Крауроза на вулвата

Краурозис вулва е остаряло, но все още често използвано наименование за хроничната възпалителна дерматоза „вулварен лихен склерозус“ (ЛС). Това е имунно-медиирано възпалително заболяване на аногениталната област с характерни белезникави, тънки, лесно травмиращи се лезии, силен сърбеж и склонност към белези. Заболяването може значително да намали качеството на живот, да повлияе на сексуалната функция и да причини психологически дискомфорт. Вагиналното засягане е рядко срещано при ЛС; засегната е кожата на вулвата и перианалната област. [1]

През последните години подходът към LS стана по-проактивен: ранната диагностика и навременната противовъзпалителна терапия с редовен мониторинг помагат за контролиране на симптомите, предотвратяване на образуването на белези и намаляване на рисковете от рак. Международните дружества (ISSVD, EuroGuiDerm/EDF) подчертават, че подходящата дългосрочна терапия с ултрапотентни стероиди е „златният стандарт“ на лечение от първа линия. [2]

В клиничната практика терминът „крауроза“ може да бъде объркан с други хронични вулварни дерматози (lichen simplex chronicus, lichen planus) и с атрофични състояния на постменопаузата. Правилната терминология е важна за избора на лечение, тъй като схемите на лечение варират значително. При съмнение се препоръчва консултация със специалист по вулварни дерматози и биопсия на подозрителни области. [3]

Вулварният LS е дългосрочно състояние с потенциал за рецидив. Въпреки това, с подходящо лечение, по-голямата част от пациентите постигат стабилен контрол на симптомите, връщат се към сексуална активност и избягват тежки анатомични деформации. [4]

Таблица 1. Термини, които обозначават едно и също състояние

Правилният съвременен термин	Синоними/исторически имена	Какво е важно да запомните
Склерозус на вулварния лишей	Крауроза на вулвата, лихен склерозус и атрофикус	Засегната е кожата на вулвата и перианалната област, вагиналната лигавица не е засегната. [5]

Епидемиология

Точното разпространение на LS е неизвестно поради недостатъчна диагностика и разлики в процента на насочване; оценките варират от ~1 на 300 до 1 на 1000 индивида в общата популация, с по-високи нива при по-възрастните жени (до 1 на 30 в някои проби). Съотношението жени-мъже е изкривено в полза на жените; наблюдават се два пика: при момичета в препубертетна възраст и при жени в пери/постменопауза. [6]

Последните данни за населението на Дания показват увеличение на честотата на потвърден чрез биопсия вулварен LS от ~5,0 до 35,7 на 100 000 жени-години през периода 1997–2022 г. Увеличението се обяснява отчасти с подобрената осведоменост на лекарите и пациентите и стандартизацията на биопсичните техники.[7]

Синдромът на левия люмпен синдром (LS) е по-рядко срещан при момичетата, но често остава неоткрит за дълго време; типичните симптоми включват сърбеж, болка, запек поради дискомфорт и страх от уриниране. Прогнозата за LS в детска възраст е благоприятна при ранно лечение. [8]

Значителна част от тежестта на LS е свързана с риска от преканцерозо и рак на вулвата (HPV-независим път), особено при късна диагноза и липса на поддържащо лечение. Това обяснява необходимостта от дългосрочно проследяване дори при добър контрол на симптомите. [9]

Таблица 2. Ключови епидемиологични данни

Индикатор	Оценка
Очаквана разпространеност	1:300-1:1000, по-често при възрастни хора
Възрастови пикове	Момичета в предпубертетна възраст; пери/постменопауза
Увеличение на процента на разкриване (Дания, 1997–2022 г.)	от 5,0 до 35,7 на 100 000 жени-години
Свързан риск от HSIL/dVIN и рак на вулвата	Значително по-висок отколкото в популацията

Причини

Точната причина за LS е неизвестна; преобладаващата концепция е за автоимунен процес, включващ Т-клетки, цитокини и автоантитела (напр. към извънклетъчния матричен протеин ECM1). LS често се свързва с други автоимунни заболявания (тиреоидит, витилиго и др.), което подкрепя имунната хипотеза. [10]

