Основни симптоми на остеоартрит

В повечето случаи пациентът не може точно да посочи времето и причината, когато се появяват първите симптоми на остеоартрит. За доста дълго време заболяването, дори при наличие на патохистологични промени и рентгенографски признаци, протича асимптоматично.

Най-честият ранен признак на заболяването е дифузна, интермитентна болка в ставите, обикновено появяваща се по време на или непосредствено след натоварване на ставата. Остеоартритът се характеризира и със сутрешна скованост, продължаваща не повече от 30 минути. Понякога се наблюдава лека болезненост в периартикуларните тъкани (главно мускули). Постепенно и като правило незабележимо обхватът на движение в ставата намалява. Например, пациентът може да се оплаче, че напоследък (година/няколко години) му става все по-трудно да се навежда, за да обуе чорапи, поради усещане за скованост в тазобедрената става.

В редки случаи първите симптоми на остеоартрит се развиват бързо (в рамките на дни или седмици) след травмата. В този случай травмата вероятно действа като „спусък“ за клиничната проява на промени в ставата, които са били асимптоматични дълго време.

Основни признаци и симптоми на остеоартрит (според Dieppe PA, 1995, с промени)

Симптоми

• „Механичен“ характер на болката (възниква/засилва се при натоварване на ставата, вечер; отшумява в покой, през нощта)
• Сутрешна скованост (< 30 мин.)
• Ограничаване на обхвата на движение
• Намалена функционална способност (затруднено обуване на чорапи и др.)

Знаци

• Болезнени точки по ръба на ставното пространство (болка при палпиране на периартикуларните тъкани)
• Появата на гъсти удебелявания по ръба на ставното пространство
• Груби крепитации (щракане или засядане)
• Умерени признаци на възпаление („студен излив“)
• Ограничени, болезнени движения
• Чувство за "стягане" в ставата
• Нестабилност (признаци на тежко разрушаване на костите/ставите)

Фактори, които могат да повлияят на изхода на остеоартрита

• Възраст на начало, раса и пол
• Затлъстяване и други фактори, свързани с остеоартрит
• Прекомерно използване на съответните стави
• Степента на развитие на периартикуларните мускули и инервацията
• Стабилност на ставите
• Реакция на костната и синовиалната тъкан
• Кристално отлагане
• Психологически и социални фактори
• Лекарствена и друга терапия

Остеоартритът е заболяване, което няма системни прояви, така че усложненията винаги са свързани със засегнатата става/стави. Локалните усложнения включват развитието на вторични периартикуларни синдроми (бурсит, тендовагинит и др.), тунелни синдроми, причинени от образуването на големи остеофити или деформация на ставите. Тежките деформации на засегнатите стави могат да причинят вторични фрактури и асептична костна некроза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Болка

Най-важният симптом на остеоартрит несъмнено е болката. Сравнителни проучвания са показали разлики в количествените и качествените характеристики на болката при остеоартрит и ревматоиден артрит. Остеоартритът се характеризира с „механична“ болка, т.е. възникваща/засилваща се по време на натоварване на ставата и отшумяваща в покой. Болката обикновено се появява известно време (минути/часове) след началото на натоварването на ставата (по-рядко - веднага след натоварването) и може да продължи няколко часа след спирането му. Характерът на болковия синдром е един от основните диференциално-диагностични признаци на остеоартрит: за възпалителните процеси в ставите (артрит, включително ревматоиден артрит), за разлика от дегенеративните процеси, е характерен „възпалителният“ характер на болката (възникваща/засилваща се в покой и през нощта, отшумяваща при движения на ставите). Пациентите с остеоартрит рядко се оплакват от болка в покой и през нощта, но същевременно обикновено са обезпокоени и от болка в ставата при физическо натоварване, т.е. „механична болка“.

Болката при манифестна остеоартроза не е толкова изразена, колкото при артрит, тя е по-локална, въпреки че с напредването на заболяването става персистираща. До известна степен тежестта на заболяването като цяло може да се определи от характера на болката и нейната персистиращост при остеоартроза. Например, в началото болката в определена става е свързана с движение и изчезва, когато то спре. По-късно болката в ставата (ставите) притеснява в покой, като се увеличава с натоварване. Накрая болката притеснява пациента през нощта. И въпреки че клинично болката в ставата се възприема недвусмислено, в действителност механизмите на болката при остеоартроза са свързани не само със синовит, както при артрит. При синовит болката се появява при ставане от леглото с усещане за скованост („гел“) в засегнатата става, впоследствие болката се усилва с натоварване. Болката при определени движения в ставата може да се дължи на засягане на периартикуларните тъкани, а болката, причинена от отлепване на периоста поради развитието на остеофити, е локална по характер, като се увеличава с палпация на ставата. Освен това, при остеоартрит, болката може да се дължи на мускулна патология, да се увеличава с нарастваща тревожност и депресия, както и поради нарушена двигателна активност и др.

