Кома при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Комата (на гръцки kota - дълбок сън) е синдром, характеризиращ се с нарушено съзнание, липса на умствена дейност, нарушени двигателни, сензорни и соматовегетативни функции на организма. За разлика от възрастните, комата при децата се среща по-често поради анатомични и физиологични особености. Тя съпътства тежки форми на различни соматични, инфекциозни, хирургични, неврологични и психични заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за кома при деца

При развитието на коматозни състояния основните фактори са хиповолемия, хипоксия, хипогликемия, нарушение на VEO и AOS, токсично и травматично увреждане на мозъка. В съвкупност тези ефекти водят до оток-подуване на мозъка, затваряйки порочния кръг на патогенезата на коматозните състояния.

Хиповолемия

Играе водеща роля в много видове кома при деца и е причина за необратими промени в мозъка. Метаболизмът в ЦНС се определя от кръвния поток. Критичното ниво на мозъчна перфузия е 40 mm Hg (при по-ниско ниво кръвообращението вътре в мозъка е рязко нарушено, докато спре напълно).

Хипоксия

Мозъчната тъкан е много чувствителна към кислороден дефицит, тъй като консумира 20 пъти повече от скелетните мускули и 5 пъти повече от миокарда. Сърдечно-съдовата и дихателната недостатъчност обикновено водят до кислородно гладуване на мозъка. Намаляването на нивата на кръвната захар също влияе значително върху функционалното ѝ състояние. Когато нивото ѝ в кръвта е под 2,2 mmol/l (при новородени под 1,7 mmol/l), са възможни загуба на съзнание и гърчове. Водно-електролитният дисбаланс също нарушава мозъчната функция. Нарушено съзнание и развитие на кома са възможни както при бързо намаляване на осмоларността на кръвната плазма (от 290 до 250 mosm/l и по-долу), така и при нейното повишаване (> 340 mosm/l). Хипонатриемия (< 100 mmol/l), хипокалиемия (< 2 mmol), хипокалиемия (> 1,3 mmol/l), както и повишаване на концентрацията на калий (> 8-10 mmol) и магнезий (> 7-8 mmol/l) в кръвната плазма са съпроводени със загуба на съзнание поради нарушена сърдечна функция, хипокалцемични гърчове или развитие на т.нар. магнезиева наркоза.

Мозъчни травми

Травмата на мозъка, свързана с директното му механично увреждане поради удар (сътресение или контузия на мозъка) или компресия (например, течност или хематом), води както до морфологични, така и до функционални нарушения на централната нервна система. Травмата винаги е съпроводена с дифузен или локален мозъчен оток, който влошава цереброспиналната течност и кръвообращението, допринасяйки за мозъчна хипоксия и влошаване на увреждането ѝ.

Токсичната енцефалопатия е обект на изследвания в продължение на много години при различни заболявания. Най-вероятно патогенетичното значение не е на едно токсично вещество, а на комплекс от причини. В същото време, в случай на отравяне с невротропни отрови или лекарства, тяхната отключваща роля е без съмнение.

Най-вероятната причина за кома при кърмачета са първични или вторични лезии на ЦНС, дължащи се на инфекциозен процес (менингит, енцефалит, генерализирана инфекциозна токсикоза). В предучилищна възраст, като правило, отравяне, а при деца над 6 години - травма на главата. Независимо от възрастта, е възможно потискане на съзнанието поради метаболитни нарушения (включително хипоксия).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кома при деца с инфекциозни заболявания

Нарушено съзнание, конвулсии и хемодинамични нарушения са типични прояви на инфекциозна токсикоза.

Полученото токсично-хипоксично увреждане на мозъка се причинява от комбинирания ефект на нарушения на кръвообращението, дисбаланс на VEO и AOS, DIC синдром, органна недостатъчност, PON и други прояви на заболяването. Токсичният синдром при остри инфекции при деца може да бъде под формата на невротоксикоза (енцефална реакция), шок (инфекциозно-токсичен или хиповолемичен), токсикоза с ексикоза (дехидратация).

Изборът и последователността на прилагане на лекарства зависят от специфичната форма на патологичния синдром. Основният режим на лечение на кома, развита по време на инфекциозна токсикоза, се състои от редица етапи: антиконвулсивна терапия (при наличие на конвулсии); поддържане на жизненоважни функции (апнея, спиране на кръвообращението); противошокова терапия (при наличие на шок); детоксикация; корекция на VEO и AOS; стабилизиране на хемостазата; контрол на мозъчния оток и хипоксията; етиотропна и симптоматична терапия; рехидратация (при ексикоза).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

По произход се различават:

• соматогенна кома, причинена от патология на вътрешните органи или интоксикация (метаболитна или инфекциозно-токсична енцефалопатия);
• церебрална (мозъчна) или неврологична кома, произтичаща от първично увреждане на централната нервна система.

