Основните симптоми на остеоартрит

В повечето случаи пациентът не може точно да посочи времето и причината, когато се появят първите симптоми на остеоартроза. Достатъчно дълго време, дори при наличие на хистопатологични промени и рентгенографски признаци, е асимптоматично.

Най-честият ранен признак на заболяването е дифузна, непостоянна болка в ставите, която обикновено се появява по време на или непосредствено след натоварването на ставата. За остеоартрит се характеризира и с сутрешна скованост не повече от 30 минути. Понякога има лека болка в периартикуларните тъкани (главно мускули). Постепенно и като правило обемът на движенията в ставата незабелязано намалява. Например, пациентът може да се оплаче, че в последно време (година / няколко години) става все по-трудно за него да се наведе, за да си сложи чорапите поради чувство за скованост в тазобедрената става.

В редки случаи първите симптоми на остеоартрит се развиват бързо (в рамките на няколко дни или седмици) след нараняване. Вероятно, нараняването в този случай играе ролята на "спусък" за клиничната проява на промените в ставата, които са асимптоматични за дълго време.

Основните признаци и симптоми на остеоартрит (от Dieppe PA, 1995, модифициран)

Симптоми

• "Механичен" характер на болката (възниква / нараства с натоварването на ставата вечер; утихва в покой, през нощта)
• Сутрешна скованост (<30 минути)
• Ограничаване на обхвата на движение
• Намалена функционална способност (затруднено поставяне на чорапи и др.)

Признаци на

• Болезнени точки по ръба на ставното пространство (болезненост към палпация на периартикуларни тъкани)
• Появата на плътно уплътняване по ръба на съвместното пространство
• Груби крепитации (щракване или заглушаване)
• Леки признаци на възпаление ("студен излив")
• Ограничени, болезнени движения
• Чувство на "напрежение" в ставата
• Нестабилност (признаци на тежко разрушаване на костите / ставите)

Фактори, които могат да повлияят на изхода на остеоартрита

• Възраст в началото на болестта, раса и пол
• Затлъстяване и други фактори, свързани с остеоартрит
• Прекомерно използване на подходящи фуги
• Степента на развитие на периартикуларните мускули и инервацията
• Стабилност на фугата
• Реакция на костна и синовиална тъкан
• Отлагане на кристали
• Психологически и социални фактори
• Лекарство и друга терапия

Остеоартритът е заболяване, което няма системни прояви, така че усложненията винаги са свързани със засегнатите стави / стави. Локалните усложнения включват развитие на вторични периартикуларни синдроми (бурсит, тендовагинит и др.), Тунелни синдроми, причинени от образуването на големи остеофити или деформации на ставите. Тежките деформации на засегнатите стави могат да причинят вторични фрактури и асептична костна некроза.

[1], [2], [3], [4], [5]

Болката

Най-важният симптом на остеоартрит е, без съмнение, болката: сравнителни проучвания показват разлика в количествените и качествените характеристики на болката при остеоартрит и ревматоиден артрит. Остеоартрозата се характеризира с "механична" болка, т.е. Възникващи / увеличаващи се по време на натоварване на фугата и потъване в покой. Болката обикновено се появява след известно време (минути / часове) след началото на натоварването на ставата (по-рядко - веднага след натоварването) и може да продължи няколко часа след спиране. Характерът на болковия синдром е един от основните диференциални диагностични признаци на остеоартрит: възпалителните процеси в ставите (артрит, включително ревматоиден), за разлика от дегенеративните, се характеризират с "възпалителен" характер на болка (възниква / се увеличава в покой и през нощта, намалява по време на движения в съвместен). Рядко пациентите с остеоартрит се оплакват от болка в покой и през нощта, но в същото време обикновено се притесняват за болки в ставите по време на тренировка, т.е. "Механична болка".

Болката с явен остеоартрит не е толкова изразена, колкото при артрит, по-локален, въпреки че с прогресирането на заболяването става постоянен. В известна степен тежестта на заболяването като цяло може да се определи от естеството на болката, нейната устойчивост при остеоартроза. Например, първоначално болката в дадена става е свързана с движение и изчезва, когато спре. По-късно болката в ставите се притеснява и в покой, утежнена от усилие. Накрая болката смущава пациента през нощта. И макар че клинично болката в ставата определено се възприема, в действителност механизмите на болка при остеоартрит се свързват не само със синовит, както и с артрит. При появата на синовит болка при издигане от леглото с чувство за скованост ("гел") в засегнатата става, болката впоследствие нараства с натоварването. Болката по време на определени движения в ставата може да се дължи на участието на периартикуларните тъкани, а болката, причинена от отделянето на периоста, поради развитието на остеофити, е локална, утежнена от палпация на ставата. Освен това при остеоартрит болката може да се дължи на мускулна патология, нараства с тревожност и депресия, както и поради нарушение на двигателната активност и др.

