Медиастинотомия

Една от процедурите в гръдната хирургия е медиастинотомията (лат. mediastinum – медиастинум ₊ гръцки tome – разрез), която се състои в отваряне на директен достъп до анатомичните структури, разположени в централните части на гръдната кухина.

Показания за процедурата

Директният достъп включва разрез (хирургичен разрез, дисекция на тъкани), а медиастинотомията е правенето на такъв разрез в горната част на гръдния кош, което води до малък отвор, водещ към медиастинума.

Основните показания за тази хирургична процедура са свързани с диагностиката. Първо, необходимо е да се визуализират патологични образувания и лимфни възли с помощта на ендоскоп, поставен в медиастинуалното пространство, или палпаторно изследване от лекар. Такава процедура се нарича медиастиноскопия. [ 1 ]

Второ, това е хистологично (морфологично) изследване на тъкани - биопсия, за което е необходимо да се вземе проба (биопсия). Само биопсията дава възможност да се определи естеството на медиастиналните неоплазми и нейното прилагане чрез метода на трансторакална аспирация далеч не винаги е успешно. [ 2 ]

Следователно, медиастинотомията може да е необходима за хистологично потвърждаване на диагнозата или за идентифициране на предполагаеми заболявания и предполагаеми патологични състояния, включително:

• рак на белия дроб – с уточняване на стадия, степен на метастазиране в лимфните възли и резектабилност на тумора (в съответствие с общоприетата номенклатура на лезиите на лимфните възли – стадийната карта на MD-ATS);
• лимфоми, локализирани в медиастинума (лимфобластен, Т-клетъчен, Ходжкинов);
• бронхогенен карцином;
• уголемяване на медиастиналните лимфни възли (което може да показва злокачествено новообразувание);
• белодробна саркоидоза;
• разширяване на медиастинума с неясна етиология;
• гноен медиастинит;
• хиперплазия и тумор на тимусната жлеза;
• неврогенни тумори, локализирани в паравертебралния (близо до вертебралния) жлеб.

Освен това, медиастинотомичният подход се използва за резекция на засегнатите лимфни възли, както и за лечение (чрез отстраняване на нагнояване и дрениране) на медиастинални абсцеси и инфекции на ретрофарингеалното пространство, които често се разпространяват в медиастинума – в неговите предни и задни отдели. [ 3 ]

Чрез медиастинотомия в областта на шията се отстранява тимусната жлеза - трансцервикална тимектомия, а предната медиастинотомия се използва за инсталиране на пейсмейкърни електроди.

Подготовка

Тази процедура се извършва планово, а подготовката за нея се състои в преминаване на общ клиничен кръвен тест и коагулограма. Медиастинотомията се извършва под обща анестезия (интубация), така че пациентите се подлагат на електрокардиография.

Предоперативна компютърна томография или позитронно-емисионна томография (ПЕТ) на гръдния кош се извършва и за изясняване на индивидуалните характеристики на местоположението на анатомичните структури на медиастинума, за определяне на метастази (ако пациентът има злокачествено новообразувание) и за избор на оптимална техника за извършване в съответствие с диагнозата (установена или предполагаема). [ 4 ]

Препоръчително е да не се приемат антикоагуланти и нестероидни противовъзпалителни средства седмица преди процедурата, както и да се спре храненето 6-10 часа преди нея.

Техника медиастинотомии

Съществуват няколко основни техники за хирургично отваряне на директен достъп до медиастинума.

Предна или парастернална медиастинотомия: Прави се малък напречен разрез в горната лява парастернална област, над второто междуребрено пространство, с резекция на ребрения хрущял. Това позволява достъп до екстраплевралното пространство (аортопулмонален прозорец) и предните медиастинални области под аортната дъга. Алтернативно, може да се използва преден достъп в горната дясна парастернална област за оценка на десностранните, предните медиастинални или хиларните лимфни възли. [ 5 ]

След като са извършени всички необходими манипулации, разрезът се зашива слой по слой и се поставя превръзка.

Шийната медиастинотомия – супрастернална цервикална медиастинотомия по Разумовски или яка, т.е. шийна медиастинотомия – се извършва чрез напречна дисекция над гръдната кост – по протежение на стерноклеидомастоидния мускул до предната повърхност на трахеята, успоредно на ръба на супрастерналната (югуларна) ямка. Повърхностната фасция и повърхностният лист на собствената фасция на шията се дисектират, стернохиоидният и стернотиреоидният мускул се раздалечават, а дълбокият лист на собствената фасция се стратифициран (с помощта на пръст или тъп инструмент), навлизайки в цепковидното пространство с рехава тъкан и движейки се надолу – директно в предната част на медиастинума. [ 6 ]

Задната медиастинотомия се извършва най-често от дясната страна на гръбначния стълб - от страната на паравертебралните мускули.

Противопоказания за процедурата

Медиастинотомията е противопоказана при пациенти с анамнеза за:

• аневризми или дисекации на възходящата аорта;
• лъчетерапия в медиастиналната област;
• хирургични операции, включващи дисекция на гръдната кост (стернотомия).

Относителните противопоказания включват синдром на горната празна вена; значително уголемяване на щитовидната жлеза (гуша); анамнеза за медиастинит; предишна медиастиноскопия и трахеостомия. [ 7 ]

Усложнения след процедурата

Медиастинотомията може да бъде усложнена от кървене, затруднено преглъщане, както и инфекция и възпаление – със зачервяване и подуване на тъканта. Инфекцията може да бъде придружена от треска и образуване на възпалителен инфилтрат, който при уголемяване може да притисне аортата или белодробната артерия.

По време на процедурата е възможно увреждане на рекурентните ларингеални нерви, което се проявява като дрезгавост (която преминава с времето). [ 8 ]

Рискът от усложнения се увеличава при затлъстяване, диабет, тютюнопушене и прекомерна консумация на алкохол.

След процедурата по медиастинотомия и медиастиноскопия се отбелязват следните възможни последици:

• пневмоторакс (ако плеврата е увредена и въздухът навлезе в плевралната кухина);
• хилоторакс (изтичане на лимфна течност в гръдния кош поради увреждане на гръдния канал и плеврата);
• увреждане на гръдните органи - перфорация на трахеята или хранопровода;
• задух и парализа на диафрагмата (в случай на дразнене или увреждане на диафрагмалния нерв на цервикалния плексус).

Грижете след процедурата

В зависимост от целта на медиастинотомията и диагнозата, продължителността на процедурата варира от 30 минути до два часа.

След приключването ѝ – ако няма усложнения – пациентите остават в медицинско заведение за 24-48 часа. Постпроцедурните грижи включват апаратно наблюдение на дишането, пулса и сърдечната честота, както и контрол на телесната температура. В случай на силна болка се използват аналгетици или НСПВС. [ 9 ]

В домашни условия, съгласно указанията на лекаря, трябва да спазвате правилата на антисептиката и да поддържате превръзката чиста. Докато шевът на мястото на разреза не заздравее, приемането на гореща вана, повишената физическа активност и всякакви спортни дейности са противопоказани. [ 10 ]

Отзиви

Медиастинотомията с биопсия може да предостави важна информация за белодробни и гръдни заболявания, която не може да бъде получена с други методи. А прегледите на онколози потвърждават значението на хистологичното потвърждение на регионалното нодално разпространение на злокачествен белодробен тумор, извършено по време на медиастинотомия с медиастиноскопия - за избор на най-адекватната стратегия за лечение.