Разграничават се също първични коми (с директно увреждане на мозъчната тъкан и нейните мембрани) и вторични коми (свързани с дисфункция на вътрешните органи, ендокринни заболявания, общи соматични заболявания, отравяния и др.). Освен това се използват следните клинично значими обозначения: супратенториална, субтенториална и метаболитна кома. Тъй като комата може да бъде съпроводена с повишено вътречерепно налягане, оток и дислокация на мозъчните структури, се прави разлика между „стабилна“ (с метаболитни нарушения, като чернодробна недостатъчност) и „нестабилна“ кома (с травматично мозъчно увреждане, менингит и енцефалит).

[ 13 ]

Симптоми на кома при деца

Определящият клиничен симптом на кома при дете е загубата на съзнание.

Колкото по-малко е детето, толкова по-лесно е то да развие коматозни състояния с относително еднакви последици. В същото време компенсаторните възможности и пластичният резерв на мозъчната тъкан при малките деца са значително по-високи, отколкото при по-големите деца и възрастните, така че прогнозата за кома е по-благоприятна, а степента на възстановяване на загубените функции на ЦНС е по-пълна.

В. А. Михелсон и др. (1988) предлагат да се прави разлика между сомнолентност, делириум, ступор, собствена кома и терминална кома.

Сънливост, ступор - пациентът спи, лесно се събужда, може да отговаря правилно на въпроси, но след това веднага заспива. Това състояние е типично при случаи на отравяне с барбитурати, невролептици. Малките деца бързо губят уменията, постигнати в съответствие с възрастта им.

Делириум - пациентът е възбуден, може да се движи, но съзнанието е загубено със загуба на ориентация в пространството и времето, има изобилие от зрителни и слухови халюцинации. Неадекватен. Делириумът обикновено съпътства разгара на тежките форми на остри инфекции, наблюдава се при отравяне с атропин, някои растения (мухоморка).

Ступор - съзнанието липсва, пациентът е дезориентиран, обездвижен, възможна е кататония - замръзване в странни пози (восъчен тон). Често се наблюдава при тежка хидратация.

Сопор - съзнанието липсва, но е възможна неадекватна, едносрична реч под формата на мърморене в отговор на силен вик. Характерни са ретроградна амнезия, двигателна реакция към силни, включително болезнени, стимули, без правилна координация, по-често под формата на защитни движения на крайниците, гримаси. Зеничните рефлекси са запазени. Сухожилните рефлекси са повишени. Наблюдават се пирамидални знаци и тремор. Уринирането и дефекацията не са контролирани.

По същество всички гореспоменати варианти на нарушено съзнание са разновидности на прекома.

Комата е съпроводена с липса на речев контакт, пълна загуба на съзнание - амнезия (забравяне), както и мускулна атония и арефлексия в терминална кома.

Класификацията на комата се основава на нивото на мозъчно увреждане (рострално-каудална прогресия):

1. диенцефална кома (декортикационна позиция);
2. средномозъчна кома (децеребрално положение). Тестът „очите на куклата“ е положителен;
3. Горна част на торса (долна област на моста). Тестът „куклени очи“ е отрицателен, отпусната тетраплегия или дисоциация на сухожилни рефлекси и мускулен тонус по оста на тялото, паузи във вдишването (тип Biot). Хипертермия;
4. Долностволова кома. Булбарни нарушения: липса на спонтанно дишане, спадане на кръвното налягане, преход от тахикардия към брадикардия и сърдечен арест. Хипотермия. Зениците са разширени, няма фотореакция. Мускулна атония.

Излизане от кома

Периодът на възстановяване от кома може да варира във времето: от почти мигновено и пълно възстановяване на съзнанието и нервните функции до многомесечен или многогодишен процес, който може да завърши и с пълно възстановяване на функциите на централната нервна система или да спре по всяко време със запазване на персистиращ неврологичен дефект. Нека отбележим удивителната способност на децата да компенсират мозъчните увреждания, така че е необходимо прогнозата в разгара на коматозното състояние да се прави с изключително внимание.