В епидемиологичните и клиничните проучвания са установени значителни разлики в интензивността на болката при различни групи пациенти с остеоартрит.

Тежестта на промените, открити при рентгенография на засегнатите стави, е свързана с повишена вероятност за клинична проява на остеоартроза. В същото време авторите на това проучване отбелязват, че дори значително изразени промени на рентгенографиите могат да бъдат асимптоматични. J. Cashnaghan (1991) показва, че болезнен синдром е по-интензивен при жени с остеоартрит, отколкото при мъжете. Резултатите от MN Summers et al. (1988) показват пряка връзка между болката и тревожността / депресията при пациенти с остеоартрит.

Изследването на болка при пациенти с остеоартрит е било предмет на няколко проучвания. FA Hart (1974) описва шест вида болка при остеоартрит. Резултатите от подробно проучване на болката при 500 пациенти с остеоартрит на периферните стави потвърдиха тези данни. Така че, най-честата опция е болка при движение в ставата или почивка на крайник (използва се болка). Такава болка, според авторите, обикновено се появява в рамките на няколко секунди / минути след началото на статично или динамично натоварване и може да продължи няколко часа след неговото прекратяване. Някои пациенти се оплакват от нестабилна остра болка, която съвпада точно с някои движения в ставите или с носенето на същите; други - за постоянния характер на болката, докато за тях е трудно да определят локализацията му. Докато почти всички пациенти с явна остеоартроза се оплакват от болка, свързана с движения в ставата или почивка върху крайник, само половината от тях посочват болка в покой и около 30% показват болка през нощта. Само при малък брой от изследваните, интензивността на болката в засегнатите стави затруднява ежедневната активност или причинява безсъние. По правило в тези случаи рентгенографиите на ставите показват значителни и бързо прогресивни промени, често включващи субхондрална кост.

Болките в ставите при остеоартрит често са придружени от усещане за болка по време на палпация на ставата. Пациентът може да посочи наличието на няколко болкови точки, разположени по протежение на ставното пространство и в зоната на съседните скелетни мускули.

Механизмът на болката при остеоартрит е все още въпрос на дебат. Фактори, влияещи на появата на болка при остеоартрит, могат да се разделят на локални, системни и фактори на централната нервна система.

Промените в очертанията на ставни повърхности, остеофитоза и други локални механични фактори могат да причинят анормални натоварвания на сухожилията, ставната капсула и други иннервирани структури. Такъв механизъм може да играе важна роля при появата на болка в периартикуларните структури и в острата болка, която възниква в ставата по време на движение.

Фактори, влияещи върху тежестта на болката при остеоартрит и възможните причини за неговото възникване (от Dieppe PA, 1995)

Фактори, влияещи върху тежестта на болката при ОА	Възможни причини за болка при ОА
Рентгенов етап Поп (при жените болката е по-изразена, отколкото при мъжете) Възраст (болка, която е по-слабо изразена в млада и възрастна възраст) Локализация (болката е по-слабо изразена при остеоартрит на ставите на ръцете, по-изразена при коксартроза) Психологически фактори (тревожност, депресия)	Повишено вътрекостно налягане Синовит Промени в периартикуларните тъкани (разтягане на капсулата, сухожилията, сухожилията и др.) Уплътняване на периостеума Промени в периартикуларните мускули фибромиалгия Промени в централната нервна система

Известно е, че при остеоартрит, вътрекостното налягане в субхондралната кост се увеличава поради затруднено венозно оттичане. Намаляването на вътрекостното налягане намалява болката при остеоартрит. Смята се, че този механизъм е отговорен за силно изразения болезнен синдром - дълготраен, който се появява сам през нощта. Може би един от източниците на болка при остеоартрит е периост, който се сгъстява в резултат на остеофити и хондрофити.

Лекият синовит често съпътства остеоартрит, особено в по-късните етапи, и може да допринесе за увеличаване на болката. Намаляването на болката при остеоартроза в отговор на лечението на НСПВС предполага този механизъм.

