Наранявания на вътрешното ухо: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травмите на вътрешното ухо са причина за лабиринтен травматичен синдром, който представлява съвкупност от специфични признаци на нарушени функции на звуковите и вестибуларните анализатори, съчетани с възможни общи и фокални лезии на мозъка. Лабиринтен травматичен синдром се разделя на остра и хронична форма, които протичат с пряко и косвено въздействие върху рецепторните образувания на ушния лабиринт на различни травматични фактори. Като правило, контузиите, нараняванията и взривните наранявания на вътрешното ухо се комбинират с подобни увреждания на мозъка и с право могат да бъдат класифицирани като черепно-мозъчна травма. Лабиринтен травматичен синдром се разделя на остри и хронични синдроми.

Остър лабиринтен травматичен синдром. Острият лабиринтен травматичен синдром е съвкупност от признаци на нарушение на слуховите и вестибуларните функции, които възникват, когато ушният лабиринт е изложен на травматични фактори от механично или физическо естество, чиято енергия води до незабавно нарушаване на целостта на увредените структури на анатомично или клетъчно, субклетъчно и молекулярно ниво.

Контузии на ушния лабиринт. Контузията на ушния лабиринт се разбира като комплекс от увреждания на неговите структури, дължащи се на сътресение, натъртване, вторично компресиране на анатомичните образувания на вътрешното ухо, причиняващи появата на хипоксичен оток или кръвоизлив в тях.

Патогенеза. В случай на контузия на темпоралната област, механичната енергия се предава към ушния лабиринт директно през костната тъкан и лабиринтните течности, а също и индиректно през мозъчната тъкан. В последния случай предавателната връзка е ендолимфатичният сак, към който се предава хидродинамична вълна, разпространяваща се ретроградно към ендолимфатичните пространства на ушния лабиринт. От всички вътречерепни структури най-чувствителни към механична травма са мембранозните и рецепторните образувания на вътрешното ухо, чието увреждане изисква 100 пъти по-малко енергия, отколкото за възникване на леко сътресение. Често признаците на черепно-мозъчна травма маскират остри кохлеовестибуларни симптоми, които се появяват едва след като пострадалият излезе от безсъзнание.

Както е известно, основният патогенетичен механизъм на черепно-мозъчната травма (ЧМТ) е патологичната реакция на мозъчните съдове, проявяваща се с тяхната пареза, повишена пропускливост, хеморагични явления, венозен застой и повишено венозно налягане, хиперпродукция на цереброспинална течност, което в крайна сметка води до остра хидроцефалия и мозъчен оток. Тъй като съдовете на ушния лабиринт са част от единна съдова мозъчна система, те изпитват фундаментално същите патологични анатомични и функционални нарушения като съдовете на мозъка. При механична травма на ушния лабиринт, на първо място, се наблюдава нарушение на кръвообращението, след което настъпват промени в производството и химичния състав на пери- и ендолимфата, нарушаване на тяхната циркулация и резорбция. Тези явления повишават пропускливостта на хематолабиринтната бариера, нарушават електролитния баланс и водят до хидроцефалия.

Патологична анатомия. Контузията на ушния лабиринт се характеризира с кръвоизливи в тъканите и течните му среди, разкъсвания и разкъсвания на подвижните му елементи (покриващата мембрана на SpO, отолитния и купуларния апарат, мембранните каналчета).