Възстановяването от дълбоко и продължително коматозно състояние често настъпва постепенно; скоростта на възстановяване зависи от степента на мозъчно увреждане. Пълно възстановяване от кома не винаги се наблюдава и често са необходими месеци и години активна рехабилитационна терапия, за да се възстанови функцията на ЦНС. Разграничават се следните етапи на възстановяване от кома:

• вегетативно състояние (спонтанното дишане, кръвообращението и храносмилането се осигуряват независимо на минимално ниво, достатъчно за живот);
• Апаличен синдром (лат. pallium - наметало). Наблюдава се нарушена смяна на съня и бодърстването. Пациентът отваря очи, зеничната фотореакция е оживена, но погледът не е фиксиран. Мускулният тонус е повишен. Наблюдават се някои прояви на тетрапареза или плегия. Определят се патологични рефлекси - пирамидални знаци. Няма самостоятелни движения. Деменция (слабоумие). Функцията на сфинктерите не е контролирана;
• акинетичен мутизъм - двигателната активност се увеличава донякъде, пациентът фиксира погледа си, следи обекти, разбира проста реч и команди. Отбелязват се емоционална притъпеност и лице, подобно на маска, но пациентът може да плаче (в смисъл на „проливане на сълзи“). Няма самостоятелна реч. Пациентът е неподдържан;
• възстановяване на вербалния контакт. Речта е слаба, едносрична. Пациентът е дезориентиран, дементен, емоционално раздразнен (най-често се наблюдават плачливост или агресия, гняв, по-рядко - еуфория). Бързо се изтощава, уморява. Често се наблюдават булимия, полидипсия поради загуба на чувство за ситост. Възможно е частично възстановяване на уменията за спретнатост;
• възстановяване на вербалните функции, паметта, речта и интелигентността. Прогностичното значение се отдава на позите, които стават отчетливи 2-3 седмици след развитието на кома: декортикация - свити горни и изпънати долни крайници (поза на боксьор). При натиск върху гръдната кост раменете се аддуктират, предмишниците и ръцете се сгъват, пръстите се сгъват, а крайниците се изпъват;
• децеребрация - изправени ръце и крака, хипертонус на мускулите, в класическия вариант - до опистотонус. Тези пози демонстрират нивото на мозъчно увреждане, преодоляването на което в бъдеще ще бъде дадено с големи трудности.

Само дълбоките стадии на кома с потискане на дихателните и вазомоторните центрове имат самостоятелно патологично значение. В допълнение към пълната загуба на съзнание и развитието на арефлексия, с влошаване на тежестта на комата се появяват характерни промени в дишането. При декортикация (кома I) се наблюдава патологичният тип дишане на Чейн-Стокс, при децеребрация (кома II) - дишане на Кусмаул и редки, плитки вдишвания в последния етап. Успоредно с това се променят хемодинамичните параметри: артериалното налягане и сърдечната честота прогресивно спадат.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика на кома при деца

За да се потвърди коматозно състояние при деца, се използват три основни ориентира: дълбочината на нарушеното съзнание, състоянието на рефлексите и наличието на менингеален симптомен комплекс. При обективна оценка на съзнанието на пациента са важни следните фактори: реакцията на гласа на лекаря, разбирането на речта (нейното семантично значение и емоционално оцветяване), способността за отговаряне (правилно или неправилно) на зададените въпроси, за ориентиране в пространството и времето, както и реакцията на прегледа (адекватна и неадекватна). Ако пациентът не реагира на горните техники, се използват болкови стимули (компресия на повърхностните тъкани с пръсти в точките на болка - в проекцията на стерноклеидомастоидния или трапецовидния мускул, инжекции или леки убождания на кожата със специална чиста игла).

Знаци	Характеристика	Рейтинг, точки
Отваряне на очите	Произволно	4
	При вика	3
	За болка	2
	Отсъстващ	1
Моторни реакции	Командите се изпълняват	6
	Отблъскване	5
	Оттегляне	4
	Огъване	3
	Разширение	2
	Отсъстващ	1
Функция за реч	Правилно	5
	Объркан	4
	Викове	2
	Отсъстващ	1
Фотореакция на зениците	Нормално	5
	Забавен каданс	4
	Неравномерно	3
	Анизокория	2
	Отсъстващ	1
Реакция на черепномозъчните нерви	Запазено	5
	Няма рефлекси:	4
	Цилиарни	3
	Роговица	2
	„куклени очи“ от трахеята	1
Крампи	Не	5
	Местно	4
	Общи преходни процеси	3
	Общо непрекъснато	2
	Пълна релаксация	1
Спонтанно дишане	Нормално	5
	Периодично	4
	Хипервентилация	3
	Хиповентилация	2
	Апнея	1

През 1974 г. Г. Тийсдейл и Б. Дженет предлагат скала за определяне на дълбочината на комата. Тя е наречена Глазгоуска скала и се използва широко в практическата работа на реаниматорите. Тази скала оценява функциите на централната нервна система по 7 позиции.

