могат да повлияят на хода и клиничните характеристики на инфекциозния ендокардит. Субакутният инфекциозен ендокардит на увредени клапи най-често се причинява от бактерии с ниска вирулентност (зелен стрептокок). При острия инфекциозен ендокардит на непокътнати клапи основният патоген е Staphylococcus aureus, който е силно вирулентен. През последните години се наблюдава увеличение на честотата на инфекциозен ендокардит, причинен от Staphylococcus aureus, особено сред интравенозно прилагащите наркотици. Този микроорганизъм причинява тежко възпаление на клапите с бързото им разрушаване и появата на метастатични огнища на инфекция в други органи. Гъбичният ендокардит се развива при отслабени пациенти, получавали продължителна антибактериална и цитостатична терапия, както и при наркозависими.

В патогенезата на инфекциозния ендокардит важна роля играят три фактора: състоянието на организма, обстоятелствата, водещи до преходна бактериемия, и характеристиките на патогена (тропизъм и вирулентност).

• Развитието на инфекциозен ендокардит се основава на увреждане на ендокардния ендотел, поради въздействието на турбулентен кръвен поток, движещ се с висока скорост и под високо налягане. Промените в интракардиалната хемодинамика при наличие на клапно увреждане създават допълнителни предпоставки за развитие на ендотелно увреждане. В резултат на това в увредените области на ендокарда настъпва активиране на тромбоцитите, съпроводено с отлагане на фибрин и водещо до образуване на тромби - възниква небактериален ендокардит. Фиксирането на микроорганизми, циркулиращи в кръвния поток, върху увредения ендокард, последвано от тяхната пролиферация в комбинация с продължаващо образуване на тромби, води до образуване на вегетация. Факторите, предразполагащи към ендокардна инфекция, включват съществуваща сърдечна патология и променена реактивност на организма (поради интеркурентни заболявания, стрес, хипотермия и др.).
• Преходната бактериемия може да доведе до проникване на микроорганизми в увредените ендокардиални области. Причините ѝ са многобройни: стоматологични интервенции (вадене на зъби, почистване на зъбен камък), УНГ операции (тонзилектомия, аденотомия), диагностични процедури и хирургични интервенции на пикочните пътища и стомашно-чревния тракт (цистоскопия, езофагогастродуоденоскопия, ректоскопия), продължителна употреба на венозни катетри, образуване на съдов достъп за хемодиализа, интравенозни инфузии в нестерилни условия, изгаряния, пустулозни кожни лезии, както и различни интракардиални фактори (клапни сърдечни дефекти, клапни протези, пейсмейкъри и др.).
• Размножаването на бактериите във формираните вегетации насърчава растежа на последните и вътресърдечното разпространение на инфекцията, което води до разрушаване на клапите. От друга страна, по-нататъшният растеж на микроорганизмите предизвиква нови епизоди на бактериемия, освобождаване на антигена на патогена, производство на антитела към него и образуване на имунни комплекси, чието действие е свързано с развитието на системни прояви на заболяването (гломерулонефрит, миокардит, васкулит).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Характеристики на гломерулонефрит при инфекциозен ендокардит

Гломерулонефритът при инфекциозен ендокардит е класически имунокомплексен гломерулонефрит. Спусъкът за неговото развитие е навлизането на бактериални антигени в кръвния поток и производството на антитела към тях. Впоследствие е възможно или образуването на циркулиращи имунни комплекси с последващото им отлагане в гломерулите на бъбреците, или фиксирането на антигени в гломерулите и образуването на имунни комплекси in situ. Фиксирането на имунни комплекси в гломерулите на бъбреците причинява активиране на комплемента и производството на голям брой цитокини както от резидентни гломерулни клетки, така и от моноцити, макрофаги, тромбоцити (интерлевкин-1 и -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), което води до увреждане на гломерулите и развитие на гломерулонефрит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патоморфология на бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит

В зависимост от естеството на протичането на инфекциозния ендокардит може да се развие фокален или дифузен пролиферативен гломерулонефрит.