Вероятна е генетична предразположеност: описани са фамилни случаи, асоциации с определени HLA алели и различни възпалителни и фиброзни сигнални пътища. Не са идентифицирани обаче генерализирани „разрушения“ в един единствен ген – говорим за полигенни и екологични влияния. [11]

Хормоналните фактори вероятно променят протичането, но не са основната причина: LS се среща при деца, жени в пременопауза и постменопауза. Локалният естрогенен дефицит сам по себе си не обяснява патогенезата, въпреки че свързаната с него атрофия може да изостри симптомите. [12]

Екзогенните тригери (хронична травма, дразнители, инфекции) могат да инициират или поддържат възпаление в предразположена кожа. Следователно, основните грижи и елиминирането на дразнителите са важна част от всяка терапия. [13]

Рискови фактори

Потенциалните рискови фактори включват женски пол, пери-/постменопаузална възраст, лична или фамилна анамнеза за автоимунни заболявания (особено заболяване на щитовидната жлеза) и предишни хронични вулварни дерматози. Някои пациенти развиват съпътстващ лихен симплекс хроникус в резултат на модела „сърбеж-драскане-сърбеж“. [14]

Повтарящите се механични дразнители (тясно бельо, ежедневни превръзки, агресивни перилни препарати) и липсата на омекотители влошават състоянието и поддържат възпалението. Коригирането на тези фактори повишава ефективността на основната терапия. [15]

Липсата на адекватно поддържащо лечение след индуциране на ремисия е особено забележителна - това е свързано с по-висок риск от рецидив, прогресивно образуване на белези и възможна злокачествена трансформация. [16]

При децата, причинителите включват запек, дразнене (колоездене, бански) и ароматизирани хигиенни продукти. Обучението на семействата на принципа „нежна грижа плюс редовни омекотители“ намалява честотата на обострянията. [17]

Таблица 3. Рискови фактори и какво да се прави по отношение на тях

Фактор	Какво да направите
Автоимунен фон/фамилна анамнеза	Скрининг на щитовидната жлеза в клиниката, нисък праг за търсене на помощ
Дразнители и триене	Преминаване към меки перилни препарати, памучно бельо и отказ от използване на ежедневни превръзки
Няма поддържащо лечение	Обсъдете режима на поддържаща стероидна терапия с ниски дози и самонаблюдението
При деца: запек, ароматизанти	Лечение на запек, изключване на ароматизирани продукти

Патогенеза

При LS (лимфоцитопен склероз) в дермата се развива плътна колагенова „склероза“, покрита от изтънен епидермис с хиперкератоза. Тези промени са съпроводени от невроимунни механизми на сърбеж и болка. Т-клетките и провъзпалителните медиатори играят централна роля, подпомагайки хроничното възпаление и ремоделирането на кожата. [18]

С течение на времето възпалението води до образуване на белези: сливане на малките срамни устни, стесняване на вестибюла, скъсяване на клиторната качулка и изместване на уретралния отвор. Тези промени са в основата на диспареуния, парене по време на уриниране и сексуална дисфункция. [19]

При малка част от пациентите, хроничното възпаление и образуването на белези формират фона на диференцирана вулварна интраепителна неоплазия и плоскоклетъчен карцином на вулвата (HPV-независим път). Редовното потискане на възпалението с ултрамощни стероиди е свързано с намаляване на риска от рак. [20]

При децата патоморфологията е подобна, но потенциалът за обратимост е по-висок при ранно започване на терапията и внимателни грижи; късната диагноза увеличава вероятността от персистиращи белези. [21]

Симптоми

Основното оплакване е силен сърбеж (често нощен), парене, болезненост, сухота и напукване. Пациентите съобщават за болезнен полов акт, кръв по бельото от микропукнатини и дискомфорт по време на уриниране. Прегледът разкрива тънки белезникави плаки, пергаментоподобна кожа, петехии, ерозии и понякога перианална лезия във формата на „осмица“. [22]

С прогресирането на състоянието се развиват белези: срастване на малките срамни устни, стесняване на вагиналния отвор, затваряне на клиторната качулка и изместване на уретрата. Това води до диспареуния, затруднена хигиена, хронична болка и намалено сексуално удовлетворение. [23]

