Кожни прояви при дерматомиозит

Дерматомиозитът (синоним: полимиозит, болест на Вагнер) е заболяване на съединителната тъкан, което протича с предимно увреждане на кожата и скелетните мускули, тежко заболяване с неясна етиология, характеризиращо се с дистрофични промени, предимно в набраздена мускулна тъкан, и кожни прояви. Има случаи, които протичат само с мускулно увреждане. В патогенезата на заболяването основно значение се отдава на клетъчно-медиираната сенсибилизация към различни антигени. Развива се във всяка възраст, включително при деца, но предимно след 50 години, по-често при жени.

Причини и патогенеза на дерматомиозита

Съществуват няколко теории (инфекциозна, вирусна, автоимунна), които обясняват развитието на дерматомиозит. В момента много дерматолози подкрепят автоимунната хипотеза за развитие на дерматомиозит, както се вижда от системния му характер, сенсибилизацията на лимфоцитите към антигени на мускулната тъкан, цитотоксичността на лимфоцитите към култури от авто-, хомо- и хетероложна мускулна тъкан, наличието на антинуклеарни антитела, циркулиращи имунни комплекси. Наличието на фамилни случаи, развитието на заболяването при близнаци, други заболявания на съединителната тъкан в семействата, асоциациите с антигени и хистосъвместимостта (HLA D8 и DRW3) позволиха на учените да изложат теория за генетичната предразположеност към заболяването.

Съществува паранеопластичен дерматомиозит. Характерът на асоциацията на дерматомиозита с туморите не е установен. Смята се, че е възможно алергенният ефект на туморните продукти върху организма и включването на имунни механизми. Заболявания на вътрешните органи, нервната и ендокринната система играят важна роля в развитието на дерматомиозит. Склероатрофичният лишей може да бъде провокиран от лекарства, инфекциозни заболявания, инсолация и др.

Симптоми на дерматомиозит

Дерматомиозитът се разделя на първичен (идиопатичен), който най-често се развива при деца, и вторичен (обикновено паранеопластичен), който се наблюдава предимно при възрастни, а според протичането - на остър, подостър и хроничен.

Сред кожните прояви най-характерна е едематозната еритема с лилав оттенък, разположена главно по откритите части на тялото, особено по лицето, особено периорбитално, и по гърба на ръцете, врата, горната част на гърдите и гърба. Склеродермоподобни промени могат да се наблюдават по предмишниците и гърба на ръцете. Понякога обривът е полиморфен, което прави клиничната картина подобна на системния лупус еритематозус, особено когато се открият антинуклеарни антитела и отлагания на имунни комплекси под базалната мембрана на епидермиса. При продължително протичане на заболяването се развиват атрофични промени в кожата с пойкилодермия (пойкилодерматомиозит). Най-често се засягат мускулите на раменния и тазовия пояс. Наблюдават се болка, подуване, слабост, атрофия, прогресивна хипотония и адинамия. При засягане на мускулите на хранопровода преглъщането е затруднено; при участие на мускулите на диафрагмата в процеса дишането е нарушено.

Заболяването често се наблюдава при жени. При повечето пациенти заболяването започва с продромални симптоми. При някои пациенти процесът се развива бавно с лека болка в крайниците, неразположение и леко повишаване на температурата. Но е възможно и остро начало на заболяването (силна болка, особено в крайниците, главоболие, замаяност, гадене и повръщане, силни втрисания с висока температура). Повечето пациенти изпитват подуване и зачервяване на лицето с лилав оттенък, особено в периорбиталната област. Еритемата е особено изразена по горните клепачи и около тях (симптомът на "очилата"). Понякога заема средната част на лицето, тогава наподобявайки "пеперудата" на лупус еритематозус. Наличието на множество телеангиектазии прави цвета по-наситен.

