Клинична диагноза на остеоартрит

Значителният напредък в разбирането на патофизиологията и еволюцията на остеоартрита доведе не само до подобрена диагностика на заболяването, но и до преоценка на методологията и метрологията на клиничните изследвания при остеоартрит. Клиничната диагностика на остеоартрита е трудна. Това се дължи на редица фактори:

• често асимптоматично заболяване,
• дисоциация между рентгенологичната картина и клиничната проява,
• чести несъответствия между артроскопските и рентгенографските данни на засегнатите стави,
• липсата на надеждни биологични маркери на хрущялния метаболизъм, които да отразяват прогресията на остеоартрита и да имат прогностична стойност,
• индивидуални критерии за оценка за всяка локализация на остеоартрит (ръце, колене, тазобедрени стави и др.), но взети заедно, те не са подходящи за генерализираната форма на остеоартрит.

Поради появата на нови лекарства за лечение на остеоартроза на фармацевтичния пазар и големия брой публикации с резултати от контролирани проучвания, се наложи разработването на унифицирани критерии за ефективност. Списъкът с показатели, които биха могли да бъдат включени в протокола на клинично проучване на остеоартроза, е доста голям. Тези показатели могат условно да бъдат разделени на: субективни (показатели за болка, функционален капацитет, качество на живот) и обективни - характеризиращи прогресията на заболяването (според рентгенография, ЯМР, артроскопия, ултразвук, радиоизотопно сканиране; биологични маркери).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Болка

Най-често за оценка на болката при пациенти с остеоартрит се използват визуалната скала за болка (Huskisson VAS) и скалата на Likert. Резултатите от множество проучвания показват високата им информативност. Първата е вертикална или хоризонтална линия с дължина 10 см (0 см - без болка, 10 см - максимална болка), втората е същата линия, върху която са нанесени „оценки на болката“ от 0 (без болка) до 5 (максимална болка). Варианти на „класически“ аналогови скали - хроматична аналогова скала и други - рядко се използват в клинични изследвания на остеоартрит. Тъй като болката е субективен симптом, нейната тежест по съответната скала трябва да бъде отбелязана от самия пациент.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Сутрешна скованост

Сутрешната скованост при пациенти с остеоартрит е непостоянен симптом; в сравнение с пациенти с ревматоиден артрит, продължителността му е значително по-кратка (не повече от 30 минути). Следователно, тя е от по-малко значение при оценката на състоянието на пациент с остеоартрит, отколкото например болката в ставите. Н. Белами и У. В. Бюканън (1986) са помолили пациенти с остеоартрит сами да оценят важността на този симптом. Повечето пациенти са считали сутрешната скованост за умерено важен симптом. Предвид кратката продължителност на този симптом, препоръчително е да се оцени неговата тежест, а не продължителността (за разлика от ревматоидния артрит). За улесняване на оценката са адаптирани аналогови скали за индикатора за сутрешна скованост.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Време за изминаване на 50 фута

Този индикатор е приложим само при изследване на пациенти с остеоартроза на ставите на долните крайници. Резултатите от изследването, проведено от Н. Белами и У. В. Бюканън (1984), показват, че дори при пациенти с гонартроза и коксартроза този индикатор е с малка информация, следователно използването на индикатора за време за ходене от 50 фута (15 метра) в клинични проучвания на пациенти с остеоартроза е под въпрос.

Време е да се качваме по стълбите

Подобно на предишния, индикаторът за време за изкачване на стълби е приложим само в случай на увреждане на ставите на долните крайници. За него няма определени стандарти (например, необходимия брой стъпала). Освен това, редица съпътстващи заболявания ( сърдечно-съдови заболявания, заболявания на нервната система ) могат значително да повлияят на изпълнението на този тест. Следователно, използването на индикатора за време за изкачване на стълби при остеоартрит също е неподходящо.