Епидемиологични и клинични проучвания са установили значителни разлики в интензитета на болката при различните групи пациенти с остеоартрит.

Тежестта на промените, открити на рентгенографии на засегнатите стави, е свързана с повишена вероятност за клинична проява на остеоартрит. Същевременно авторите на това проучване отбелязват, че дори значително изразени промени на рентгенографии могат да бъдат асимптоматични. J. Cashnaghan (1991) посочва, че жените с остеоартрит имат по-интензивен болков синдром от мъжете. Резултатите от проучването на MN Summers et al. (1988) показват наличието на пряка корелация между болката и тревожността/депресията при пациенти с остеоартрит.

Изследването на характеристиките на болката при пациенти с остеоартрит е било обект на няколко изследвания. Ф. А. Харт (1974) описва шест вида болкови усещания при остеоартрит. Резултатите от подробно проучване на болката при 500 пациенти с остеоартрит на периферните стави потвърждават тези данни. Така, най-често срещаният вариант е болката по време на движения на ставите или при носене на тежест върху крайника (болка, свързана с употребата). Такава болка, според авторите, обикновено възниква в рамките на няколко секунди/минути след началото на статично или динамично натоварване и може да продължи няколко часа след неговото прекратяване. Някои пациенти се оплакват от непостоянна остра болка, точно съвпадаща с определени движения в ставите или товари от носене; други - от постоянен характер на болката, като им е трудно да посочат точно нейната локализация. Докато почти всички пациенти с манифестиран остеоартрит се оплакват от болка, свързана с движения на ставите или при носене на тежест върху крайника, само половината от тях посочват наличие на болка в покой, а около 30% - болка, появяваща се през нощта. Само при малък брой пациенти интензивността на болката в засегнатите стави затруднява ежедневните дейности или причинява безсъние. Като правило, в тези случаи, рентгенографиите на ставите показват значителни и бързо прогресиращи промени, често засягащи субхондралната кост.

Болката в ставите при остеоартрит често е съпроводена с усещане за болка при палпиране на ставната област. Пациентът може да посочи наличието на няколко болезнени точки, разположени по протежение на ставното пространство и в областта на съседните скелетни мускули.

Механизмът, който е в основата на болковия синдром при остеоартрит, все още е предмет на дебат. Факторите, влияещи върху появата на болка при остеоартрит, могат да бъдат разделени на локални, системни и фактори на ЦНС.

Промените в контурите на ставните повърхности, остеофитозата и други локални механични фактори могат да бъдат причина за анормално натоварване на връзките, ставната капсула и други инервирани структури. Такъв механизъм може да играе важна роля в развитието на периартикуларна болка и остра болка в ставата по време на движение.

Фактори, влияещи върху тежестта на болката при остеоартрит и възможни причини за нейното възникване (според Dieppe PA, 1995)

Фактори, влияещи върху тежестта на болката при остеоартрит	Възможни причини за болка при остеоартрит
Рентгенографски етап Поп (жените изпитват повече болка от мъжете) Възраст (болката е по-слабо изразена при млади и възрастни хора) Локализация (болката е по-слабо изразена при остеоартрит на ставите на ръцете, по-силно изразена при коксартроза) Психологически фактори (тревожност, депресия)	Повишено вътрекостно налягане Синовит Промени в периартикуларните тъкани (разтягане на капсулата, връзките, сухожилията и др.) Удебеляване на периоста Промени в периартикуларните мускули Фибромиалгия Промени в централната нервна система

Известно е, че при остеоартроза вътрекостното налягане в субхондралната кост се увеличава поради затрудненото венозно оттичане. Намаляването на вътрекостното налягане намалява болката при остеоартроза. Предполага се, че този механизъм е отговорен за изразения болков синдром - дълготраен, появяващ се в покой през нощта. Може би един от източниците на болка при остеоартроза е периостеумът, който се удебелява в резултат на появата на остеофити и хондрофити.

Умереният синовит често съпътства остеоартрит, особено в по-късните стадии, и може да допринесе за засилване на болката. Този механизъм се подкрепя от намаляването на болката при остеоартрит в отговор на лечение с НСПВС.

