Диференциална диагноза на остеоартрита

Осигуряването на ефективна терапия за остеоартроза и рецидиви на заболяването до голяма степен зависи от използването на стандартизирани подходи за нейната диагностика и диференциална диагноза. Следователно, тази статия представя общоприети диференциално-диагностични критерии и стандарти за оценка на артрологичния статус на пациенти с остеоартроза (включително въпросниците SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Прилагането на тези критерии и стандарти в практическата медицина ще позволи на лекари от различни специалности (ревматолози, терапевти, ортопедични травматолози и др.) да предприемат унифициран подход за определяне на стадия, степента на тежест на патологичните признаци и оценка на функционалното състояние на опорно-двигателния апарат при остеоартрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностичен алгоритъм за остеоартрит

1. Анализ на анамнезата: отчитане на наследствения фактор, травмите, възпалителните и метаболитни лезии на ставите, вибрационните фактори, спортните дейности и естеството на трудовата дейност.
2. Оценка на ортопедичния статус: плоскостъпие, стойка, скелетни деформации.
3. Невроендокринен статус, регионални нарушения на кръвообращението.
4. Характерът на протичането на ставния синдром: бавно, постепенно развитие.
5. Локализация на лезиите: стави на долните крайници, ръце, гръбначен стълб.
6. Клинична оценка на ставния синдром:
   1. болка от „механичен“ тип, която се увеличава с физическо натоварване и намалява в покой;
   2. наличието на периодични „блокади“ на ставата;
   3. Деформацията на ставите се причинява предимно от костни промени.
7. Характерни рентгенографски промени: субхондрална остеосклероза, стесняване на ставното пространство, вътрекостни кисти, остеофитоза.
8. Липса на патологични промени в хемограмата, синовиалната течност (при липса на реактивен синовит).
9. Провеждане на диференциална диагностика със следните артропатии.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза на остеоартрит

Най-често остеоартритът се диференцира от артрит с различен произход - ревматоиден, инфекциозен, метаболитен.

1. Ревматоиден артрит. Остеоартритът на коленните стави и малките стави на ръцете (възли на Хеберден и/или Бушар) често се усложнява от вторичен синовит, който в някои случаи може да рецидивира, което изисква диференциална диагноза с ревматоиден артрит.

Остеоартритът се характеризира с постепенно, понякога незабележимо, начало на заболяването, началото на ревматоидния артрит често е остро или подостро. Остеоартритът се открива по-често при жени с хиперстеничен тип тяло.

Сутрешната скованост при остеоартрит е лека и не надвишава 30 минути (обикновено 5-10 минути).

Остеоартритът се характеризира с „механичен“ характер на болковия синдром: болката се появява/засилва по време на ходене и вечерни часове и намалява в покой. Ревматоидният артрит се характеризира с „възпалителен“ характер на болковия синдром: болката се появява/засилва в покой, през втората половина на нощта и сутрешните часове и намалява по време на ходене.

Ревматоидният артрит се характеризира с предимно увреждане на малките стави на ръцете и краката, като артритът на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на ръцете е патогномоничен. Остеоартритът най-често засяга дисталните интерфалангеални стави (възли на Хеберден); увреждането на метакарпофалангеалните стави не е типично за остеоартрит. Засяга предимно големи стави, които понасят най-голямо физическо натоварване - коленните и тазобедрените стави.

Рентгеновото изследване е от голямо значение в диференциалната диагноза на остеоартроза и ревматоиден артрит. Рентгеновите изображения на ставите, засегнати от остеоартроза, разкриват признаци на разрушаване на ставния хрущял и повишен репаративен отговор: склероза на субхондралната кост, маргинални остеофити, субхондрални кисти, стесняване на ставното пространство. Понякога остеоартрозата на малките стави на ръцете протича с ерозия на ставните ръбове, което затруднява диференциалната диагноза.

Остеоартритът не причинява развитие на деформации, характерни за ревматоидния артрит. Остеоартритът рядко и леко повишава нивото на реактантите на острата фаза ( СУЕ, С-реактивен протеин и др.) и обикновено не открива ревматоиден фактор (РФ) в кръвния серум.

2. Инфекциозните артрити (септични, туберкулозни, урогенитални) могат да бъдат диференцирани поради ясната им клинична картина (остро начало, бързо развитие и протичане, силна болка и изразени ексудативни явления в ставите, хектична треска, промяна в кръвната формула, ефект от етиотропната терапия).
3. Метаболитни (микрокристални) артрити/артропатии. По този начин, подагрозен артрит се характеризира с остри, пароксизмални ставни епизоди, проявяващи се с висока локална активност, локализация на процеса в метатарзофалангеалната става на първия пръст на крака, ясни рентгенографски промени.

