^

Здраве

Клинична диагноза на остеоартрит

, Медицински редактор
Последно прегледани: 23.11.2021
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Значителен напредък в разбирането на патофизиологията и еволюцията на остеоартрита доведе не само до подобрена диагностика на заболяването, но и до преоценка на методологията и метрологията за провеждане на клинични проучвания при остеоартроза. Клиничната диагноза на остеоартрит е трудна. Това се дължи на редица фактори:

  • често асимптоматично заболяване
  • дисоциация между радиологичната картина и клиничната проява,
  • често противоречие между артроскопия и рентгенография на засегнатите стави,
  • липсата на надеждни биологични маркери на метаболизма на хрущяла, отразяващи прогресията на остеоартрита и имащи прогностична стойност,
  • индивидуални за всяка локализация на остеоартрит (ръцете, коляното, тазобедрените стави и др.) критерии за оценка, но заедно те не са подходящи за генерализирани форми на остеоартрит.

Във връзка с появата на фармацевтичния пазар на нови лекарства за лечение на остеоартрит и голям брой публикации с резултатите от контролирани проучвания е необходимо да се разработят единни критерии за ефективност. Списъкът с показатели, които могат да бъдат включени в протокола на клиничното изпитване на остеоартроза, е доста голям. Тези показатели могат да се разделят на: субективни (показатели за болка, функционален капацитет, качество на живот) и обективни - характеризиращи прогресията на заболяването (според рентгеновата, ЯМР, артроскопия, ултразвук, радиоизотопното сканиране, биологичните маркери).

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Болката

Най-често се използва визуална скала на болката (YOU Huskisson) и мащаб Likert за оценка на болковия синдром при пациенти с остеоартроза. Резултатите от многобройни проучвания показаха своята изключително информативност. Първата е вертикална или хоризонтална права линия с дължина 10 см (0 см - без болка, 10 см - най-изразената болка), втората е същата права линия, на която "болката" е от 0 (без болка) до 5 (най-изразената болка) ). Варианти на „класическите” аналогови скали - хроматичната аналогова скала и други - рядко се използват в клинични проучвания на остеоартрит. Тъй като болката е субективен симптом, пациентът трябва да отбележи неговата тежест в подходящия мащаб.

trusted-source[8], [9], [10], [11]

Сутрешна скованост

Сутрешната скованост при пациенти с остеоартрит е променлив симптом; в сравнение с пациентите с ревматоиден артрит продължителността му е много по-кратка (не повече от 30 минути). Ето защо, той е по-малко важен при оценката на състоянието на пациент с остеоартрит, отколкото например болка в ставите. N. Bellamy и WW Buchanan (1986) предполагат, че пациентите с остеоартрит сами оценяват важността на този симптом. Повечето пациенти са установили, че сутрешната скованост е умерено важен симптом. Като се има предвид кратката продължителност на този симптом, препоръчително е да се оцени неговата тежест, а не продължителност (за разлика от ревматоиден артрит). За да се улесни оценката, аналоговите скали са адаптирани за индикатора на сутрешната скованост.

trusted-source[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Време за пътуване 50 фута

Този показател е приложим само при проучване на пациенти с остеоартрит на ставите на долните крайници. Резултатите от проучване, проведено от Н. Белами и WW. Buchanan (1984) показа, че дори при пациенти с гонартроза и коксартроза е слабо информативен, така че използването на индикатора за транзитно време от 50 фута в клинични проучвания при пациенти с остеоартрит е съмнително.

Време е да се катериш по стълбите

Подобно на предишния индикатор, времето за изкачване на стълби е приложимо само ако са засегнати ставите на долните крайници. Стандартите не са определени за него (например необходимия брой стъпки). Освен това, редица свързани заболявания ( сърдечносъдови заболявания, заболявания на нервната система ) може значително да повлияят на изпълнението на теста. По този начин, използването на индикатора за времето на изкачване на стълбите при остеоартрит също е непрактично.