Някои пациенти представят малко оплаквания въпреки значителните обективни промени и обратно. Поради това, скали за симптоми, преглед и фотографска документация се комбинират, за да се оцени тежестта. [24]

При деца - сърбеж, болка, отказ от тоалетна, запек; прегледът може да бъде психологически труден, важни са деликатното отношение и опитен специалист. [25]

Таблица 4. Симптоми и клинични признаци

Симптом/признак	Коментар
Сърбеж, парене, болка	Често по-лошо през нощта
Белезникави, тънки петна	„Пергаментът“ лесно се поврежда
Пукнатини, петехии, ерозии	Източникът на болка и кръв по бельото
Белези и деформации	Стесняване на вестибюла, скриване на клитора, диспареуния

Форми и етапи

Обикновено се прави разлика между активен възпалителен стадий (интензивен сърбеж, болка, пресни ерозии) и стадий на преобладаваща склероза и белези. И двата стадия могат да съществуват едновременно в различни области. Тактиките на лечение са съобразени с преобладаващите прояви. [26]

В зависимост от засегнатата област се разграничават изолиран вулварен LS и аногенитален LS с разпространение до перианалната кожа. Екстрагениталните лезии при жените са рядкост. Вагиналната лигавица обикновено не е засегната от LS. [27]

СЛ при момичетата има особено клинично значение: вероятността за пълен контрол е по-висока при ранна терапия и грижи, но погрешните диагнози и стигматизацията са по-чести – необходима е чувствителна комуникация със семейството. [28]

Въз основа на онкологичния риск се прави разлика между конвенционален контролиран LS и LS с високорискови фактори (неадекватна терапия, нередовно наблюдение, дългосрочни ерозии, подозрителни индурации/язви). Във втората група прагът за биопсия е по-нисък. [29]

Усложнения и последствия

Без лечение, LS води до персистиращи белези: сраствания, стриктури, хронична болка, сексуална дисфункция и уринарна инконтиненция. Тези промени често изискват не само медикаментозна, но и хирургична корекция след стабилизиране на възпалението. [30]

Ключовото дългосрочно усложнение е повишеният риск от плоскоклетъчен карцином на вулвата и диференциран VIN. Според различни серии, кумулативният риск от VSCC при жени с LS се оценява на приблизително 2-7% и е по-висок при съпътстваща dVIN/възраст; редовната супресивна стероидна терапия е свързана с намален риск. [31]

Психосоциалните последици включват тревожност, нарушения на съня поради сърбеж, намалено самочувствие и намалено сексуално удовлетворение. Мултидисциплинарната подкрепа (включително сексотерапия и психообучение) подобрява резултатите. [32]

При децата, нелекуваният LS може да остави козметични и функционални проблеми в зряла възраст. Ранното лечение минимизира риска от трайни деформации. [33]

Таблица 5. Усложнения и превенция

Усложнение	Как да се предотврати
Белези и деформации	Ранен старт на ултрамощни стероиди, поддържаща ниска доза, грижи
Болка и диспареуния	Контрол на възпалението, лубриканти, физическа поддръжка на тазовото дъно
Онкориск (dVIN/VSCC)	Редовно стероидно потискане на възпалението, самопрегледи и прегледи при лекар, нисък праг за биопсия
Психологически дистрес	Обучение, подкрепа и, ако е необходимо, психолог/сексуален терапевт

Диагностика

Диагнозата LS често е клинична за опитен лекар: типични бели атрофични лезии, пукнатини, сърбеж и характерна локализация. Биопсия е показана в случаи на неясна клинична картина, атипична прогресия, липса на отговор на адекватна стероидна терапия, съмнение за dVIN/рак и преди лечение от втора линия. Препоръчително е да се извърши биопсия преди или след спиране на стероидите, за да се избегнат облитериращи възпалителни промени. [34]

Няма „специфични“ лабораторни изследвания; функцията на щитовидната жлеза и свързаните с нея автоимунни заболявания се оценяват според показанията. Инструменталното изобразяване обикновено не се изисква; фотографската документация е полезна за мониторинг. [35]