• При пациенти с остър фулминантен инфекциозен ендокардит, морфологичните промени са подобни на тези при остър постинфекциозен гломерулонефрит и се проявяват с дифузна ендокапиларна пролиферация. Светлинната микроскопия разкрива изразена хиперцелуларност на всички гломерули, която е резултат от пролиферация на резидентни клетки, главно мезангиоцити, и инфилтрация от неутрофили, моноцити/макрофаги и плазматични клетки. Имунохистохимичните изследвания разкриват отлагания на IgG и C3 компонент на комплемента, по-рядко IgM върху гломерулната базална мембрана, а електронната микроскопия разкрива субендотелни и субепителни отлагания.
• При субакутен инфекциозен ендокардит най-често се открива фокален сегментен пролиферативен гломерулонефрит с умерено изразени инфилтративни промени в гломерулите. Въпреки фокалния характер на лезията при светлинна микроскопия, имунофлуоресцентната микроскопия често разкрива широко разпространени и предимно мезангиални отлагания на имуноглобулини.

Най-характерната морфологична проява на гломерулонефрит при инфекциозен ендокардит (както и при други форми на септицемия, а също и при висцерални абсцеси с отрицателен резултат от бактериологично кръвно изследване) е комбинация от ендокапиларна и екстракапиларна пролиферация с образуване на полумесеци. В последния случай имунофлуоресцентната микроскопия, освен отлагания на IgG и C3 компонента на комплемента, разкрива и фибринови отлагания в полумесеците, което показва некротичния характер на процеса.

В допълнение към фокален и дифузен пролиферативен гломерулонефрит със или без полумесеци, пациенти с инфекциозен ендокардит могат да развият мезангиокапиларен гломерулонефрит (особено при стафилококова етиология на заболяването). Този морфологичен вариант на гломерулонефрит е характерен и за „шънтов нефрит“. Отличителна черта на постинфекциозния мезангиокапиларен гломерулонефрит е наличието на множество отлагания на С3 компонента на комплемента в гломерулите. При всички морфологични варианти на гломерулонефрит се откриват тубулоинтерстициални промени: лимфоидна инфилтрация и фиброза на интерстициума, тубулна атрофия. Масивната антибактериална терапия влошава тежестта на интерстициалното увреждане.

Класификация на инфекциозен ендокардит

В зависимост от продължителността на протичането се прави разлика между остър (до 2 месеца) и подостър (повече от 2 месеца) инфекциозен ендокардит.

• Острият инфекциозен ендокардит е заболяване, причинено от силно вирулентни микроорганизми, което протича предимно със септични прояви, честа поява на гнойни метастатични огнища в различни органи и без лечение води до смърт в рамките на няколко седмици.
• Субакутният инфекциозен ендокардит е специална форма на сепсис, съпроводена, освен със септицемия, с емболия и имунни нарушения, водещи до развитие на гломерулонефрит, васкулит, синовит и полисерозит.

Изключително рядък вариант на протичане на инфекциозния ендокардит в момента е хроничният, който се проявява, когато заболяването продължи повече от 1,5 години.

В зависимост от предходното състояние на сърдечния клапен апарат се разграничават две големи групи инфекциозни ендокардити, всяка със свои собствени характеристики на протичане и лечение.

• Първичен инфекциозен ендокардит, протичащ върху непроменени клапи (20-40% от пациентите).
• Вторичен инфекциозен ендокардит, развиващ се върху засегнатите сърдечни клапи (включително ревматични, вродени, атеросклеротични сърдечни дефекти, пролапс на митралната клапа, след сърдечна операция) (60-80% от пациентите).

Съвременният ход на инфекциозния ендокардит се характеризира с увеличаване на честотата на първичните му форми. Напоследък са идентифицирани и следните 4 форми на заболяването:

• инфекциозен ендокардит на естествените клапи;
• инфекциозен ендокардит на протезни клапи;
• инфекциозен ендокардит при наркозависими;
• нозокомиален инфекциозен ендокардит.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]