Определяне на обхвата на движение

Определянето на обхвата на движение при пациенти с остеоартрит е приложимо само за колянната става. Ограничен кръг от движения в колянната става може да отразява не само промените в ставния хрущял, но също така и в ставната капсула, периартикуларните мускули, сухожилията. Когато крайникът е огънат в коляното, относителното положение на осите на бедрената и тибиалната кости се променя, така че стандартният механичен гониометър не може да измери правилно ъгъла. Въпреки това, добре обучен специалист може правилно да измерва ъглите на сгъване и удължаване в колянната става, в който случай този тест може да бъде включен в протокола на изследването. Трябва да се отбележи, че в клиничните проучвания е установена статистически значима разлика в количеството на движението в колянната става между пациенти, получаващи активно лечение (НСПВС) и плацебо.

trusted-source[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Разстоянието между глезените

Разстоянието между глезените при максималното разреждане на долните крайници. Този тест, който характеризира обема на намаляване на тазобедрената става, може да бъде доста информативен, ако се извършва от опитен специалист. Неговата информативност е демонстрирана в проучвания за ефективността на НСПВС при пациенти с коксартроза. Въпреки това, както и други показатели за геометрията на ставите, този тест не се препоръчва за употреба в клинични проучвания.

trusted-source[24], [25], [26], [27]

Разстоянието между медиалния феморален кондил

Разстоянието между медиалния феморален кондил при максимално разреждане на долните крайници - многоизмерен тест, характеризиращ обема на адукцията и външната ротация в тазобедрените стави и степента на флексия в коляното - може да бъде информативен само ако е извършен от обучен специалист. Подобно на предишното информационно съдържание на този показател е демонстрирано в клинично проучване на употребата на НСПВС при остеоартрит. Необходимостта от включване на този тест в протокола на изследването е под въпрос.

Дойл индекс

Дойл индексът е адаптиран индекс Richie, предназначен специално за ревматоиден артрит и остеоартрит. Методът на изпитване включва оценка на чувствителността на ставите по време на палпацията и движенията в тях, както и оценка на подуването на ставите. По неизвестни причини той не предизвикваше интереса на ревматолозите, никой не определяше съдържанието му на информация. Възможно е след допълнителни изследвания индексът Doyle да бъде препоръчан за включване в протокола на клиничните проучвания при пациенти с генерализиран остеоартрит.

trusted-source[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Оценка на подуване на ставите

Оценката на подуването на ставите е спорна, тъй като при пациенти с остеоартрит може да се дължи не само на подуването на меките тъкани, но и на растежа на костната тъкан. В първия случай, на фона на лечението, можем да очакваме динамиката на съответните показатели, а във втория - не. Въпреки факта, че измерването на обиколката на ставите в сантиметри е включено в протокола на няколко изследвания, информационното съдържание на този тест е ограничено и зависи от степента на готовност на изследователя. Измерването на окръжността се отнася само за коленните и китките. В първия случай можете да използвате стандартна сантиметрова лента, а във втория - специални пластмасови или дървени пръстени с различни размери. Дори в клинични проучвания, при които опитът от използването на този тест е много по-голям, той рядко е включен в протокола на изследването.

trusted-source[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Оценка на силата на карпала

Оценката на силата на карпала с помощта на пневматичен динамометър рядко е включена в протоколите на изследването за остеоартрит, вероятно защото тези изследвания рядко се фокусират върху остеоартрита на ръцете. Този тест, разбира се, трябва да се извърши от специално обучен изследовател. С притискането на динамометъра I и II с пръсти е възможно отделно да се оцени първият карпално-метакарпален стак на ръката на пациента с остеоартрит. Сложността на интерпретирането на динамиката на индекса на карпалната сила намалява стойността на теста за клинични проучвания.

trusted-source[45], [46], [47], [48]

Аналгетичен прием

При оценката на ефективността на симптоматичните лекарства, използвани при лечението на остеоартрит, основният критерий е болка в ставите. В такива случаи за допълнителна оценка на динамиката на болката се използва индикатор за аналгетици. За това обикновено се използва парацетамол. Наред с изследваното лекарство, на пациента се препоръчва да приема парацетамол със задължително попълване на специално предназначен дневник, ако е необходимо. За допълнителна оценка на ефекта върху болковия синдром на лекарства, които не са в симптоматичната група (например, хондропротектори), можете да използвате НСПВС вместо парацетамол и след това да преизчислите дозата, взета в еквивалент на диклофенак. Като се има предвид по-високата честота на страничните ефекти при назначаването на НСПВС, все още трябва да се дава предпочитание на парацетамол. За обективиране на лечението на болкоуспокояващи са разработени специални контейнери с поставен в капака микрочип, който записва броя на отворите на контейнера.

Дози от НСПВС, еквивалентни на 150 mg диклофенак (препоръки на френското Министерство на здравеопазването за провеждане на клинични изпитвания на остеоартрит)

NPVP

Дозата еквивалентна на 150 mg диклофенак, mg

Напроксен

1100

Ибупрофен

2400

Индометацин

100

Флурбипрофен

300

Кетопрофен

300

Piroksikam

20

trusted-source[49], [50], [51]

Обща оценка

Този метод може да бъде оценен:

  • ефективност на лечението
  • толерантност към лечението,
  • функционална способност на пациента,
  • тежест на болката.