При наличие на хронични ерозии, уплътнения, незарастващи язви, кървене или бързи промени, биопсията е задължителна, за да се изключат предракови лезии/рак. В съмнителни случаи се извършва повторна биопсия от различна област. [36]

При деца биопсията се избягва поради травматичния ѝ характер; в случай на типична картина е приемливо да се започне лечение с динамично наблюдение от опитен специалист. [37]

Таблица 6. Показания за биопсия при съмнение за LS

Ситуация	Коментар
Неясна/нетипична картина	За проверка
Няма отговор на адекватна стероидна терапия	Изключете алтернативна диагноза
Подозрение за dVIN/рак	Незабавна биопсия от подозрителни области
Хронични ерозии, язви, уплътнения	Нисък праг за биопсия

Диференциална диагноза

Чести „маски“ на LS: lichen simplex chronicus, lichen planus на вулвата, контактен дерматит, кандидоза/вулводиния, атрофични промени, дължащи се на естрогенен дефицит. Анамнезата, прегледът, отговорът на терапията и, ако е необходимо, биопсия са важни. [38]

Те се различават и от краищата на хронични наранявания, склеродермия, псориазис и вулварна интраепителна неоплазия. Наличието на пигментирани, инфилтрирани или болезнени лезии, както и бързите промени в модела, са причини за незабавна биопсия. [39]

При пациенти в постменопауза, признаците на генитоуринарния синдром (сухота, парене) могат да се припокриват с проявите на LS - важно е едновременно да се коригира атрофията (емолиенти, ако е показано - локални естрогени извън огнищата на LS). [40]

При момичетата, LS се диференцира от последствията от травми и инфекции; ключовото е чувствителна анамнеза, преглед от специалист и внимателно лечение. [41]

Таблица 7. Как LS се различава от други често срещани състояния

Щат	Какво е типично	Какво помага да се разграничи
Лихен симплекс хроникус	Лихенификация от надраскване	Често вторично, реагира бързо на силни стероиди и облекчава сърбежа
Лихен планус	Ерозия, ретракция, често засягаща вагината	Биопсия, често изискваща имуносупресия
Контактен дерматит	Връзка с алерген/дразнител	Елиминиране на тригери + нежна терапия
Атрофия от агеназа/естрогенен дефицит	Сухота, парене, диспареуния	Реакция на локални естрогени извън лезиите на LS

Лечение

Първата линия са ултрамощни локални глюкокортикостероиди (клобетазол пропионат 0,05% мехлем). Препоръчва се индукционен курс от приблизително 12 седмици с постепенно намаляване на дозата, последван от дългосрочна поддържаща терапия с ниска честота на приложение (обикновено 1-2 пъти седмично), плюс ежедневни емолиенти и „нежен“ режим на грижа. Тази стратегия намалява сърбежа и болката, забавя образуването на белези и вероятно намалява рисковете от рак. [42]

Втора линия/адювантна терапия в случаи на непоносимост или недостатъчен отговор: локални калциневринови инхибитори (такролимус 0,1% мехлем или пимекролимус 1% крем) в курсове от 4-8 седмици; те могат да се използват като „мост“ или като компонент на поддържащ режим за намаляване на стероидното натоварване. Въпреки това, въз основа на комбинираните данни, клобетазолът остава по-ефективен и е за предпочитане като основа. [43]

Лазерни и енергийно-базирани терапии (CO₂, Er:YAG, фракционирана) се изследват като опции за рефрактерно заболяване. Отделни рандомизирани контролирани проучвания и прегледи показват краткосрочно подобрение на симптомите, но доказателствената база е смесена; лазерната монотерапия е по-лоша от стандартната терапия или не е по-добра по отношение на дългосрочните резултати. Понастоящем водещите общества препоръчват разглеждането на лазерни терапии само в контекста на клинични изпитвания или след внимателно информирано съгласие, ако стандартната терапия е неефективна. [44]

Хирургичното лечение не лекува възпаление на LS и е показано само за коригиране на персистиращи белези (напр. дисекция на сраствания), след като възпалението се стабилизира под прикритието на поддържаща терапия. Всяка интервенция без контролиране на възпалението води до краткосрочни резултати и висок риск от рецидив на симптомите. [45]