Определяне на обхвата на движение

Определянето на обхвата на движение при пациенти с остеоартрит е приложимо само за колянната става. Ограниченият обхват на движение в колянната става може да отразява не само промени в ставния хрущял, но и в ставната капсула, периартикуларните мускули и лигаментния апарат. Когато крайникът е свит в колянната става, относителното положение на осите на бедрената кост и тибията се променя по такъв начин, че стандартен механичен гониометър няма да може да измери правилно ъгъла. Въпреки това, подходящо обучен специалист може правилно да измери ъглите на флексия и екстензия в колянната става, като в този случай този тест може да бъде включен в протокола на изследването. Трябва да се отбележи, че клиничните проучвания са установили статистически значима разлика в обхвата на движение в колянната става между пациенти, получаващи активно лечение (НСПВС), и плацебо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Разстояние между глезените

Разстояние между глезените при максимална абдукция на долните крайници. Този тест, който характеризира обхвата на аддукция в тазобедрената става, може да бъде доста информативен, ако се извърши от квалифициран специалист. Неговата информативност е доказана в проучвания за ефективността на НСПВС при пациенти с коксартроза. Въпреки това, подобно на други показатели за геометрията на ставите, този тест не се препоръчва за използване в клинични проучвания.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Разстояние между медиалните кондили на бедрените кости

Разстоянието между медиалните кондили на бедрените кости при максимална абдукция на долните крайници е многостранен тест, характеризиращ обемите на аддукция и външна ротация в тазобедрените стави и обема на флексия в коленните стави. Той може да бъде информативен само ако се извършва от обучен специалист. Подобно на предишния, информативността на този показател е доказана в клинично проучване за употребата на НСПВС при остеоартроза. Необходимостта от включване на този тест в протокола на изследването е под въпрос.

Индекс на Дойл

Индексът на Дойл е адаптиран индекс на Ричи, разработен специално за ревматоиден артрит и остеоартроза. Методологията на теста включва оценка на чувствителността на ставите при палпация, по време на движения и оценка на отока на ставите с помощта на точкова система. По неизвестни причини той не предизвика интерес сред ревматолозите; никой не е определил неговата информативност. Възможно е след допълнителни проучвания индексът на Дойл да бъде препоръчан за включване в протокола на клиничните изпитвания на пациенти с генерализирана остеоартроза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Оценка на подуването на ставите

Оценката на отока на ставите изглежда противоречива, тъй като при пациенти с остеоартрит той може да бъде причинен не само от подуване на меките тъкани, но и от растеж на костите. В първия случай може да се очаква динамика на съответните показатели на фона на лечението, във втория - не. Въпреки факта, че измерването на обиколката на ставите в сантиметри е включено в протокола на няколко проучвания, информативността на този тест е ограничена и зависи от нивото на обучение на изследователя. Измерването на обиколката е приложимо само за колянните стави и ставите на ръцете. В първия случай може да се използва стандартна сантиметрова лента, във втория - специални пластмасови или дървени пръстени с различни размери. Дори в клинични проучвания, в които опитът с използването на този тест е много по-голям, той рядко се включва в изследователския протокол.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Оценка на силата на китката

Оценката на силата на китката с помощта на пневматичен динамометър рядко се включва в протоколите за изследвания на остеоартроза, вероятно защото тези изследвания рядко се фокусират върху остеоартроза на ръката. Този тест със сигурност трябва да се извърши от обучен изследовател. Чрез щипане на динамометъра с първия и втория пръст, първата карпометакарпална става на ръката на пациент с остеоартроза може да бъде оценена отделно. Трудността при интерпретиране на динамиката на индикатора за сила на китката намалява стойността на теста за клинични изследвания.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Консумация на аналгетици

При оценка на ефективността на симптоматичните лекарства, използвани при лечението на остеоартрит, основният критерий е болката в ставите. В такива случаи се използва индикатор за прием на аналгетици за допълнителна оценка на динамиката на болковия синдром. За това обикновено се използва парацетамол. Наред с изследваното лекарство, на пациента се препоръчва да приема парацетамол, ако е необходимо по време на изследването, със задължително попълване на специално разработен дневник. За допълнителна оценка на ефекта върху болката на лекарства, които не са симптоматични (например хондропротектори), могат да се използват НСПВС вместо парацетамол с последващо преизчисляване на приетата доза към еквивалента на диклофенак. Предвид по-високата честота на странични ефекти при предписване на НСПВС, все пак трябва да се даде предимство на парацетамол. За обективизиране на отчитането на болкоуспокояващите се разработват специални контейнери с микрочип, поставен в капака, който записва броя пъти, в които контейнерът е отворен.

Дози НСПВС, еквивалентни на 150 mg диклофенак (Препоръки на френското Министерство на здравеопазването за провеждане на клинични изпитвания при остеоартрит

НСПВС	Доза, еквивалентна на 150 mg диклофенак, mg
Напроксен	1100
Ибупрофен	2400
Индометацин	100
Флурбипрофен	300
Кетопрофен	300
Пироксикам	20

[ 35 ], [ 36 ]

Обща оценка

Този метод може да се използва за оценка на:

• ефективност на лечението,
• поносимост на лечението,
• функционалния капацитет на пациента,
• тежестта на болковия синдром.