Еритема и подуване обикновено се наблюдават и по страничните повърхности на шията, в по-малка степен по екстензорните повърхности на горните крайници, торса, а понякога и по някои други области. По крайниците кожата е засегната главно в областта на големите мускули и стави. Еритемата и подуването могат да се разпространят от шията към раменете, гърдите и гърба като наметало. Сравнително рядко се появяват нодуларни лихеноидни обриви на фона на зачервяване или извън него. Понякога на фона на еритема се появяват уртикариални, везикуларни, булозни, папулозен и хеморагичен обрив. Има съобщения за случаи на некротични промени, ерозии и язви на кожата. При някои пациенти дерматомиозитът приема характера на еритродермия („миастенична еритродермия“ на Милиан). По ръцете и предмишниците могат да се появят склеродермоподобни промени. В тези области кожата е суха, наблюдава се косопад и увреждане на ноктите. По-късно може да се развие клиничната картина на пойкилодермия. Приблизително 25% от всички пациенти с дерматомиозит имат лезии на лигавиците под формата на стоматит, глосит, конюнктивит и левкоплакия на езика.

Субективните симптоми обикновено са изразени много рязко, но пациентите почти никога не се оплакват от сърбеж, само в някои случаи той е интензивен.

Наред с кожата, дерматомиозитът, както подсказва името на заболяването, засяга и мускулната система, което обикновено се проявява още в самото начало. Пациентите са обезпокоени от прогресивна мускулна слабост, главно в проксималните части на крайниците, адинамия. В процеса може да бъде ангажиран всеки мускул. Пациентите се оплакват от повече или по-малко силна болка, като пасивното разгъване на крайниците е особено болезнено. Поради увреждане на скелетните мускули походката става нестабилна, невъзможно е да се държи главата изправена, трудно е да се съблекат дрехи („симптом на ризата“), да се изкачват стълби („симптом на стълбите“), да се ресат коси („симптом на гребена“). Поразително е сълзливо изражение, което е резултат от увреждане на лицевите мускули. Лицето изглежда силно набръчкано („карнавална маска“), тъжно („сълзливо настроение“).

При засягане на фарингеалните мускули пациентите лесно се задавят; при засягане на ларингеалните мускули се развива афония. С течение на времето мускулите атрофират, в тях се отлагат калциеви соли и се развиват контрактури. При някои пациенти ревматомиозитът се проявява клинично само с мускулни промени („полимиозит“).

Дерматомиозитът причинява и висцерални лезии - стомашно-чревния тракт, горните дихателни пътища, бронхите и белите дробове, миокарда и ендокарда, засягане на централната и периферната нервна система, тропически заболявания на кожните придатъци, остеопороза. Честите симптоми често включват тахикардия, тежка хиперхидроза, значителна загуба на тегло и повишена чувствителност към светлина.

Обикновено се открива ускорена СУЕ, често креатинурия, албуминурия и количеството на серумния албумин е намалено.

Дерматомиозитът сравнително често се комбинира със злокачествени тумори на вътрешните органи (рак, много по-рядко - други тумори: сарком, левкемия, рак на маточната шийка и др.).

Премахването на злокачествения тумор води до бързо клинично подобрение и понякога дори до пълна ремисия на дерматомиозита.

Хистопатология на дерматомиозит

Промените в епидермиса и дермата наподобяват тези при склеродермия и отчасти при лупус еритематозус. Дълбоката мускулна биопсия не разкрива напречна набраздяемост. Откриват се фрагментация, различни видове дистрофия на мускулните влакна и инфилтрати в интерстициума, периваскуларни или дифузни, главно от лимфоидни клетки.

Патоморфология на дерматомиозита

В кожата картината може да варира в зависимост от интензивността на процеса. В началните етапи се наблюдават слабо изразени периваскуларни инфилтрати с лимфохистиоцитен характер и капиларит. По-късно се развиват атрофия на епидермиса с вакуоларна дегенерация на клетките на базалния слой, оток на горната част на дермата, възпалителна реакция, често с фибриноидни промени около капилярите и в областта на дермоепидермалния преход. При стари лезии се наблюдават явления на съдова пойкилодермия, при които под епидермиса се открива лентовиден инфилтрат от лимфоцити и хистиоцити. Епидермът е атрофичен, епидермалните израстъци са изгладени, често могат да се наблюдават огнища на муцинозна дегенерация в дермата под формата на отлагане на гликозаминогликани, по-често на места на възпалителни инфилтрати. Огнища на муцинозна дегенерация се откриват и в подкожната тъкан. В по-късните етапи на процеса могат да се наблюдават отлагания на калциеви соли.