Симптомите са изключително характерни. При липса на нарушения на съзнанието, пострадалият се оплаква от силно замаяност, гадене, шум в едното или двете уши и в главата, илюзия за движение на обекти в зрителното поле. Обективните симптоми включват спонтанен нистагъм, нарушение на координационните тестове, статичното и динамичното равновесие, увреждане на слуха, до пълното му изключване. Последиците от острия лабиринтен травматичен синдром засягат главно слуховата функция, която, в зависимост от тежестта на лезията, може да персистира дълго време или дори да прогресира.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, наличието на характерни субективни и обективни симптоми. Особено внимание се обръща на състоянието на външния слухов канал и тъпанчето (наличие или отсъствие на кръвни съсиреци, разкъсвания, признаци на ушна ликорея). При адекватна комуникация (устна или писмена) между пострадалия и лекаря, освен разпит и преглед, се провеждат и функционални тестове за установяване на признаците и степента на увреждане на слуховия и вестибуларния анализатор. Всички данни от прегледа, които имат медицинско и правно значение, се записват подробно (протоколират се). Степента на увреждане на слуха се определя чрез изследване на „жива“ реч, камертонни тестове (тестове на Вебер и Швабах) и прагова тонална аудиометрия. Състоянието на вестибуларната функция се оценява с помощта на тестове за спонтанни патологични вестибуларни реакции и тестове за координация на движенията. Всички прегледи на пострадалия се извършват в щадящ режим, в легнало положение. Провокативни вестибуларни тестове не се извършват в острия период на лабиринтния травматичен синдром. Строго е забранено да се извършва калоричен тест и промиване на ухото при кървене от външния слухов канал.

Лечението на остър лабиринтен травматичен синдром до голяма степен включва същите мерки, които неврологът предприема при черепно-мозъчна травма, предимно мерки, насочени към предотвратяване на мозъчен оток и нарушения на жизнените функции. При наличие на хемотимпанум се предписват вазоконстриктори в носа, за да се ускори евакуацията на кръв от тъпанчевата кухина през слуховата тръба. За предотвратяване на вторична инфекция се предписват сулфонамиди и антибиотици per os.

Лабиринтни нарушения при фрактури на базалната част на черепа. Този вид черепно-мозъчна травма възниква, когато човек падне по главата или бъде ударен с тежък предмет по тилната или страничната повърхност на главата, понякога при падане по седалището или коленете.

Патологична анатомия. Фрактурите на основата на черепа най-често се локализират в средната черепна ямка по линиите, свързващи изходните отвори на черепните нерви. Пирамидата на темпоралната кост често е ангажирана в линията на фрактурата и тогава възникват признаци на лабиринтен травматичен синдром. Фрактурите на темпоралната кост се разделят на надлъжни, напречни и коси.

Надлъжните фрактури представляват 80% от всички фрактури на пирамидите. Те възникват при директни удари в темпоро-париеталната област. Линията на фрактурата е успоредна на главната ос на пирамидата и включва медиалната стена на тъпанчевата кухина, в чиято област се намират страничните отдели на ушния лабиринт и хоризонталната част на лицевия канал.

Напречна фрактура възниква при удари в тилната и окципито-париеталната област на черепа. Тя уврежда ушния лабиринт и външния слухов канал, без да засяга стените на средното ухо.

Коса фрактура възниква, когато ударът се нанесе върху окципито-мастоидната област и уврежда вътрешното ухо, средното ухо, лицевия канал и мастоидната кухина.

По-рядко се срещат атипични фрактури, чиито линии преминават през зоните на най-малко съпротивление на костите на основата на черепа, както и микрофрактури и микропукнатини на костната капсула на лабиринта. Заздравяването на костната тъкан на темпоралната кост става чрез образуване на нова костна тъкан по линията на фрактурата. В костния лабиринт, поради липсата на периост, заздравяването на фрактурата протича по различен начин, а именно чрез развитие на фиброзна тъкан по линията на фрактурата, която е импрегнирана с калциеви соли с образуване на дехисценции. Този процес е особено характерен за фрактури в областта на носа и лабиринтните прозорци, което при подходящи обстоятелства допринася за проникването на инфекция във вътрешното ухо дълго след травмата.

Симптомите зависят от тежестта на черепно-мозъчната травма, която причинява общи мозъчни и фокални неврологични симптоми, и от характера на фрактурата на темпоралната кост. Ранните признаци на пирамидална фрактура са парализа на лицевия и абдуценсния нерв, която може да се забележи дори в коматозно състояние на пострадалия. Парализата на лицевия нерв, която настъпва веднага след травмата, е патогномоничен симптом на фрактура на капсулата на ушния лабиринт. Парезата на лицевия нерв, която се появява няколко минути след травмата и по-късно, най-често показва наличието на хематом някъде по лицевия канал. Ако линията на фрактура на основата на черепа покрива кръглия или овален прозорец, тогава се наблюдава пареза на втория и третия клон на троичния нерв, съответно излизащи от черепната кухина през тези отвори. Появата на сини петна в областта на мастоидния израстък след 4-6 дни, причинени от проникването на хемолизирана кръв от по-дълбоките части на темпоралната кост, също е доказателство за пирамидална фрактура.