Болката, причинена от възпалението, отдавна е била обект на сериозно внимание и сега механизмите на болка, свързани с възпалението, се изследват активно. Беше показано, че всяка периферна болка е свързана с повишаване на чувствителността на специализирани неврони, ноцицептори, които създават сигнал, който се разпознава като болка. Увеличаването на чувствителността на първичния ноцицептор в засегнатата периферна тъкан води до увеличаване на активността на невроните, които изпращат сигнал към гръбначния мозък и централната нервна система, но трябва да се подчертае, че спонтанната електрическа активност може да се генерира във възпалителния фокус, водещ до постоянна болка. Такъв мощен индуктор на болка е чувствителна провъзпалителна съставка: брадикинини, хистамин, неврокинини, комплемент, азотен оксид, които обикновено се намират във фокуса на възпалението. През последните години все повече внимание се обръща на простаглан-динами, чието натрупване корелира с интензивността на възпалението и хипералгезията. Въпреки това, самите простагландини не са медиатори на болката, те само увеличават чувствителността на ноцицепторите към различни стимули. Те изглежда "включват" нормални ("мълчаливи") ноцицептори в състояние, в което лесно се възбуждат от различни ефекти.

Нарушаването на биомеханиката в засегнатата става спомага за развитието на вторични периартикуларни синдроми - бурсит, тенозиновит и др. При анализиране и изследване на пациент с остеоартрит е необходимо да се определи дали болката е причинена директно от увреждане на ставите или възпаление, разположено в ставите и синовиалната вагина.

Пациентите с остеоартрит често се оплакват от болка в периартикуларните мускули при палпация. Смята се, че слабостта на мускулите, които извършват движение в ставата, може да бъде една от причините за болката. Това се доказва от намаляването на болката при пациенти с гонартроза, които изпълняват упражнения за укрепване на четириглавия мускул на бедрото.

JH Kellgren (1939) посочва „тягата” на болката и болката по време на палпацията от засегнатите стави до мускулите, които изпълняват движения в ставите. Това явление може да обясни честата поява на болка "близо" до засегнатата става.

Пациенти с остеоартрит могат да имат признаци на фибромиалгия. В допълнение, MN Summers и др. (1988) посочват важността на централните неврогенни механизми в генезиса на болката при остеоартрит.

[6], [7], [8]

Скованность

Усещането за скованост на ставите е често срещано оплакване на пациенти. Скръстието обикновено се характеризира с трудност на първите движения, явлението „замръзнала” става след период на почивка, чрез ограничаване на обхвата на движение в засегнатата става. Твърдостта при остеоартрит, като правило, продължава няколко минути (рядко до 30 минути) и се появява само в засегнатата става.

Причината за скованост при остеоартрит остава неизвестна. Оплаквания за "замразена" става след период на почивка могат да се обяснят с прости механични причини (удебеляване на капсулата на ставите и др.). Удължена (до 30 минути) сутрешна скованост, наблюдавана при някои пациенти с остеоартрит, може да се дължи на развитието на синовит (по аналогия с сутрешната скованост при ревматоиден артрит).

[9], [10], [11]

Ограничаване на обхвата на движение

Ограничаването на обхвата на движение е често срещано оплакване на пациенти с остеоартрит. Обикновено е придружено от оплаквания от болка по време на движение в ставата, с максимална болка, възникваща на височината на ограниченото движение. Хондрофитоза и остеофитоза, ремоделиране на ставите, удебеляване на ставната капсула спомагат за ограничаване на обхвата на движенията в ставата, засегнати от остеоартрит. Последното може също да обясни трудността при поддържане на наличния диапазон на движение в засегнатата става.

[12], [13], [14], [15], [16]

Плътно сгъстяване на ставите

Плътно сгъстяване на ставните полета често се палпира и може да бъде болезнено. Заедно с груби крепитации, които се усещат по време на движения в засегнатите стави, плътното уплътняване на ставните полета е важен диференциално-диагностичен признак на остеоартрит. Крепитата се откриват чрез палпация на засегнатата става, в късните стадии на остеоартрит, те могат да бъдат чути от разстояние. Вероятната причина за крепитус при остеоартрит, заедно с образуването на газови мехурчета в синовиалната течност, която "се пръсва" по време на движенията в ставата, е грапавостта на ставните повърхности на засегнатата става. Необходимо е да се разграничат крепитациите и усещането за груб хрупкав при нормални стави. Последното, като правило, винаги се чува от разстояние и представлява едно или няколко непостоянни отделни звукови явления по време на движение в ставата. Крепитациите се усещат (по-рядко се чуват) в ставите винаги и по време на движението в ставата.