За оценка на тежестта на комата се използват скалата на Глазгоу и нейната модифицирана версия за болници - скалата на Глазгоу-Питсбърг.

Скалата на Глазгоу се използва за оценка на характера на реакцията към глас и болка - по признаци като отваряне на очите, вербален и двигателен отговор. Максималният резултат е 15 точки. Ако резултатът е под 9 точки, състоянието се счита за изключително тежко. Минималният възможен резултат е 3 точки. Скалата на Глазгоу-Питсбърг допълнително оценява реакциите на черепномозъчните нерви, наличието на гърчове и характера на дишането. Максималният резултат по тази скала е 35 точки. В случай на мозъчна смърт - 7 точки. Ако пациентът е на механична вентилация (т.е. е невъзможно да се оценят параметри като „спонтанно дишане“ и „речеви реакции“), резултатът по скалата се намалява съответно до 25 точки и 5 точки.

С влошаване на тежестта на комата, конюнктивалните и корнеалните рефлекси са първите, които се потискат. Отслабването на корнеалните рефлекси се счита за неблагоприятен прогностичен белег. Диагностично значима информация при оценката на тежестта на комата се предоставя чрез проверка на окулоцефалния рефлекс. Ако пациент в безсъзнание не показва едновременно движение на двете очи при завъртане на главата надясно и наляво и погледът сякаш е фиксиран върху средната линия (ефект на куклено око), това показва патология на мозъчните полукълба (кома I) и липса на увреждане на мозъчния ствол.

За да се оцени състоянието на деца в кома, е необходимо да се проверят симптомите на Брудзински и Бабински. Появата на едностранен рефлекс на Бабински при дете в кома показва фокална лезия на мозъка от страната, противоположна на тествания крайник. Двустранен рефлекс с последващо затихване показва задълбочаване на комата, независимо от локалната лезия на мозъчната тъкан. При гръбначни лезии рефлексът не се определя. Положителните симптоми на Брудзински, открити при дете в кома, показват дразнене на мембраните (менингит, менингоенцефалит, субарахноидален кръвоизлив). Освен това е необходимо да се оценят промените в диаметъра на зениците, движенията на очните ябълки и фундуса, като се обърне особено внимание на евентуална асиметрия (резултат от фокални лезии на мозъчната тъкан!). При метаболитни коми реакцията на зениците към светлина е запазена.

Необходимите диагностични процедури (включително тези на предболничния етап) включват ЕКГ оценка, определяне на концентрацията на хемоглобин, ниво на гликемия, откриване на кетонурия, изследване за наличие на психотропни лекарства в урината и етанол в слюнката (с помощта на визуална тест лента), както и компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Спешна помощ при кома при деца

При кома II-III стадий, усложнена от кръвоносна недостатъчност, след 100% O2 _{хипероксигенация}, се извършва трахеална интубация с предварителна премедикация с атропин. Не бива да се забравя за евентуално увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, поради което е необходимо неговото обездвижване. В стомаха се поставя сонда за аспириране на съдържанието и декомпресията му. След това се вливат реополиглюцин или кристалоиди със скорост, която осигурява поддържане на систолично кръвно налягане над 80 mm Hg при по-големи деца, а при травматично мозъчно увреждане - за поддържане на мозъчната перфузия с 10 mm Hg над долната граница на възрастовата норма. Ако дихателните пътища не са защитени, пациентът се поставя настрани (полуобърнат) по време на транспортиране. Задължително е наблюдение на телесната температура и диурезата (възможност за руптура на пикочния мехур!).

При съмнение за хипогликемия се прилага 20-40% разтвор на глюкоза. За предотвратяване на енцефалопатията на Вернике, преди вливане на глюкозни разтвори трябва да се приложи тиамин. За защита на невроните в мозъка на юноши в кома могат да се използват съвременни антиоксиданти: Семакс, Мексидол или Метилетилпиридинол (Емоксипин).

На такива пациенти се предписват и антихипоксанти, като актовегин. Продължава се прилагането на антиоксиданти (аскорбинова киселина) и освен това преенергийни протектори (реамберин и цитофлавин). В болница, за активиране на приема, е препоръчително лечението да се допълни с централни холиномиметици. Например, холин алфосцерат (глиатилин). Не се препоръчва употребата на респираторни аналептици и психостимуланти.

Пациентите в кома подлежат на спешна хоспитализация в отделението за интензивно лечение. Изключително важно е да се определи необходимостта от консултация и хирургично лечение в неврохирургична болница (супратенториална кома при черепно-мозъчна травма, интрацеребрални и субдурални хематоми, субарахноидален кръвоизлив).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]