При надлъжни фрактури на пирамидата се наблюдават разкъсвания на тъпанчето; при липса на разкъсване на последното, в тъпанчето може да се натрупа кръв, която прозира през тъпанчето като синкавочервен цвят. При разкъсвания на тъпанчето и увреждане на целостта на твърдата мозъчна обвивка се наблюдава ушна ликворея. При надлъжни фрактури, като правило, ушният лабиринт не попада в линията на фрактурата. При напречни и коси фрактури се разрушават както кохлеята, така и костният лабиринт на вестибуларния апарат, което причинява пълно спиране на функцията на тези органи.

В случай на фрактура на темпоралната костна пирамида са описани няколко варианта на клиничния ход:

1. спонтанно възстановяване с някои остатъчни ефекти на кохлеарни и вестибуларни нарушения;
2. появата на ранни неврологични признаци на увреждане на нервите на слухово-лицевия сноп;
3. появата на вторични инфекциозни усложнения, причинени от проникването на инфекция в менингите;
4. появата на късни неврологични усложнения, причинени от последствията от органични лезии на менингите и мозъчната тъкан.

Смъртта най-често се причинява от ранни усложнения като кома, хипертермия, мозъчен оток и парализа на дихателните и вазомоторните центрове. Травмите на главата често водят до екстрадурални хематоми, причинени от разкъсвания на менингеалните артерии. Наличието на такъв хематом се индикира от симптома на Жерар-Маршан - болезнен оток в темпоро-париеталната област, причинен от разкъсване на средната менингеална артерия. Показания за краниотомия на този етап са признаци на повишаване на вътречерепното налягане: брадикардия, брадипнея, повишаване на артериалното налягане, мидриаза и прогресивно отслабване на рефлекторната активност.

Сред късните усложнения на фрактура на пирамидата на темпоралната кост е необходимо да се отбележи синдромът на Игълтън, който се проявява с изолирано повишаване на налягането в задната черепна ямка (хематом): при нормална реакция от страничния полукръгъл канал към калоричен стимул, реакциите към този стимул от други полукръгли канали отсъстват или са рязко намалени (според J. Portmann (1956), калоричен нистагъм от всеки полукръгъл канал поотделно може да се получи чрез позициониране на главата по такъв начин, че равнината на изследвания канал да съвпада с посоката на действие на гравитацията).

Прогнозата за живота на пациента и вторичните остатъчни нетравматични нарушения се определя от тежестта на черепно-мозъчната травма. Що се отнася до прогнозата за слуховата функция, тя е съмнителна в първите часове и дни след травмата и предпазлива в по-късен етап, тъй като дори в случаите, когато лабиринтът и слуховият нерв не са в линията на фрактурата, контузионното нараняване може да доведе до много бързо изключване на слуховата функция. По-късно, след месеци и години, останалият слух може постепенно да отслабне поради атрофия на слуховия нерв и космените клетки на SpO. Вестибуларната функция, с целостта на вестибуларната част на вестибулокохлеарния нерв и съответните рецепторни структури, се възстановява до известна степен за 2-3 седмици, а ако са увредени - за 1-2 месеца поради контралатералния лабиринт, но недостатъчността на специфичните функции на вестибуларния анализатор остава в продължение на години.

Лечение. Пациенти с фрактури на основата на черепа и по-специално на темпоралната кост се настаняват в неврохирургична или неврологична болница, но при определени обстоятелства могат да бъдат настанени и в УНГ отделение, където трябва да преминат подходящо лечение. Строга почивка на легло в продължение на поне 3 седмици. При развитие на травматичен шок и дихателни и сърдечни нарушения се предписват кофеин, строфантин, кордиамин, адреналин, мезатон, лобелиа, цититон, карбоген и др. За борба с мозъчния оток се използват дехидратиращи средства (магнезиев сулфат, натриев хлорид, глюкоза, меркузал, фонурит, хипотиазид и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]