Първите три точки се оценяват независимо от лекаря и пациента, последната - само от пациента. Обикновено общата оценка се извършва с помощта на точкова система.

[ 37 ], [ 38 ]

Оценка на здравето

Методите за оценка на здравословното състояние на пациенти с остеоартрит могат да бъдат разделени на специфични и общи. Това разделение е донякъде изкуствено, но ни позволява да разграничим методите, използвани едновременно за всички стави (специфични), и за отделни ставни групи (общи).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Индекс WOMAC (Индекс за остеоартрит на университетите Западно Онтарио и Макмастър)

Тестът WOMAC е въпросник за самостоятелно попълване от пациента, състоящ се от 24 въпроса, характеризиращи тежестта на болката (5 въпроса), сковаността (2 въпроса) и функционалните способности (17 въпроса) на пациенти с гонартроза и коксартроза. Попълването на въпросника WOMAC отнема 5-7 минути. Индексът WOMAC е високоинформативен показател, който може да се използва за оценка на ефективността на лекарственото и нелекарственото (хирургично, физиотерапевтично) лечение.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Алгофункционални индекси (AFI) на Lequesne

М. Льокен разработва два AFI - за остеоартроза на колянната и тазобедрената става. Тестовете на Льокен също са въпросници за самостоятелно попълване от пациента, като въпросите са разделени в три групи - болка или дискомфорт, максимално разстояние за ходене и ежедневна активност. Въпросът, отнасящ се до сексуалната сфера на пациента, който е включен от автора във въпросника за коксартроза, не е задължителен за изследване на ефективността на антиревматичните лекарства. Индексите на Льокен са препоръчани от EULAR като критерий за ефективност при провеждане на клинични изпитвания при пациенти с остеоартроза (СЗО, 1985), и заедно с индекса WOMAC - за оценка на ефективността на т. нар. бавнодействащи лекарства (SADOA). Статистически информативността и надеждността на индексите WOMAC и Льокен са еднакви.

Алгофункционален индекс на Драйзер

Алгофункционалният индекс на Драйзер е разработен специално за клинични изследвания на остеоартрит на ставите на ръцете и представлява въпросник от десет елемента. Девет от десет въпроса се отнасят до функцията на ставите на ръцете, а десетият (колко охотно пациентът реагира на ръкостискане) по-скоро отразява тежестта на болковия синдром. Индексът на Драйзер е сравнително нов и малко проучен тест, така че докато не се определи неговата информативност и надеждност, е по-добре да не се включва в протокола на изследването.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Въпросник за оценка на здравето

Въпросникът за оценка на здравето (HAQ) е разработен в Станфордския университет от JF Fries et al. (1980), поради което има и второ наименование - Станфордски въпросник. Въпросникът е лесен за използване и може да бъде попълнен от пациента в рамките на 5-8 минути без намесата на лекар. Въпросите във въпросника са разделени в 2 категории: самообслужване (обличане, ставане от леглото, лична хигиена и др.) и движение. Въпросникът е информативен и надежден, препоръчва се използването му за оценка на здравословното състояние на пациент с генерализирана остеоартроза.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

ЦЕЛИ

AIMS (Скала за измерване на въздействието на артрита) е разработена от RF Meenan et al. (1980). 46-те въпроса от въпросника AIMS са разделени в 9 категории - мобилност, физическа активност, сръчност, социална роля, социална активност, ежедневие, болка, депресия, тревожност. G. Griffiths et al. провеждат сравнително проучване на въпросниците WOMAC, HAQ и AIMS и установяват известно предимство на първите. Авторите препоръчват използването на въпросника WOMAC в проучвания на колянна и/или тазобедрена остеоартрит, а въпросниците HAQ и AIMS - в проучвания на генерализирана остеоартрит.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

ФСИ

FSI (Индекс на функционално състояние) е разработен от AM Jette, OL Deniston (1978) като част от пилотния проект за гериатричен артрит. Съществуват две версии на FSI: „класическата“ версия, състояща се от 45 въпроса, класифицирани в три категории (зависимост, болка, ежедневни дейности), чието попълване отнема 60-90 минути, и съкратената (ревизирана) версия, състояща се от 18 въпроса, групирани в 5 групи (обща мобилност, мобилност на ръцете, самообслужване, домакинска работа, междуличностни контакти), чието попълване отнема 20-30 минути. Особеност на FSI е задължителното участие на интервюиращия (лекар, изследовател) при попълване на въпросника. FSI може да се използва в клинични изпитвания при пациенти с генерализиран остеоартрит, въпреки че все пак трябва да се даде предимство на HAQ и AIMS.