Образуването на плътни ("костни") сгъстявания по ръба на ставното пространство е по-характерно за остеоартрит на ръцете: нодуларността на проксималните интерфалангови стави се нарича Bouchard възли, а дисталните интерфалангови стави са Heberden's nodes. По-рядко се намират плътни сгъстявания по ръба на ставите в други стави, по-специално в коленете.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Крепитации

Крепитациите са един от основните диференциални диагностични признаци на остеоартрит. Крепитус при остеоартрит трябва да се диференцира от криза в ставата при здрав човек, причината за която могат да бъдат газови мехурчета в синовиалната течност, които се спукват по време на движение.

[23], [24], [25], [26], [27]

Синовит

Най-често синовит при остеоартрит се среща в коленните стави. При пациенти със синовит се променя естеството на болката: то се появява в редица случаи веднага след почивка на крака и при нормално (не дълго) ходене. Такава „начална” болка не изчезва напълно в покой, а при някои пациенти придобива неопределен ритъм (пациентът не може ясно да определи времето на най-голяма интензивност). Синовит с гонартроза може да бъде субклиничен, слаб, умерен, значителен; разпространението е ограничено и дифузно; в зависимост от курса - първичен, повтарящ се и често повтарящ се. Наличието и интензивността на синовит корелира с рентгеновия стадий на гонартроза.

По-рядко, синовит се появява в проксималната и дисталната интерфалангови стави на ръцете с наличието на Heberdain и / или Bouchard възли (проявяващи се с нежност, подуване, хиперемия на ставите), което изисква диференциална диагноза с ревматоиден артрит.

Признаци на разрушаване на ставите

В късните стадии на остеоартроза се откриват признаци на разрушаване на хрущяла, костите и околните меки тъкани: варусна деформация на коленните стави (поради увреждане на средната тибиофеморална част на ставата), слабост на сухожилието, нестабилност на ставите (често се развива в дисталните междуфалангови стави). Разрушаването на костната тъкан при остеоартрит на тазобедрената става може да доведе до скъсяване на крайника.

Клинични прояви на синовит

Симптоми на синовит	Синовит
	Субкли-нический	Слаб	Умерен	Значителен-ING
Болка: интензивност време на възникване	Много слаб Само когато слиза по стълбите	Предимно само при продължително ходене, в покой изчезва	Умерен Когато вървите, сами не изчезвате веднага	Силен Подпора на крака
Повишена температура на кожата над ставата: интензивна локализация	Много слаб В ограничена зона на вътрешната повърхност	Беден Отвътре	Забележим На вътрешната и външната повърхност	Умерена Цяла ставка
Болезненост: интензивност на локализацията	-	Беден Чрез вътрешно Повърхност	Забележим През съвместното пространство	Умерено Цяла повърхност на ставата
Подуване: интензитет на локализация	-	Беден В областта на вътрешната повърхност на фугата	Забележим На вътрешната повърхност и в района на препатрията	Умерено общо съвместно
Изливане	-		Подозрение за излив	Леко излив

Курсът на остеоартрит на различни места се различава един от друг. Като цяло болестта прогресира бавно. При повечето пациенти остеоартритът възниква като периоди на обостряне (дни / месеци може да продължи), когато болката е особено силна, функцията на засегнатите стави е значително нарушена и може да се появи ставният излив, а периодите на относителна ремисия, когато болката липсва или лека, засегнатите стави функционират напълно обемът или функцията им е леко намалена, а ефузията отсъства. Някои пациенти с диагностициран остеоартрит в продължение на месеци или дори години не могат да предявят никакви оплаквания.

Най-бързо прогресиране на остеоартрит се наблюдава в ставите на ръцете, най-бавно - в коленните стави, поражението на тазобедрените стави заема междинно положение. "Бърза" прогресия, което означава промяна в клиничните симптоми и рентгенологичните признаци за кратко време, измерена в месеци, се открива само при малък брой пациенти. Унищожаването на костната тъкан е по-често при по-възрастните жени. За остеоартрит на ставите на ръцете и тазобедрените стави е описано явлението обратното развитие не само на клиничните симптоми, но и на рентгенологичните признаци. Рентгенологичните признаци на промени в анатомията на ставите не винаги корелират с промените в клиничните симптоми на остеоартрит и увреждането на пациентите.

[28], [29], [30], [31]

Особености на остеоартрозата на различни локализации

Най-често срещаният първичен остеоартрит се отразява на ставни групи, които носят най-статичното (коленното, тазобедрените, апофизиалните гръбначни стави) и динамичните (проксимални и дистални междуфалангови стави на ръцете). Симптомите на остеоартрит варират значително в зависимост от местоположението на лезията.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]