В засегнатите мускули преобладават дистрофични и деструктивни промени, чиято степен зависи от тежестта на процеса, изразяващ се в изчезване на напречната набраздяемост, хиалиноза на саркоплазмата с пролиферация на нейните ядра. Понякога мускулните влакна стават безструктурни, разпадат се на отделни фрагменти, които след това подлежат на фагоцитоза. В интерстициума се откриват възпалителни инфилтрати с различна степен, състоящи се от лимфоцити, плазмени клетки, хистиоцити и фибробласти. В случаите на най-изразени деструктивни промени в мускулните влакна (инфаркт) възпалителната реакция се засилва. В този случай инфилтратните клетки се разполагат между засегнатите мускулни влакна и около съдовете под формата на значителни клъстери. Понякога хистохимичните методи разкриват само дистрофични и некробиотични промени в мускулните влакна с рязко намаляване и изчезване на активността на ензимите на оксидативния метаболизъм и мускулната контракция. При стари лезии се наблюдава атрофия на останалите мускулни влакна, заобиколени от фиброзна тъкан, която покрива мъртвите влакна. Интерстициалните съдове също участват във възпалителния процес; в острия период в тях се открива оток на стените и пролиферация на енотелиоцити. Понякога тромбоваскулит. В по-късни етапи се наблюдава склероза на стените с облитерация на лумените,

Хистогенезата на дерматомиозита е неясна. Някои автори го класифицират като автоимунно заболяване, докато други го разглеждат като (резултат от сенсибилизация на организма към различни антигени: инфекциозни, бактериални, вирусни и др.). Несъмнено хуморалните и клетъчните фактори на имунитета участват в развитието на възпалителната реакция. Предполага се, че хуморалните имунни фактори причиняват увреждане на съдовете на микроциркулаторното русло с последващо развитие на дистрофични и некробиотични промени в мускулните влакна. Нарушенията в клетъчната връзка на имунитета се доказват чрез агрегацията на активирани мононуклеарни левкоцити в скелетните мускули, които в култура имат цитотоксичен ефект, насочен срещу мускулните клетки, и са способни на лимфобластна трансформация. Почти половината от пациентите с дерматомиозит имат автоантитела. Производството на антитела срещу миозин и миоглобин, на които преди това се е отдавало голямо значение, най-вероятно е резултат от некроза на скелетните мишки. По-вероятна, макар и недоказана, е патогенетичната роля на хетерогенната група ангиоцитни антитела, като PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. В реакцията на директна имунофлуоресценция и в 35% от случаите в лезиите на кожата се откриват гранулирани отлагания на имуноглобулини (IgG, IgM, IgA) и комплемент в зоната на дермално-епидермалната граница. При възпалителни инфилтрати в дермата преобладават активирани Т-хелперни лимфоцити и макрофаги с примес на единични Лангерхансови клетки.

Съществува определена генетична предразположеност към развитието на дерматомиозит - открита е асоциация с антигените на HLA-B8 и HLA-DR3 системите, описани са и фамилни случаи на заболяването.

К. Хашимото и др. (1971) откриват вирусоподобни частици върху засегнатите мускулни влакна, използвайки електронна микроскопия. Има данни за връзка между дерматомиозит и токсоплазмоза. Синдром, подобен на дерматомиозит, се наблюдава при рецесивно наследена Х-свързана хипогамаглобулинемия; мускулно увреждане може да възникне при лекарствено индуцирана патология, причинена от L-триптофан, т.нар. синдром на „еозинофилия-миалгия“.

Диференциална диагноза

Заболяването трябва да се диференцира от лупус еритематозус, склеродермия и спонтанен паникулит.

Лечение на дерматомиозит

Глюкокортикостероидите се предписват в доза от 0,5-1 mg/kg/ден. При неефективност дозата се увеличава до 1,5 mg/ден.

Добър ефект се наблюдава при комбинация от преднизолон и азотиоприн (2-5 mg/kg/ден перорално). Необходимо е да се избягва стероидна миопатия, която често се развива 4-6 седмици след началото на лечението. Положителни резултати дават имуносупресорите - метотрексат и циклофосфамид. Има съобщения за ефективността на интравенозни инжекции на имуноглобулин във високи дози (0,4 g/kg/ден в продължение на 5 дни) като монотерапия и в комбинация с кортикостероиди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]