Наранявания на вътрешното ухо: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травми на вътрешното ухо се срещат както в мирно, така и във военно време. Те се делят на огнестрелни рани, причинени от студени оръжия и остри предмети от бита (игли за плетене, карфици и др.), както и наранявания, възникващи при случайно падане върху остър предмет, който прониква в тъпанчевата кухина и наранява медиалната ѝ стена. Специална категория нарушения на анатомичната цялост на ушния лабиринт е интраоперативната травма, предвидена в процеса на лечение или извършена по небрежност (т.нар. ятрогенна травма).

Патологична анатомия и патогенеза. Раните на вътрешното ухо обикновено възникват при огнестрелни и шрапнелни рани. Поради факта, че ушният лабиринт е разположен дълбоко в основата на черепа, раните му са съпроводени със значително разрушаване на околните анатомични структури, най-често несъвместими с живота. При шрапнелни рани това разрушаване е особено обширно и травматично. Огнестрелните рани са по-дълбоки и често достигат до най-дълбоките части на черепа.

Куршум, преминаващ през ушния лабиринт, може да причини комбинирано увреждане на вътрешната каротидна артерия, вестибулокохлеарния и лицевия нерв, мозъчния ствол, малкия мозък и др. В тези случаи общата тежка клинична картина маскира специфични лабиринтни нарушения. Изолираните огнестрелни рани в ушния лабиринт са изключително редки. Те се характеризират с пълно изключване на слуховите и вестибуларните функции, което може да не се прояви в първите часове на фона на травматичен шок. Въпреки това, при възстановяване на нервната дейност и контакт с ранените, ясно се виждат признаци на разрушаване на ушния лабиринт: пълна глухота на едното ухо, реперкусийна загуба на слуха в контралатералното ухо, изразен синдром на вестибуларно изключване (спонтанен нистагъм в здравата страна, замаяност, нарушена координация на движенията, атаксия, гадене, повръщане).

При изстрел в ухото с цел убийство или самоубийство, раневият канал преминава през тъпанчето, медиалната стена на тъпанчевата кухина, ушния лабиринт и достига дълбоките отдели на пирамидата. Със значителна кинетична енергия куршумът може да проникне в средната черепна ямка. Раневият канал с огнестрелно нараняване може да поеме различни посоки, в които феноменът на рикошет може да играе определена роля. Когато раняващият снаряд се заби в дебелината на пирамидата, мастоидния израстък или в други части на темпоралната кост, без да причини увреждане на големи съдове и жизненоважни центрове, раните най-често не са фатални.

Симптоми. В първите часове след нараняването пострадалият е в коматозно състояние. При преглед се разкриват бледа кожа със землист оттенък, сопорозно дишане, рядък неравномерен пулс, разширени зеници, които реагират слабо на светлина, кръвни съсиреци в областта на ушната мида и кървене от външния слухов канал. При изстрел от близко разстояние (по-малко от 1 м) по кожата на страничната повърхност на лицето се наблюдават следи от сажди, барутни частици и следи от обгаряне. Стените на външния слухов канал са насинени, частично смачкани, тъканите около външния отвор на външния слухов канал са бледосини, оточни и частично увредени.

Симптомите на нараняване на ушния лабиринт се появяват, когато пострадалият излезе от безсъзнание и рефлекторната дейност на централната нервна система се възстанови. В първите часове може да се наблюдава пълна глухота и изразени вестибуларни симптоми на изключване на лабиринта, които обаче не показват степента на увреждане на ушния лабиринт. При липса на анатомично увреждане на кохлеята, но при наличие на нейната контузия или контузия, се наблюдават различна степен на загуба на слуха или дори глухота, чиято динамика впоследствие може да бъде насочена или към влошаване на слуха, до пълното му изключване, или към известно подобрение със стабилизиране при определена степен на загуба на слуха. При подходящо състояние на пациента слухът се изследва с помощта на жива реч, камертони и тонална прагова аудиометрия.

Увреждането на вестибуларния апарат води до пълното му спиране с развитието на бурен вестибуларно-вегетативен синдром, който се развива постепенно с излизането на пострадалия от сопорозно състояние и възстановяването на рефлекторната активност. В този случай се установяват спонтанен нистагъм и замаяност, насочени към здравото ухо, както и пропускане на показалеца в посока на увреденото ухо. Провокативни вестибуларни тестове с помощта на нежни ротационни техники се допускат само след 2-3 седмици, ако състоянието на пациента е задоволително. Калоричните тестове са възможни само по метода на въздушна калоризация при съответното състояние на външния слухов канал.

При благоприятно протичане на раневия процес и липса на увреждане на жизненоважни центрове и големи съдове, клиничното възстановяване на пострадалия настъпва в рамките на 1 до 3 месеца. Състоянието на пациента се влошава рязко при наличие на усложнения от травмата на ушния лабиринт. Тези усложнения, според времето на възникване, могат да бъдат незабавни, забавени, късни и отдалечени.

Усложнения. Директни: кървене от големи съдове (вътрешна каротидна артерия, югуларна луковица, сигмоиден синус), парализа на лицевия нерв, наранявания на нервите на слухо-лицевия сноп в MMU.