Диференциално-диагностични признаци на остеоартрит и подагрозен артрит

Знак	Остеоартрит	Подагра
Под	Еднакво често срещано при мъжете и жените	Най-вече при мъжете
Начало на заболяването	Постепенно	Остър, подостър
Ход на заболяването	Бавно прогресивно	Рецидивиращ с остри пристъпи на артрит
Локализация	Интерфалангеални стави на ръцете, тазобедрените, коленните стави	Главно ставите на първия пръст на крака, глезенните стави
Възлите на Хеберден	Често	Няма
Тофус	Няма	Често
Рентгенографски промени	Стесняване на ставното пространство, остеосклероза, остеофити	"Панчъри"
Хиперурикемия	Отсъстващ	Характеристика
Увреждане на бъбреците	Нетипично	Често
СУЕ	Може да се увеличи леко	По време на атака се увеличава рязко.

Случаите, при които при пациент с хронична подагра се определят клинични и рентгенографски признаци на вторична остеоартроза, заслужават специално внимание и диференциална диагностика. Често тези пациенти погрешно се диагностицират с първична остеоартроза, а пристъпите на подагра, особено в подострия им ход, се интерпретират като рецидивиращ реактивен синовит. Необходимо е да се вземе предвид, че болката при първична деформираща артроза има „механичен“ характер, обострянията на синовита са по-леки, бързо изчезват в покой, липсват тофи и характерни рентгенографски признаци - „пробивания“.

Диференциалната диагностика на коксартроза и коксит в ранните стадии е особено трудна. Посочените диагностични признаци ни позволяват да разграничим тези заболявания.

Често възникват проблеми при диференциалната диагноза на гонартроза с реактивен синовит и изолиран артрит на колянната става (особено с развитието на вторична остеоартроза). Като се вземе предвид естеството на болковия синдром и рентгенографските признаци, е важно да се отбележи различната тежест на локалните възпалителни реакции, ограничаването на движението, както и специфичният характер на ставните деформации.

Диференциално-диагностични признаци на коксартроза и коксит

Симптом	Коксартроза	Коксит
Начало и курс	Бавно, незабележимо	По-рязко и по-бързо
Характер на болката	Механично (под товар, повече вечер)	Възпалително (в покой, повече сутрин)
Ограничаване на мобилността	Преди всичко, ротация и отвличане на крака	Преди всичко, флексия на тазобедрената става
Промени в кръвта, показващи възпаление	Няма или незначително	Изразено
Рентгенова снимка	Незначителна остеосклероза на покрива на илиачната ямка, точковидни калцификати в областта на горния ѝ ръб, заостряне на ръбовете на ямката на главата на бедрената кост.	Забулени рентгенографии в областта на периартикуларната тъкан (ексудат), периартикуларна остеопороза
СУЕ	Рядко до 30 мм/ч	Често високи (30-60 мм/ч)

Диференциално-диагностични признаци на гонартроза и гонартрит

Симптом	Гонартроза	Гонартрит
Характер на болката	Механично или стартиращо	Възпалително
Локални възпалителни реакции	Незначителен	Значителен
Болка при палпация	Незначително, само по протежение на ставното пространство	Значително, дифузно
Деформация на ставите	Главно поради костни промени	Главно поради промени в меките периартикуларни тъкани
Ограничаване на мобилността	Слабо изразено	Рязко изразено, понякога до степен на пълна неподвижност
Възпалителни промени в кръвта	Няма	Наблюдавано
Рентгенова снимка на ставата	Остеосклероза, остеофитоза, стесняване на ставното пространство	Остеопороза, стесняване на ставното пространство, ерозия на ставните повърхности, фиброзна и костна анкилоза

Остеоартритът на коленните стави и някои други стави понякога е трудно да се различи от периартрита, който има същата локализация и протичане без изразени възпалителни промени. В тези случаи клиничните и рентгенологичните характеристики на периартрита са важни:

• болка само при определени движения, свързани с области на засегнатото сухожилие (например, предимно отвличане на ръката при скапулохумерален периартрит);
• ограничаване само на активни движения, докато пасивните остават в пълен обхват;
• ограничена болка при палпация (т.е. наличие на болезнени точки);
• липса на признаци на увреждане на тази става на рентгенографии;
• наличието на калцификати в меките периартикуларни тъкани и периостит.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]