Колоректален рак

Колоректалният рак е доста често срещан. Симптомите на колоректален рак включват кръв в изпражненията или промени в чревната дейност. Скринингът включва изследване на изпражненията за окултна кръв. Диагнозата се поставя чрез колоноскопия. Лечението на колоректален рак включва резекция и химиотерапия, ако са засегнати лимфните възли.

В Съединените щати годишно се съобщават приблизително 130 000 случая и 57 000 смъртни случая от колоректален рак. В западния свят годишно се съобщават повече нови случаи на колоректален рак, отколкото на всеки друг рак, с изключение на рака на белия дроб. Честотата започва да се увеличава на 40-годишна възраст и достига пик между 60 и 75 години. Като цяло 70% от случаите засягат ректума и сигмоидното дебело черво, а 95% са аденокарциноми. Ракът на дебелото черво е по-често срещан при жените; ракът на ректума е по-често срещан при мъжете. Синхронни ракови заболявания (повече от един) се срещат при 5% от пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява колоректален рак?

Колоректалният рак най-често се развива като дегенерация на аденоматозни полипи. Приблизително 80% от случаите са спорадични, а 20% имат наследствен компонент. Предразполагащите фактори включват хроничен улцерозен и грануломатозен колит; рискът от рак се увеличава с продължителността на тези заболявания.

Популациите с висока честота на колоректален рак консумират диети с ниско съдържание на фибри и с високо съдържание на животински протеини, мазнини и рафинирани въглехидрати. Канцерогените могат да се приемат с храна, но е по-вероятно да се произвеждат от микрофлората от храна, жлъчка или чревни секрети. Точният механизъм е неизвестен.

Колоректалният рак се разпространява директно през чревната стена, хематогенно, чрез регионални метастази в лимфните възли, периневрално и чрез интралуминални метастази.

Симптоми на колоректален рак

Колоректалният аденокарцином расте бавно и отнема много време, преди да се появят първите признаци. Симптомите зависят от местоположението на тумора, вида, степента на разпространение и усложненията.

Десният дебело черво е с голям диаметър, тънки стени и съдържа течност, така че обструкцията се развива последна. Кървенето обикновено е скрито. Умора и слабост, дължащи се на тежка анемия, може да са единствените оплаквания. Туморите понякога стават достатъчно големи, за да бъдат палпирани през коремната стена, преди да се появят други признаци.

Лявата част на дебелото черво има по-малък лумен, изпражненията са с полутвърда консистенция и туморът има тенденция да стеснява лумена на червата кръгово, причинявайки преходен запек и учестено изхождане или диария. Клиничните симптоми на колоректален рак са частична обструкция с коликовидна коремна болка или чревна непроходимост. Изпражненията могат да бъдат лентовидни и примесени с кръв. Някои пациенти развиват симптоми на перфорация, обикновено с локализирана (локална болка и напрежение) или по-рядко с дифузен перитонит.

При рак на ректума, основният симптом е кървене по време на дефекация. Винаги, когато се появи ректално кървене, дори при наличие на значителни хемороиди или дивертикуларна болест в анамнезата, трябва да се изключи съпътстващ рак. Може да се наблюдават тенезми и усещане за непълна дефекация. Болка се появява, когато са засегнати периректалните тъкани.

Някои пациенти първоначално могат да проявят симптоми и признаци на метастатично заболяване (напр. хепатомегалия, асцит, увеличени надключични лимфни възли).

Скрининг и диагностика на колоректален рак

Скрининг

Ранната диагностика на колоректален рак зависи от рутинния скрининг, особено от изследването на окултна кръв във фекалиите. Раковите заболявания, открити чрез този тест, обикновено са в по-ранен стадий и следователно може да са по-лечими. При пациенти над 50-годишна възраст със среден риск, изследването на окултна кръв във фекалиите трябва да се извършва ежегодно, а гъвкава сигмоидоскопия - на всеки 5 години. Някои автори препоръчват колоноскопия на всеки 10 години вместо сигмоидоскопия. Колоноскопията на всеки 3 години може да бъде по-ефективна. Скринингът на пациенти с рискови фактори (напр. улцерозен колит) се обсъжда в рамките на съответните заболявания.

Диагностика

Пациенти с положителни тестове за окултна кръв се нуждаят от колоноскопия, както и пациенти с абнормни находки при бариева клизма или сигмоидоскопия. Всички анормални находки трябва да бъдат напълно отстранени за хистологично изследване. Ако лезията е с широка основа или не може да бъде отстранена чрез колоноскопия, трябва сериозно да се обмисли хирургично лечение.

Бариевата клизма, особено с двоен контраст, може да открие много патологични промени, но не е толкова информативна, колкото колоноскопията, така че бариевата клизма е по-малко предпочитана като първоначален диагностичен тест.

След като ракът бъде диагностициран, пациентите трябва да преминат през коремна компютърна томография, рентгенова снимка на гръдния кош и рутинни лабораторни изследвания за откриване на метастатични лезии, анемия и оценка на хомеостазата.