Забавени: хондроперихондрит на ушната мида и мембранозно-хрущялната част на външния слухов проход, гноен менингит и менингоенцефалит, лабиринтит, тромбоза на сигмоидния синус, абсцес на темпоралния и тилния лоб, ранен остеомиелит на темпоралните кости, гнойно възпаление на паротидната слюнчена жлеза.

Късни: хроничен посттравматичен отомастоидит, остеомиелит на темпоралната кост, арахноидит на темпоромандибуларната става, артроза на темпоромандибуларната става, фистули на паротидната слюнчена жлеза.

Отдалечени: различни анатомични дефекти в областта на външното, средното и вътрешното ухо, персистиращи нарушения на слуховия и вестибуларния анализатор като хипофункция, посттравматичен неврит на нервите на слухо-лицевия сноп и каудалната група.

Лечението на увреждания на ушния лабиринт е сложен, продължителен процес и в по-голямата част от случаите е неуспешен по отношение на слуховата функция.

Първата помощ се състои в прилагане на суха стерилна превръзка върху раната или наранената област на ухото. В случай на нарушаване на жизнените функции - прилагане на подходящи лекарства, както и използване на средства, насочени към борба с травматичния шок. Спешна евакуация в неврохирургична болница, където на ранения се оказва реанимационна помощ и се установява диагноза. При наличие на раняващ снаряд в областта на темпоралната кост, непроникващ в черепната кухина (установено чрез компютърна томография), и при липса на противопоказания от страна на общото състояние, на пострадалия се оказва специализирана отохирургична помощ в УНГ болница, чиято основна цел е отстраняване на чуждото тяло. Що се отнася до по-нататъшната тактика на хирургичната интервенция, тя се диктува от характера на травмата. Основният ѝ принцип е предотвратяването на вътречерепни усложнения (лечение на открита рана, ефективното ѝ дрениране и масивно приложение на антибиотици).

Интраоперативна лабиринтна травма. Интраоперативните лабиринтни травми се делят на „планирани“ или умишлени и случайни. Първите са предназначени за терапевтични цели, например при хирургично лечение на болестта на Мениер, вторите възникват неволно, поради небрежност, в резултат на случайна грешка на лекаря.

Случайните интраоперативни травми са сравнително рядко явление, което се случва по време на различни хирургични интервенции на средното ухо и по време на парацентеза на тъпанчевата мембрана. Възможните усложнения по време на парацентеза включват нараняване на високия югулален балоникс, медиалната стена на тъпанчевата кухина и преминаващия през нея лицев нерв, нарушаване на целостта на инкудостапедиалната става и сублуксация на основата на стремето. В последния случай се появява остър шум в ухото и внезапна глухота към него, както и силно замаяност, спонтанен нистагъм и дисбаланс. При нараняване на изпъкналата част на страничния полукръгъл канал, например при манипулиране с длето или борер на края на „шпора“ по време на операция под местна анестезия, се появява силно замаяност и двигателна реакция, поради внезапното усещане на пациента, сякаш пада от операционната маса, като се открива спонтанен нистагъм от III степен към оперираното ухо. Появата на горните симптоми по време на парацентеза или други манипулации на средното ухо със сигурност показва проникване на раняващия инструмент в перилимфатичното пространство или, ако е използвано длето, появата на пукнатина в областта на носа или дъгата на страничния полукръгъл канал.

Най-често интраоперативните травми възникват по време на т.нар. репозиция на фрагменти при отстраняване на страничната стена на епитимпаничната вдлъбнатина, „моста“, образуван при отваряне на мастоидната пещера и явяващ се част от задната стена на външния слухов канал, отстраняване на „зъба Бошон“, изглаждане на шпора на лицевия нерв. Появата на интраоперативни травми не трябва да е причина за спиране на операцията, напротив, интервенцията, извършена при гнойно възпаление на средното ухо, трябва да бъде завършена, тъй като именно това минимизира възможността за усложнения от страна на вътрешното ухо. Често, при наличие на хроничен флегмон и врастване на холестеатом, гранулационна или фиброзна тъкан, активната манипулация с вакуум или ушни щипци може да доведе до разкъсване на мембранозния лабиринт, слят с въпросните патологични тъкани.

Ако по време на операция на „гнойно“ ухо възникнат интраоперативни лабиринтни наранявания, трябва да се спазват четири правила:

1. радикално отстраняване на патологична тъкан;
2. изолиране на увредената област на лабиринта с автопластичен материал;
3. ефективно дрениране на следоперативната кухина.
4. интензивна употреба на антибиотици.

Умишлените интраоперативни лабиринтни увреждания са причинени от целта на хирургическата интервенция за постигане на определен терапевтичен ефект. Такива интраоперативни увреждания включват например отваряне на латералния полукръгъл канал по време на фенестрация, перфорация на основата на стремето по време на стапедопластика, редица въздействия (механични, ултразвукови, алкохолни и др.), насочени към разрушаване на лабиринта при болестта на Мениер.

Лечението на интраоперативните лабиринтни увреждания се определя от конкретния клиничен случай и е насочено предимно към облекчаване на острия лабиринтен травматичен синдром и предотвратяване на развитието на лабиринтит и вътречерепни усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]