Медиастинотомия

Една от процедурите на гръдната хирургия е медиастинотомия (лат. Mediastinum - медиастинум  ₊  гръцки том - разрез), която се състои в отваряне на директен достъп до анатомичните структури, разположени в централните части на гръдната кухина.

Показания за процедурата

Директният подход включва разрез (хирургичен разрез, дисекция на тъкани), а медиастинотомията е разрез в горната част на гръдния кош, което води до малък отвор, водещ до  медиастинума .

Основните показания за тази хирургична процедура са свързани с диагностиката. Първо, това е необходимостта да се визуализират патологичните образувания и лимфните възли с помощта на ендоскоп, поставен в медиастиналното пространство или палпация от лекар. И тази процедура се нарича медиастиноскопия. [1]

На второ място, това е хистологично (морфологично) изследване на тъкани - биопсия, за която е необходимо да се вземе пробата (биопсия). Само биопсията дава възможност да се определи естеството на новообразуванията на медиастинума и нейното прилагане по метода на трансторакалната аспирация далеч не винаги е успешно. [2]

По този начин медиастинотомията може да е необходима за хистологично потвърждаване на диагнозата или идентифициране на предполагаеми заболявания и съмнения за патологични състояния, включително:

• рак на белия дроб - уточняване на стадия, степента на метастази в лимфните възли и резектабилност на тумора (в съответствие с общоприетата номенклатура на засягане на лимфните възли - карта на поставяне MD-ATS);
• лимфоми, локализирани в медиастинума (лимфобластни, Т-клетъчни, на Ходжкин);
• бронхогенен карцином;
• увеличаване на лимфните възли на медиастинума  (което може да показва злокачествено новообразувание);
• саркоидоза на белите дробове ;
• разширяване на медиастинума с неизвестна етиология;
• гноен  медиастинит ;
• хиперплазия и подуване на тимуса (тимусната жлеза);
• неврогенни тумори, локализирани в паравертебралната (паравертебрална) бразда.

В допълнение се извършва медиастинотомичен достъп за резекция на засегнатите лимфни възли, както и лечение (чрез премахване на нагнояване и дренаж) на медиастиналния абсцес и инфекции на фарингеалното пространство, които често се разпространяват в медиастинума - към неговата предна и задна част части. [3]

Чрез медиастинотомия в областта на шията се отстранява тимусната жлеза - трансцервикална тимектомия и се използва предна медиастинотомия за поставяне на електроди на пейсмейкъра.

Подготовка

Тази процедура се извършва планирано и подготовката за нея се състои в доставяне на общ клиничен кръвен тест и коагулограма. Медиастинотомията се извършва под обща анестезия (интубация), така че пациентите се подлагат на електрокардиография.

Също така се прави предоперативна КТ или позитронно-емисионна томография (PET) на гръдния кош, за да се изяснят индивидуалните характеристики на местоположението на анатомичните структури на медиастинума, да се определят метастази (ако пациентът има злокачествено новообразувание) и да се избере оптималната техника за извършване в съответствие с диагнозата (установена или приета). [4]

Препоръчително е да не приемате антикоагуланти и нестероидни противовъзпалителни лекарства една седмица преди процедурата и да спрете да ядете 6-10 часа преди нея.

Техника медиастинотомия

Има няколко основни техники за хирургично отваряне на директен достъп до медиастинума.

Предна или парастернална медиастинотомия: прави се малък напречен разрез в горната лява перистернална област, над второто междуребрие, с резекция на ребрения хрущял. Това отваря достъп до екстраплевралното пространство (аортопулмонарен прозорец) и зоните на предния медиастинум под аортната дъга. И за да се оцени състоянието на десните, предните медиастинални или хиларни лимфни възли, може да се извърши преден подход в горната дясна парастернална зона. [5]

След извършване на всички необходими манипулации разрезът се зашива на слоеве с превръзка.

Цервикална медиастинотомия - супрастернална цервикална медиастинотомия според Разумовски или яка, т.е.каларна медиастинотомия - се извършва чрез напречен разрез над гръдната кост - по протежение на стерноклеидомастоидния мускул към предната повърхност на трахеята, успоредно на ръба на надгръдната (яремната) ямка. Повърхностната фасция и повърхностната листовка на собствената фасция на шията се дисектират, стернохиоидните и стерно-щитовидните мускули се изтласкват, а дълбокият лист на собствената му фасция се ексфолира (с помощта на пръст или тъп инструмент), навлизайки в подобно на цепка пространство с разхлабени влакна и се движи надолу - директно в предната част на медиастинума. [6]

Задната медиастинотомия се извършва най-често вдясно от гръбначния стълб - отстрани на паравертебралните мускули.

Противопоказания за процедурата

Медиастинотомията е противопоказана при пациенти с анамнеза за:

• аневризма или дисекция на възходящата аорта;
• лъчетерапия в медиастиналната област;
• хирургични операции с дисекция на гръдната кост (стернотомия).

Синдромът на горната куха вена се счита за относително противопоказание; значително увеличение на щитовидната жлеза (гуша); анамнеза за медиастинит; извършена преди това медиастиноскопия и трахеостомия. [7]

Усложнения след процедурата

Медиастинотомията може да се усложни от кървене, затруднено преглъщане и инфекция и възпаление - със зачервяване и подуване на тъканите. Инфекцията може да бъде придружена от повишена температура и образуване на възпалителен инфилтрат, който при разширяване може да притисне аортата или белодробната артерия.

По време на процедурата е възможно увреждане на повтарящите се нерви на ларинкса, което се проявява с дрезгавост (преминаваща във времето). [8]

Затлъстяването, диабетът, тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол увеличават риска от усложнения.

След процедурата по медиастинотомия и медиастиноскопия има такива възможни последици, като:

• пневмоторакс (ако плеврата е повредена и въздухът навлиза в плевралната кухина);
• хилоторакс (изтичане на лимфна течност в гръдния кош, когато гръдният лимфен канал и плеврата са повредени);
• увреждане на гръдните органи - перфорация на трахеята или хранопровода;
• задух и парализа на диафрагмата (в случай на дразнене или увреждане на диафрагмалния нерв на цервикалния плексус).

Грижете след процедурата

В зависимост от целите на медиастинотомията и диагнозата, продължителността на процедурата варира от 30 минути до два часа.

След приключването му - ако няма усложнения - пациентите са в болница за 24-48 часа. Грижите след процедурата включват хардуерно наблюдение на дишането, пулса и сърдечната честота и мониторинг на телесната температура. При силна болка се използват аналгетици или НСПВС. [9]

У дома, в съответствие с инструкциите, дадени от лекаря, трябва да следвате правилата на антисептиците и да наблюдавате чистотата на превръзката. Докато шевът на мястото на разреза не заздравее, вземането на гореща вана, повишената физическа активност и всякакви спортни дейности са противопоказани. [10]

Отзиви

Медиастинотомията с биопсия може да предостави важна информация за белодробни и гръдни заболявания, които не могат да бъдат получени с други методи. И прегледите на онколозите потвърждават важността на хистологичното потвърждение на регионалното възлово разпространение на злокачествен белодробен тумор, извършено по време на медиастинотомия с медиастиноскопия - за избор на най-адекватната стратегия за лечение.