Латерален фарингеален аденофарингеален аденофлегмон

Латералният парафарингеален абсцес, за разлика от ретрофарингеалния абсцес, се среща еднакво често във всички възрасти и се развива странично на страничната стена на фаринкса. Съществуват две форми на това усложнение на тонзилита и паратонзиларния абсцес:

1. латерофарингеален аденофлегмон, възникващ в каротидно-югуларната лимфна верига, проявяващ се с цервикални симптоми с благоприятен изход, и
2. флегмон на страничната тъкан на шията, възникващ между страничната стена на фаринкса и съединителнотъканната „плочка“, отделяща споменатата тъкан от големите съдове на шията. Двете посочени форми на гнойно възпаление на парафарингеалното пространство се различават както по клиничния си ход, така и по методите на лечение на пациентите.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини латерофарингеална аденофлегмона.

Латерофарингеалният аденофлегмон най-често се появява като усложнение на тежък септичен тонзилит или инфекциозни заболявания като скарлатина, дифтерия, еризипел на фаринкса, при които стрептококът играе водеща роля във възпалителния процес.

[ 3 ]

Симптоми латерофарингеална аденофлегмона.

Симптомите на латерофарингеален аденофлегмон се проявяват предимно във врата, а след това и в латерофарингеалното пространство. Първата фаза на заболяването се характеризира с уголемяване и болезненост на лимфните възли, разположени в областта на ъгъла на долната челюст, след което възпалителният процес се разпространява към лимфните възли, разположени по протежение на стерноклеидомастоидния мускул. Втората фаза се състои от поява на перитонзиларна инфилтрация, причиняваща силна болка, затруднение и болезненост при отваряне на устата, повишаване на телесната температура до 39-40°C. Дразненето на сетивните нерви на шийния плексус и гръбначномозъчните нерви води до принудително положение на главата (леко завъртане към болезнената страна и гърба) и болка при движение на шийния отдел на гръбначния стълб.

Фарингоскопията разкрива оток по страничната стена на фаринкса, разположен зад задната палатинова дъга. Палпацията на този оток създава впечатление за консолидирана връзка с лимфните възли на страничната повърхност на шията. При дифтерия или скарлатина процесът може да бъде двустранен.

Във фазата на образуване на абсцес на лимфните възли, общото състояние на пациента рязко се влошава, фарингеалната инфилтрация и оток се спускат в посока на ларингофаринкса, наблюдава се рязко нарушение на преглъщането, дишането и контрактура на темпоромандибуларната става. Гнойното възпаление на дълбоките лимфни възли на шията се проявява с хиперемия на кожата и болезнена палпация, инфилтрация и оток на тъканите в областта на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Трябва да се отбележи, че в сравнение с масивния перифокален тъканен оток, самият абсцес е с малки размери, така че откриването му по време на хирургична интервенция е много трудно.

Тежките форми на латерофарингеален аденофлегмон се срещат при стрептококови и анаеробни инфекции, леките форми - при пневмококов и стафилококов общ тонзилит и перитонзиларни абсцеси.

Усложнения на латерофарингеалния аденофлегмон. Неотвореният абсцес при латерофарингеалния аденофлегмон в повечето случаи се разпространява в посока на външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул с пробив навън и образуване на кожна фистула, която може да се появи и в областта на задния ръб на този мускул. Спонтанно отваряне на абсцеса може да се случи и във фаринкса, зад задната палатинова дъга и проникване на гной в ларинкса и белите дробове. В този случай са възможни ларингоспазъм и тежки гнойни усложнения от страна на белите дробове.

Продължителното протичане на латерофарингеалния аденофлегмон може да доведе до ерозивно кървене от общата или външната каротидна артерия с фатален изход или до тромбофлебит на югуларната вена с последваща пиемия и сепсис.

Често, при латерофарингеален аденофлегмон, черепните нерви, преминаващи в непосредствена близост до засегнатите лимфни възли (глософарингеален, вагусен, аксесоарен, хипоглосален), участват във възпалителния процес, като първоначално се разкрива тяхното дразнене, а след това инхибиране и парализа, което се проявява с редица синдроми (синдром на Авелис - при латерофарингеален аденофлегмон, протича с увреждане на глософарингеалния и вагусния нерв от страната на лезията и се проявява с парализа на палатинната дъга и гласните гънки; при увреждане на артерията на страничната ямка, клон на вертебралната артерия, се проявява с хемиплегия, загуба на болка и температурна чувствителност от противоположната страна). Дразненето на тези нерви води до спастични контракции на инервираните от тях мускули с явления на задушаване, инхибиране и парализа - до синдромите, описани в бележките под линия. В последния етап от развитието на латерофарингеалния аденофлегмон е възможен сърдечен арест.

[ 4 ]

Диагностика латерофарингеална аденофлегмона.

Диагнозата на латерофарингеалния аденофлегмон при типичния ход на заболяването не създава трудности и се основава на анамнезата, оплакванията на пациента, наличието на функционални и органични промени във фаринкса и околните тъкани.

Диференциална диагноза

Латерофарингеалният аденофлегмон с тонзиларен генезис трябва да се диференцира от ангулно-мандибуларния остеофлегмон с одонтогенен произход, който се проявява като контрактура на съответната темпоромандибуларна става, докато аденофлегмонът първоначално се проявява като принудително положение на главата и едва с по-нататъшно развитие на възпалителния процес - т.нар. тризъм. Остеофлегмонът с одонтогенен произход се развива в областта на ъгъла на долната челюст и се проявява като плътен инфилтрат, образувайки едно цяло с последния без никакви фарингеални явления, докато латерофарингеалният аденофлегмон първоначално се проявява като оток в областта на задната палатинова дъга.

Латерофарингеалният аденофлегмон се диференцира и от мастоидит на Бецолд, при който инфилтратът заема върха на мастоидния израстък и се разпространява по вътрешната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул. Появата на гной във външния слухов канал при натиск върху областта на отока на врата показва наличието на отогенно усложнение. Не бива да се забравя и възпалението на паротидните и подчелюстните слюнчени жлези (сиалоаденит), което има свои патогномонични признаци (спиране на слюноотделянето, поява на гной от слюнчените канали, болка при палпирането им).

Лечение латерофарингеална аденофлегмона.

Лечението на латерофарингеалния аденофлегмон в стадий на инфилтративно възпаление е физиотерапевтично и медикаментозно (виж лечение на паратонзилит), в случай на образуване на абсцес или флегмон - изключително хирургично от външен достъп чрез разрез на кожата на мястото на най-голямата ѝ издатина зад стерноклеидомастоидния мускул. По-нататъшното търсене и отваряне на абсцеса се извършва само с тъп метод с помощта на скоби на Микулич, Кохер, Пин и други или с помощта на сонда с форма на сълза.

Субангуларно-мандибуларните флегмони се отварят чрез разрез на кожата и повърхностната апоневроза, направен по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, който се премества назад и навън, след което тъпо, стратифициране на тъканите с движения на инструмента отгоре надолу, се търси абсцесът и се изпразва с помощта на аспиратор, разположен в раната по време на търсенето (предотвратяване на разпространението на гной през тъканите). Задният аденофлегмон се отваря чрез разрез по задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.