Първите три точки се оценяват независимо от лекаря и пациента, последният - само от пациента. Обикновено цялостната оценка се извършва по точкова система.

trusted-source[52], [53], [54]

Здравна оценка

Методи за оценка на здравето на пациентите с Остеоартритът може да бъде разделен на специфичен и родов. Подобно разделение е донякъде изкуствено, но ни позволява да диференцираме използваните методи за всички стави едновременно (специфични) и за отделни съвместни групи (родови).

trusted-source[55], [56], [57], [58]

Индекс WOMAC (Индекс за остеоартрит на университетите в Западен Онтарио и Макмастър)

Тестът WOMAC е въпросник за самостоятелно завършване на пациентите, състоящ се от 24 въпроса, характеризиращи тежестта на болката (5 въпроса), скованост (2 въпроса) и функционална способност (17 въпроса) на пациенти с гонартроза и коксартроза. Отнема 5-7 минути за попълване на WOMAC въпросника. Индексът WOMAC е силно информативен показател, който може да се използва за оценка на ефективността на лечението с лекарства и други лекарства (хирургични, физиотерапевтични).

trusted-source[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Алгофункционални индекси (API) на Leken

M. Lequesne е разработил два API - за остеоартрит на коленните и тазобедрените стави. Тестовете на Лекен също представляват въпросници за самостоятелно завършване на пациентите, въпросите са разделени в три групи - болка или дискомфорт, максимално разстояние пеша и ежедневна активност. Въпросът за сексуалната сфера на пациента, включен от автора в анкетата за коксартроза, не е необходим за изследване на ефективността на антиревматичните лекарства. Индексите на Leken бяха препоръчани от EULAR като критерий за ефективност в клинични проучвания при пациенти с остеоартрит (СЗО, 1985 г.) и, заедно с индекса WOMAC, за оценка на ефективността на така наречените бавнодействащи лекарства (SADOA). Статистически информативни и надеждни индекси WOMAC и Leken са еднакви.

Algofuntional Dreiser Index

Алгофункционният индекс на Dryzer, разработен специално за клинични проучвания при остеоартрит на ставите на ръцете, е въпросник от десет точки. Девет от десет въпроса се отнасят до функцията на ставите на ръцете, а десетата (колко доброволно пациентът реагира на ръкостискането) отразява тежестта на синдрома на болката. Индексът Dreiser е сравнително нов и малко изследван тест, следователно, преди да се установи степента на информационно съдържание и надеждност, по-добре е да не се включва в протокола на изследването.

trusted-source[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Въпросник за оценка на здравето

Въпросникът за оценка на здравето (HAQ) е разработен в Станфордския университет от JF Fries et al. (1980) и следователно също има второ име, Станфордския въпросник. Въпросникът е лесен за използване и може да бъде завършен от пациента в рамките на 5-8 минути без намесата на лекар. Въпросите в анкетата са разделени на 2 категории: самообслужване (облечете се, станете от леглото, лична хигиена и др.) И движение. Въпросникът е информативен и надежден, препоръчително е да се използва за оценка на здравето на пациент с генерализиран остеоартрит.

trusted-source[71], [72], [73], [74], [75]

ЦЕЛИ

AIMS (скала за измерване на въздействието на артрит) е разработена от RF Meenan и съавтори (1980). 46 въпроса от въпросника на AIMS са разделени в 9 категории - мобилност, физическа активност, ловкост, социална роля, социална активност, ежедневен живот, болка, депресия, тревожност. G. Griffiths и съавторите проведоха сравнително проучване на WOMAC, HAQ и AIMS въпросници и намериха предимство в предимство. Авторите препоръчват използването на WOMAC въпросник в OA проучванията на коленните и / или тазобедрените стави, както и въпросниците HAQ и AIMS при проучвания на генерализирания остеоартрит.

trusted-source[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

FSI

FSI (Индекс на функционалното състояние), разработен от A.M. Jette, OL Deniston (1978) като част от проекта за пилотен гериатричен артрит. Има две версии на FSI: „класически”, състоящ се от 45 въпроса, класифицирани натриеви категории (пристрастяване, болка, ежедневна активност), което отнема 60-90 минути за завършване, и съкратен (преработен), състоящ се от 18 въпроса, групирани в 5 групи (обща мобилност, мобилност на ръцете, самообслужване, домакинска работа, междуличностни контакти), която запълва 20-30 минути. Особеност на ИФС е задължителното участие на интервюиращия (лекар, изследовател) при попълване на въпросника. FSI може да се използва в клинични проучвания при пациенти с генерализирана остеоартроза, въпреки че HAQ и AIMS все още трябва да бъдат предпочитани.

trusted-source[83], [84], [85]

Методи за оценка на качеството на живот

Към днешна дата са разработени няколко метода за оценка на качеството на живот. В клинични проучвания при пациенти с остеоартрит, четири от тях могат да бъдат използвани - Въпросник за здравния статус в кратък формуляр-36 (SF-36), EuroQol, индекс за здравни услуги и здравен профил в Нотингам.