Емолиентите, избягването на дразнители, лубрикантите на водна основа за секс и обучението по техники за нежна хигиена са от съществено значение. При съпътстваща атрофия при жени в постменопауза се използват локални естрогени извън лезиите на LS за облекчаване на сухотата и дискомфорта. За деца режимите са същите, но с възрастово обусловени адаптации и акцент върху грижите и придържането към терапията. [46]

Таблица 8. Сравнение на стратегиите за лечение

Метод	Роля	Плюсове	Ограничения
Клобетазол 0,05% (мехлем)	Първа линия (индукция + подкрепа)	Бърз контрол, предотвратяване на образуване на белези и dVIN/VSCC	Необходими са компетентен план и обучение
Такролимус/пимекролимус	Втора линия/адювант	Стероидо-щадящ ефект	По-малко ефективен от клобетазол; не е одобрен за употреба
Лазерни техники	Огнеупорни случаи/проучвания	Възможно краткосрочно облекчение	Непълна доказателствена база, липса на стандартизация
Хирургия за деформации	След като възпалението е овладяно	Функционално подобрение	Не лекува възпаление, риск от рецидив без поддържаща терапия

Таблица 9. Схема за наблюдение и самомониторинг

Етап	Какво да направите
Начало на терапията	Обучение за приложение на мехлеми, фотодокументация, план за намаляване на честотата
8-12 седмици	Оценка на реакцията, преход към режим на поддръжка
Следващо	Контрол на всеки 6-12 месеца; непланиран - за нови язви, възли
Винаги	Емолиенти, избягване на дразнители, самопреглед веднъж месечно

Превенция

Първична превенция специално за LS не е разработена, но тежестта на обострянията може да бъде намалена с нежна грижа (топла вода вместо сапун, нежни почистващи препарати без аромат), свободно памучно бельо и избягване на ежедневни превръзки и агресивни хигиенни процедури. Приучаването на добри хигиенни навици е част от стандарта на грижа. [47]

Вторичната превенция на усложненията и рисковете от рак се основава на непрекъснат контрол на възпалението с поддържащи дози стероиди, редовни прегледи (обикновено на всеки 6-12 месеца) и нисък праг за биопсия на подозрителни области. Самопрегледът у дома помага за по-ранно откриване на промените. [48]

Прогноза

При ранно лечение и правилна поддържаща терапия прогнозата е благоприятна: сърбежът и болката отшумяват, кожата става по-устойчива и рискът от образуване на белези и ракова трансформация е намален. Повечето пациенти се връщат към нормалната си активност и сексуален живот. [49]

Въпреки това, LS е хронично състояние. Възможни са рецидиви, когато поддържащата терапия бъде прекратена. Дългосрочният успех зависи от спазването на режима на индукция → поддържане, коригирането на стимулите и навременните последващи посещения при специалист. [50]

ЧЗВ

• Заразно ли е? Може ли човек да се зарази с LS чрез контакт?

Не, LS не е инфекция и не се предава по полов път; това е имунно-медиирано възпалително кожно заболяване. [51]

• Трябва ли да използвам хормонални мехлеми дългосрочно? Безопасно ли е?

Да, поддържащ режим с ниска честота на приложение е стандартен. С правилна техника и редовни прегледи, ползите значително надвишават рисковете от локални странични ефекти. [52]

• Увеличава ли LS риска от рак?

Да, рискът от плоскоклетъчен карцином на вулвата е повишен, особено при дългосрочно, неконтролирано възпаление. Редовната стероидна терапия и наблюдение намаляват този риск. Всички нови язви/възли трябва да бъдат докладвани на лекар за биопсия. [53]

• Може ли лазерът да излекува LS трайно?

Лазерът понастоящем не е стандарт и доказателствата са смесени. Той се разглежда само в рефрактерни случаи и/или в изследователски условия, докато клобетазолът остава стандартът с подкрепа. [54]

• Трябва ли всеки да си направи биопсия?

Не. Ако диагнозата е типична, опитен лекар може да започне лечение без биопсия. Ако обаче диагнозата е неясна, няма отговор на терапията или има съмнение за предраково състояние/рак, е необходима биопсия. [55]