Болката, причинена от възпаление, отдавна е обект на сериозно внимание и в момента механизмите на болката, свързана с възпалението, се изучават активно. Доказано е, че всяка периферна болка е свързана с повишаване на чувствителността на специализирани неврони - ноцицептори, създаващи сигнал, разпознаван като болка. Повишената чувствителност на първичния ноцицептор в засегнатата периферна тъкан води до повишаване на активността на невроните, изпращащи сигнал към гръбначния мозък и ЦНС, но трябва да се подчертае, че във фокуса на възпалението може да се генерира спонтанна електрическа активност, причинявайки персистиращ болков синдром. Такъв мощен индуктор на чувствителност към болка са провъзпалителните компоненти: брадикинини, хистамин, неврокинини, комплемент, азотен оксид, които обикновено се намират във фокуса на възпалението. През последните години все повече внимание се обръща на простагландините, чието натрупване корелира с интензивността на възпалението и хипералгезията. Самите простагландини обаче не са медиатори на болката, а само повишават чувствителността на ноцицепторите към различни стимули. Те сякаш „включват“ нормалните („тихи“) ноцицептори в състояние, в което те лесно се възбуждат от различни влияния.

Нарушаването на биомеханиката в засегнатата става допринася за развитието на вторични периартикуларни синдроми - бурсит, теносиновит и др. При събиране на анамнеза и преглед на пациент с остеоартрит е необходимо да се определи какво причинява болката - директно поради увреждане на ставата или възпаление, локализирано в ставните торбички и синовиалните обвивки.

Пациентите с остеоартрит често се оплакват от болка в периартикуларните мускули при палпация. Предполага се, че слабостта на мускулите, които извършват движения в ставата, може да е една от причините за болката. Това се подкрепя от намаляването на болката при пациенти с гонартроза, които изпълняват упражнения за укрепване на квадрицепсния мускул на бедрото.

Дж. Х. Келгрен (1939) посочва „посоката“ на болката и чувствителността при палпация от засегнатите стави към мускулите, които извършват движения в ставите. Това явление може да обясни честата поява на болка „близо“ до засегнатата става.

Пациентите с остеоартрит могат да имат признаци на фибромиалгия. Освен това, MN Summers et al (1988) посочват значението на централните неврогенни механизми в генезиса на болката при остеоартрит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Скованост

Чувството за скованост в ставите е често срещано оплакване на пациентите. Сковаността обикновено се характеризира със затруднение при първите движения, феномен на „замръзнала“ става след период на почивка и ограничаване на обхвата на движение в засегнатата става. Сковаността при остеоартрит обикновено трае няколко минути (рядко до 30 минути) и се проявява само в засегнатата става.

Причината за скованост при остеоартрит остава неизвестна. Оплакванията за „замръзнали“ стави след период на почивка могат да се обяснят с прости механични причини (удебеляване на ставната капсула и др.). Дългосрочната (до 30 мин.) сутрешна скованост, наблюдавана при някои пациенти с остеоартрит, може да се появи в резултат на развитието на синовит (подобно на сутрешната скованост при ревматоиден артрит).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ограничаване на обхвата на движение

Ограниченият обхват на движение е често срещано оплакване при пациенти с остеоартроза. Обикновено е съпроводен с оплаквания от болка по време на движения в ставите, като максималната болка се наблюдава във височината на ограниченото движение. Хондрофитията и остеофитозата, ремоделирането на ставите и удебеляването на ставната капсула допринасят за ограничения обхват на движение в става, засегната от остеоартроза. Последното може също да обясни трудността при извършване на наличния обхват на движение в засегнатата става.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Плътно удебеляване на ставните ръбове

Плътните удебелявания на ставните ръбове често се палпират лесно и могат да бъдат болезнени. Наред с грубите крепитации, които се усещат по време на движения в засегнатите стави, плътните удебелявания на ставните ръбове са важен диференциално-диагностичен признак на остеоартроза. Крепитациите се откриват по време на палпация на засегнатата става; в късните стадии на остеоартрозата те могат да се чуят от разстояние. Вероятна причина за крепитации при остеоартроза, наред с образуването на газови мехурчета в синовиалната течност, които „пукат“ по време на движения в ставата, е грапавостта на ставните повърхности на засегнатата става. Необходимо е да се разграничат крепитациите и усещането за грубо хрущене по време на движения в нормални стави. Последното, като правило, винаги се чува от разстояние и представлява едно или повече непостоянни отделни звукови явления по време на движение в ставата. Крепитациите се усещат (по-рядко могат да се чуят) в ставите винаги и по време на цялото движение в ставата.