[ 63 ]

Методи за оценка на качеството на живот

Към днешна дата са разработени няколко метода за оценка на качеството на живот. Четири от тях могат да се използват в клинични проучвания на пациенти с остеоартрит: Въпросник за здравен статус Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index и Nottingham Health Profile.

Въпросникът за здравословно състояние Short Form-36 (SF-36) се състои от 36 въпроса, които пациентът трябва да попълни за 5 минути. SF-36 и въпросникът EuroQol по-долу са разработени така, че да могат да бъдат попълнени от интервюиращ по телефона или изпратени на пациентите по пощата.

EuroQol (Европейски въпросник за качество на живот) се състои от две части - самата анкета с 5 въпроса и VAS, по която пациентът оценява здравословното си състояние.

Въпросникът „Индекс на здравните услуги“ е разработен специално за пациенти със злокачествени тумори. Въпросите във въпросника обхващат 8 характеристики: зрение, слух, говор, мобилност, сръчност, когнитивни способности, болка и дискомфорт, емоции. Този въпросник много рядко се използва за оценка на качеството на живот на пациенти с ревматичен профил. Обикновено се предпочита SF-36, по-рядко EuroQol.

Въпросникът „Здравен профил на Нотингам“ включва 38 елемента, разделени в 6 раздела: мобилност, болка, сън, социална изолация, емоционални реакции, ниво на активност. Пациентът може да попълни този въпросник и самостоятелно. Подобно на предишния въпросник, здравният профил на Нотингам се използва изключително рядко в ревматологията.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методи за визуализация

Към днешна дата хондропротективните свойства, дефинирани като „...способността за забавяне, спиране или обръщане на дегенеративния процес в хиалинния хрущял при пациенти с остеоартроза“, не са доказани за никое лекарствено вещество. Това до голяма степен се дължи на факта, че въпросът за метода за идентифициране на феномена хондропротекция и възможностите на рентгенографията или алтернативни методи (артроскопия, ЯМР) в това отношение все още не е широко обсъждан.

Рентгенова снимка

През последните години се появиха голям брой публикации, посветени на рентгенографията на стави, засегнати от остеоартроза. Усъвършенствани са техниките на снимане, появиха се много количествени (измерване на ширината на ставното пространство) и полуколичествени (оценка в точки, градуси) методи за оценка на рентгенографиите при пациенти с остеоартроза. При провеждане на големи контролирани проучвания рентгенографията е най-предпочитаният метод за визуализация, който може косвено да характеризира динамиката на морфологичните промени в тъканите на ставите, засегнати от остеоартроза.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

ЯМР

Използването на ЯМР в контролирани изследвания на остеоартроза е ограничено от високата му цена и ниската му достъпност. Освен това има доказателства само за частично съответствие на увреждането на ставния хрущял, открито чрез ЯМР и артроскопия. L. Pilch et al. (1994) откриват грешки в компютърния софтуер, използван за обемни изследвания на ставния хрущял при остеоартроза. Поради това е необходимо по-нататъшно проучване на възможностите на ЯМР в клинични изследвания на пациенти с остеоартроза.

[ 71 ], [ 72 ]

Сцинтиграфия

P. Dieppe et al. (1993) потвърждават способността на сцинтиграфията да предсказва стесняване на ставната празнина при остеоартроза. Въпреки това, ролята ѝ при оценката на динамиката на морфологичните промени в тъканите на засегнатите стави по време на клинични проучвания остава под въпрос.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ултразвук

SL Myers et al. (1995) демонстрираха in vitro, че високочестотният ултразвук осигурява точно измерване на дебелината на човешкия ставен хрущял и създава точно изображение на неговата повърхност. Освен това, ултразвукът е сравнително достъпен метод, който не включва облъчване. Възможността за определяне на хондропротективните свойства на лекарствата с помощта на ултразвук обаче не е доказана. Необходими са по-нататъшни проучвания на възможностите на ултразвука в тази област.

Артроскопия

Артроскопията предоставя най-надеждната информация за състоянието на ставния хрущял и тъканите на ставната кухина. Разработени са голям брой системи за оценка чрез хондроскопия. Въпреки това, високата инвазивност на метода рязко ограничава използването му в клинични проучвания.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]