Кратък формуляр-36 (SF-36) Въпросник за здравен статус се състои от 36 въпроса, които пациентът трябва да попълни в рамките на 5 минути, а SF-36 и формуляра EuroQol по-долу са проектирани така, че да могат да бъдат попълнени от интервюиращия по телефона или да бъдат изпратени на пациенти от поща.

EuroQol (европейски въпросник за качеството на живот) се състои от две части - въпросник от 5 въпроса директно и YOUR, на който пациентът оценява своето здраве.

Индексът за здравни услуги е разработен специално за пациенти с злокачествени тумори. Въпросите от проучването обхващат 8 признака: зрение, слух, говор, подвижност, ловкост, познавателни способности, болка и дискомфорт, емоции. Този въпросник е много рядко използван за оценка на качеството на живот на ревматичните пациенти. Обикновено предпочитание се дава на SF-36, по-рядко - EuroQol.

Приложението на Nottingham Health Profile включва 38 елемента, разделени в 6 раздела: мобилност, болка, сън, социална изолация, емоционални реакции, ниво на активност. Пациентът може също да попълни този формуляр самостоятелно. Подобно на предишния профил, здравният профил в Нотингам е изключително рядко използван в ревматологията.

trusted-source[86], [87], [88], [89], [90]

Методи за визуализация

Хондропротективни свойства, които се дефинират като "... Способността да се забави, да спре или да се обърне дегенеративния процес в хиалиновия хрущял при пациенти с остеоартроза, досега не са доказани за никаква лекарствена субстанция." Това до голяма степен се дължи на факта, че въпросът как да се идентифицира явлението хондропротекция и възможностите в това отношение, рентгенографията или алтернативните методи (артроскопия, ЯМР) все още не е широко обсъждан.

Радиотелеграфия

През последните години се появиха голям брой публикации по радиография на ставите, засегнати от остеоартрит. Усъвършенствани техники на снимане, много количествени (измерване на ширината на ставна пролука) и полуколичествени (оценка по точки, градуси) методи за оценка на рентгенографиите при пациенти с остеоартроза. За основен контролирани проучвания радиография - техниката предпочитаната изображения, които могат косвено характеризират динамиката на морфологични промени в ставните тъкани, засегнати от остеоартрит.

trusted-source[91], [92], [93], [94], [95], [96]

МРТ

Използването ЯМР в контролирани проучвания, висока цена и по-малка наличност е ограничена при остеоартрит. Освен това, има доказателства само за частично съгласуване на увреждане на ставния хрущял, открит при ЯМР и артроскопия. L. Pilch et al. (1994) откриват грешки в компютърния софтуер, използван за обемни проучвания на ставния хрущял при остеоартрит. Следователно е необходимо да се проучат възможностите за ЯМР при провеждане на клинични проучвания при пациенти с остеоартрит.

trusted-source[97], [98], [99], [100], [101]

Сцинтиграфия

P. Dieppe et al. (1993) потвърждават способността за сцинтиграфия при предсказване на ставното пространство при остеоартрит. Въпреки това, неговата роля в оценката на динамиката на морфологичните промени в тъканите на засегнатите стави по време на клиничните изпитвания остава съмнителна.

trusted-source[102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]

Ултразвук

SL Myers et Al (1995) ин витро показват, че високо-честотните САЩ осигурява точно измерване на ставния хрущял и дебелина човешки възпроизвежда повърхност текущото изображение В допълнение, Ултразвукът е сравнително достъпен метод, който не е свързан с облъчване. Въпреки това, способността да се определят хондропротективните свойства на лекарствените вещества с помощта на ултразвук не е доказана. Необходимо е по-нататъшно проучване на възможностите за ултразвук в тази посока.

Артроскопия

Артроскопията предоставя най-надеждната информация за състоянието на ставния хрущял и тъканите на кухината на ставите. Разработени са голям брой системи за оценка на хондроскопията. Въпреки това, високо инвазивният метод силно ограничава употребата му в клинични проучвания.
 

trusted-source[110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.