Интерфарингеален флегмон: причини, симптоми, диагноза, лечение

Интерофарингеалният (висцерален) флегмон, или латерофарингеалният целулофлегмон, е много по-рядко срещан от описаните по-горе видове аденофлегмон на шията. Този вид гнойно възпаление се характеризира с локализация на лезията между страничната стена на фаринкса и съединителнотъканната обвивка, в която се намират големите съдове на шията.

Патогенеза на интерофарингеален флегмон. Най-често латерофарингеалният флегмон е ятрогенен и възниква при нараняване на капсулата на сливицата по време на пункция на паратонзиларен абсцес с пренасяне на инфекцията отвъд страничната стена на фаринкса. Друга причина за латерофарингеален флегмон е тромбозата на сливичните вени с разпространението ѝ към венозния птеригоиден плексус и оттам към съединителната тъкан на страничната област на шията (оттук и името целулофлегмон). Латерофарингеален флегмон може да възникне и по време на абсцес-тонзилектомия, извършена в "топлия" период (според М. А. Беляева, 1948 г., от 411 случая на абсцес-тонзилектомия не е наблюдаван нито един случай на латерофарингеален целулофлегмон; в 1% от случаите е наблюдавано кървене с различна интензивност, което не надвишава това по време на тонзилектомия, извършена в "студения" период). По време на тонзилектомия в „студения“ период след анамнеза за паратонзиларни абсцеси, може да възникне латерофарингеален целулофлегмон при грубо отделяне на палатинните сливици с тъп инструмент. В този случай, разкъсванията на белези могат да доведат до нарушаване на целостта на страничната стена на фаринкса в областта на ложето на палатинните сливици и разпространение на инфекцията в посока на съдово-нервния сноп. В изключително редки случаи, латерофарингеален флегмон може да възникне при нараняване на тръбната сливица по време на катетеризация на слуховата тръба. Ларингофарингеалният флегмон може да възникне не само като усложнение на паратонзилит, но и като следствие от конвенционална или разширена тонзилектомия, когато при разкъсване на срастванията между паренхима на сливицата и нейната псевдокапсула, перифарингеалното пространство се оголва и се създава врата за проникване на инфекция през страничната стена на фаринкса.

Симптоми и клинично протичане на интерофарингеален флегмон. В горния случай, на втория ден след операцията, обичайната следоперативна болка при преглъщане е съпроводена с остра пулсираща болка, ирадиираща към ухото и врата, дисфагията се засилва и се появяват нарастващи признаци на тризъм. По време на фарингоскопия, нишата на сливиците е изпълнена с оток, което не е типично за обичайната следоперативна картина на фаринкса, разпространявайки се главно към задната палатинова дъга. Реакцията от страна на лимфните възли е незначителна. Палпацията разкрива болка в областта на врата под ъгъла на долната челюст. При по-нататъшно развитие

Възпалителният процес причинява подуване над PC от страната на възпалението, а във фаринкса, съответстващо на това подуване, подуването, възникнало в първата фаза, рязко се увеличава поради възпалителния инфилтрат. На този етап дишането на пациента става затруднено, особено ако инфилтратът и подуването достигнат ларингофаринкса. Узряването на абсцеса води до образуване на гнойна кухина, при пункцията на която се получава гной.

При латерофарингеален флегмон фарингеалните симптоми преобладават над цервикалните; доминират дисфагия, остра болка при преглъщане, изразена хиперемия на големи инфилтрати, оток на лигавицата, заемащ цялата половина на долните части на фаринкса. Именно тук са локализирани всички субективни и обективни признаци на латерофарингеален флегмон. Телесната температура се повишава над 38°C, общото състояние е умерено, произтичащата от това констриктивна дихателна дисфункция може да се прояви с външни признаци на дихателна недостатъчност (ретракции при вдишване и изпъкване при издишване в надключичната ямка, цианоза на устните, обща тревожност на пациента и др.).

При огледална хипофарингоскония се разкрива издатина в областта на страничната стена на долните части на фаринкса, в областта на ларингофарингеалния жлеб и натрупване на слюнка. Външният преглед не разкрива съществени патологични промени в областта на страничната повърхност на шията, но палпацията на ниво фарингеални промени разкрива болка, идентична с тази, която се появява при преглъщане. Това е доказателство за образуване на латерофарингеален флегмон.

Усложнения на интерофарингеалния флегмон. Неотвореният латерофарингеален флегмон узрява в рамките на 5-8 дни, което води до масивен оток в областта на шията, компресиращ околните вени с образуване на колатерален венозен кръвоток (разширяване и укрепване на повърхностните вени на шията от страната на възпалението). Гнойно-некротичният процес води до разрушаване на апоневротичните цервикални прегради и може едновременно да се разпространи в различни посоки, причинявайки появата на разпространен флегмон на шията. Същият процес може да достигне трахеята и да причини разрушаване на горния ѝ пръстен с масивно изтичане на гной в дихателните пътища и медиастинума, което неизбежно води до смърт. Тези усложнения обаче са изключително редки в наше време поради ранното приложение на антибиотици, хирургичното лечение и правилната организация на лечебния процес в ранните стадии на заболяването.

Други усложнения включват увреждане на подчелюстната слюнчена жлеза, проникване на гной в областта на пространството зад дигастралния мускул с проникване в съдово-нервната съединителнотъканна обвивка, което води до дълбока флегмона на врата, проявяваща се с тежка дисфагия и диспнея, причинени от ларингеален оток.

Лечение на интерофарингеален флегмон. При обичайния ход на латерофарингеалния флегмон, отварянето му се извършва "вътрешно" с тъп метод след съответната диагностична пункция на абсцесната кухина. След това пациентът трябва да бъде под наблюдение в продължение на 3-5 дни, за да се открие евентуален рецидив на заболяването или проява на неидентифициран преди това гноен абсцес.

Когато се образува абсцес в подчелюстната област, той се отваря външно чрез „фигурен“ разрез, започващ отпред от ъгъла на долната челюст, обгръщащ го и продължаващ отзад до предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, след което се насочва напред, но не повече от 1 см, за да не се увреди лицевата артерия. В някои случаи е необходимо да се пререже външната югуларна вена (между две лигатури). След това, с помощта на ретрактор на Farabeuf, краищата на раната се раздалечават и след няколко манипулации с распатор, в горния ѝ ъгъл се появява паротидната жлеза, под задния полюс на която се търси абсцесът. Техниката на това търсене се състои в поставяне на края на скобата на Кохер под дигастралния мускул косо нагоре, навътре и отзад, където се намира желаната абсцесна кухина. Операцията се завършва с отстраняване на гнойта, промиване на абсцесната кухина със стерилен разтвор на фурацилина и поставяне на дренаж от гумена ръкавица, сгъната в тръбичка. Конците се поставят върху ъглите на раната, като по-голямата част от нея остава незашита. Поставя се стерилна превръзка. Превръзките се поставят ежедневно, докато гнойното отделяне спре и раната се запълни с „физиологични“ гранулации. В този случай е възможно да се приложи вторично-забавен шев върху раната.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]