Повишени нива на серумния карциноембрионен антиген (CEAg) се наблюдават при 70% от пациентите с колоректален рак, но този тест не е специфичен и следователно не се препоръчва за скрининг. Ако обаче нивата на CEAg са високи преди операцията и ниски след отстраняване на тумор на дебелото черво, мониторингът на CEAg може да бъде полезен за ранно откриване на рецидив. CA 199 и CA 125 са други туморни маркери, които също могат да се използват.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на колоректален рак

Хирургично лечение на колоректален рак

Хирургично лечение на колоректален рак може да бъде показано при 70% от пациентите без признаци на метастатично заболяване. Хирургичното лечение се състои в широка резекция на тумора и неговия регионален лимфен дренаж с анастомоза на краищата на червата. Ако между туморната лезия и аналния ръб има 5 см непроменено черво, се извършва абдоминоперинеална резекция с постоянна колостомия.

Резекция на ограничен брой (1-3) чернодробни метастази се препоръчва при пациенти без изтощение като последваща процедура по избор. Критериите са следните: първичният тумор е резектиран, чернодробните метастази са ограничени до един чернодробен лоб и няма екстрахепатални метастази. Само малък брой пациенти с чернодробни метастази отговарят на тези критерии, но 5-годишната преживяемост след операцията е 25%.

Колоректален рак, стадии ¹

Етап	Тумор (максимална инвазия)	Метастази в регионалните лимфни възли	Отдалечени метастази
0	Тис	№0	М0
Аз	Т1 или Т2	№0	М0
II	ТЗ	№0	М0
III	Всякакъв Тили Т4	Всяко N или N0
IV	Всяко Т	Всяко N	М1

¹ TNM класификация: Tis - карцином in situ; T1 - субмукоза; T2 - мускуларис проприя; T3 - прониква във всички слоеве (при рак на ректума, включително периректална тъкан); T4 - съседни органи или перитонеум.

N0 - няма; N1 - 1-3 регионални възли; N2 -> 4 регионални възли; N3 - апикални възли или по протежение на съдовете; M0 - няма; M1 - налични.

Адювантно лечение за колоректален рак

Химиотерапията (обикновено 5-флуороурацил и левковорин) увеличава преживяемостта с 10-30% при пациенти с рак на дебелото черво с позитивни лимфни възли. Комбинацията от лъчетерапия и химиотерапия е ефективна при пациенти с рак на ректума и 1-4 лимфни възли; ако са засегнати повече от 4 възела, комбинираните терапии са по-малко ефективни. Предоперативната лъчетерапия и химиотерапия подобряват резектабилността на рака на ректума и намаляват метастазите в лимфните възли.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Последващ скрининг

В следоперативния период колоноскопията трябва да се извършва ежегодно в продължение на 5 години, а след това на всеки 3 години, ако не се открият полипи или тумори. Ако предоперативната колоноскопия е била непълна поради обструктивен рак, пълна колоноскопия трябва да се извърши 3 месеца след операцията.

Допълнителният скрининг за рецидив трябва да включва анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания ( пълна кръвна картина, чернодробни функционални тестове) на всеки 3 месеца в продължение на 3 години и след това на всеки 6 месеца в продължение на 2 години. Образните изследвания (КТ или ЯМР) често се препоръчват в продължение на 1 година, но тяхната полезност е под въпрос при липса на аномалии при скрининга или кръвните изследвания.

Палиативно лечение на колоректален рак

Ако хирургичното лечение не е възможно или пациентът е с висок риск от операция, е показано палиативно лечение на колоректален рак (напр. намаляване на обструкцията или резекция на перфорационната зона); преживяемостта е средно 6 месеца. Някои обструкциониращи тумори могат да бъдат намалени по обем чрез ендоскопска лазерна фотокоагулация, електрокоагулация или стентиране. Химиотерапията може да свие тумора и да удължи преживяемостта с няколко месеца.

Проучвани са и други лекарства, включително иринотекан (Камптозар), оксалиплатин, левамизол, метотрексат, формилтетрахидрофолиева киселина, целекоксиб, талидомид и капецитабин (прекурсор на 5-флуороурацил). Няма обаче един-единствен най-ефективен режим за метастатичен колоректален рак. Химиотерапията за напреднал колоректален рак трябва да се прилага от опитен химиотерапевт, който има достъп до лекарствени изпитвания.

Ако метастазите са ограничени до черния дроб, интраартериалното интрахепатално приложение на флоксуридин или радиоактивни микросфери с помощта на подкожна или външна помпа, прикрепена към колан, е по-ефективно от системната химиотерапия в амбулаторни условия. В случай на екстрахепатални метастази, интрахепаталната артериална химиотерапия не предлага никакво предимство пред системната химиотерапия.

Каква е прогнозата за колоректален рак?

Колоректалният рак има различна прогноза. Тя зависи от стадия. Десетгодишната преживяемост при рак, ограничен до лигавицата, е близо 90%; с растеж през чревната стена - 70-80%; с увреждане на лимфните възли - 30-50%; с метастази - по-малко от 20%.