Образуването на плътни („костни“) удебелявания по ръба на ставното пространство е по-характерно за остеоартрозата на ръцете: нодуларността на проксималните интерфалангеални стави се нарича възли на Бушар, а дисталните интерфалангеални стави - възли на Хеберден. По-рядко плътни удебелявания се откриват по ръба на ставните пространства на други стави, по-специално на коленете.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Крепитации

Крепитациите са един от основните диференциално-диагностични признаци на остеоартроза. Крепитациите при остеоартроза трябва да се разграничават от хрущенето в ставата при здрав човек, което може да бъде причинено от газови мехурчета в синовиалната течност, които се пукат по време на движение.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Синовит

Най-често синовитът при остеоартроза се появява в коленните стави. При пациенти със синовит характерът на болката се променя: в някои случаи тя се появява веднага след натоварване на крака и по време на нормално (не продължително) ходене. Такава „стартова“ болка не изчезва напълно в покой, а при някои пациенти придобива неопределен ритъм (пациентът не може ясно да определи времето на най-голямата си интензивност). Синовитът при гонартроза може да бъде субклиничен, слаб, умерен, значителен; по разпространение - ограничен и дифузен; в зависимост от протичането - първичен, рецидивиращ и често рецидивиращ. Наличието и интензивността на синовита корелират с рентгенографския стадий на гонартрозата.

По-рядко се наблюдава синовит в проксималните и дисталните интерфалангеални стави на ръцете с наличие на възли на Хеберден и/или Бушар (проявяващи се с болка, подуване и хиперемия на ставите), което изисква диференциална диагноза с ревматоиден артрит.

Признаци на разрушаване на ставите

В късните стадии на остеоартрит се откриват признаци на разрушаване на хрущяла, костите и околните меки тъкани: варусна деформация на коленните стави (поради увреждане на медиалната тибиофеморална част на ставата), слабост на лигаментния апарат, нестабилност на ставите (често се развива в дисталните интерфалангеални стави). Разрушаването на костната тъкан при остеоартрит на тазобедрената става може да доведе до скъсяване на крайника.

Клинични прояви на синовит

Симптоми на синовит	Синовит
	Субклинично	Слаб	Умерено	Значителен
Болка: интензитет, време на поява	Много слаб Само при слизане по стълбите	Незначително Само по време на дълги разходки, изчезва в покой	Умерено При ходене, в покой не изчезва веднага	Силен Когато се обляга на крака
Повишена температура на кожата над ставата: локализация на интензитета	Много слабо Върху ограничена площ от вътрешната повърхност	Слаб По цялата вътрешна повърхност	Забележимо На вътрешната и външната повърхност	Умерено Цяла става
Болка: интензивност, локализация	-	Слаб От вътрешната страна Повърхности	Забележимо В цялото ставно пространство	Умерена Цялата ставна повърхност
Подуване: локализация на интензитета	-	Слаб В областта на вътрешната повърхност на ставата	Забележимо На вътрешната повърхност и в препателарната област	Умерена обща става
Излив	-		Подозрение за излив	Незначителен излив

Протичането на остеоартрита на различни места варира. Като цяло, заболяването прогресира бавно. Повечето пациенти с остеоартрит имат периоди на обостряне (може да продължи дни/месеци), когато болката е особено интензивна, функцията на засегнатите стави е значително нарушена и може да се появи ставен излив, и периоди на относителна ремисия, когато няма болка или тя е слабо изразена, засегнатите стави функционират напълно или функцията им е леко намалена и няма излив. Някои пациенти, диагностицирани с остеоартрит, може да не представят никакви оплаквания в продължение на месеци или дори години.

Най-бързата прогресия на остеоартрозата се наблюдава в ставите на ръцете, най-бавната - в коленните стави, като поражението на тазобедрените стави заема междинно положение. „Бързата“ прогресия, означаваща промяна в клиничните симптоми и рентгенографските признаци за кратък период от време, измерен в месеци, се наблюдава само при малък брой пациенти. Разрушаването на костната тъкан е по-често срещано при възрастни жени. При остеоартроза на ставите на ръцете и тазобедрените стави е описан феноменът на регресия не само на клиничните симптоми, но и на рентгенографските признаци. Рентгенографските признаци на промени в анатомията на ставите не винаги корелират с промените в клиничните симптоми на остеоартроза и инвалидизацията на пациентите.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Характеристики на остеоартрит с различна локализация

Най-често първичната остеоартроза засяга ставните групи, които носят най-голямо статично (колянни, тазобедрени стави, апофизни стави на гръбначния стълб) и динамично (проксимални и дистални интерфалангеални стави на ръцете) натоварване. Симптомите на остеоартроза варират значително в зависимост от локализацията на лезията.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]