Диагностика на остеоартрит: ултразвук (УЗ) на ставите

Използването на ултразвук (сонография) в ревматологията е сравнително ново и обещаващо направление. През последното десетилетие ултразвукът (УЗ) се използва широко като визуализираща техника за изследване на пациенти с ревматични ставни заболявания, както и за мониторинг на лечението. Това стана възможно благодарение на усъвършенстването на компютърните технологии и разработването на сензори с по-висока честота. Сонографията обикновено се използва за оценка на патологията на меките тъкани и откриване на течности, но тя позволява и визуализация на хрущялни и костни повърхности.

Редица безспорни предимства - неинвазивност (за разлика от артроскопията), достъпност, простота, икономическа ефективност (в сравнение с компютърна томография и магнитно-резонансна томография) - осигуриха на ултразвуковия метод на опорно-двигателния апарат приоритет сред другите инструментални методи за изследване на стави и меки тъкани. Ултразвукът е високоинформативен при отразяване на малки детайли от костната повърхност, сухожилно-лигаментния апарат, а също така позволява идентифициране и наблюдение на възпалителни промени в тъканите. Друго предимство на ултразвука пред рентгеновия метод е, че позицията на сензора се определя изключително от целите, поставени от изследователя, следователно, за разлика от рентгена, няма нужда от строго позициониране на пациента за получаване на стандартни проекции, т.е. сензорът може да бъде многопозиционен. При провеждане на рентгеново изследване за визуализиране на определени структури в стандартни проекции често е необходимо да се правят снимки няколко пъти, което води до увеличаване на времето за изследване, допълнителен разход на материали (филм) и облъчване на пациента и лабораторния персонал. Основните недостатъци на ултразвука включват невъзможността за визуализиране на структурата на костната тъкан, субективността на оценката на получените данни.

Във връзка с гореизложеното е много важно правилното използване на възможностите на ултразвука за идентифициране на патологични промени в различни стави и меки тъкани, за което е необходимо да се познават не само възможностите на съвременната диагностична апаратура, но и ултразвуковата анатомия на изследваната област и най-типичните прояви на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Апаратура и методи за извършване на ултразвук

Ултразвукът на меките тъкани и ставите трябва да се извършва с помощта на високочестотен линеен преобразувател, работещ в диапазона 7-12 MHz. Използването на преобразувател с по-ниска работна честота (3,5-5 MHz) е ограничено до изследване на тазобедрената става и изследване на ставите при пациенти със затлъстяване. Важно е също така да се изберат правилните програми за изследване на различните стави. Много ултразвукови апарати вече съдържат набор от стандартни програми за изследване на различни части на опорно-двигателния апарат. Съвременните ултразвукови апарати са оборудвани и с голям брой допълнителни режими на сканиране, които значително разширяват диагностичните възможности на конвенционалното сканиране в сивата скала, като например нативен или тъканно хармоничен режим, панорамен режим на сканиране и режим на триизмерна реконструкция. По този начин сканирането в нативен хармоничен режим позволява да се получи по-контрастно изображение на деликатни хипоехогенни структури, отразяващи зони на разкъсване на връзки или менискус, отколкото при конвенционалното сканиране в сивата скала. Панорамният режим на сканиране позволява получаване на разширено изображение на няколко структури едновременно, например структурите, образуващи става, и показва тяхното пространствено разположение и съответствие. Триизмерната реконструкция предоставя не само обемна информация, но и прави възможно получаването на многоплоскостни сечения на изследваните структури, включително фронтални. Използването на високочестотни ултразвукови сензори, които осигуряват възможност за визуализиране на структури с различна ехогенност и дълбочина, е принципно ново. Тези сензори значително са увеличили разделителната способност в области, близки до сензора, като едновременно с това увеличават проникващата сила на ултразвуковия лъч. Те използват тесен ултразвуков лъч, работещ във високочестотния диапазон, което допринася за значително увеличение на страничната разделителна способност в зоната на ултразвуков фокус. Възможностите на ултразвуковото сканиране също са се разширили значително поради въвеждането в практиката на нови ултразвукови технологии, базирани на Доплеровия ефект. Новите техники за ултразвукова ангиография позволяват визуализирането на патологичен кръвен поток в областта на възпалителните промени в органите и тъканите (например при синовит).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Артефакти, възникващи по време на ултразвуково изследване на опорно-двигателния апарат

Всички артефакти, които възникват по време на ултразвуково изследване на опорно-двигателния апарат, се разделят на стандартни, които възникват по време на всички ултразвукови изследвания, и специфични, които са характерни за ултразвуково изследване на връзки и сухожилия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Артефакти, произтичащи от пречупването на ултразвуковия лъч

Дистална сянка може да се появи по краищата на заоблени структури на границата между две различни акустични среди. Обикновено този ефект може да се наблюдава по време на напречно сканиране на ахилесовото сухожилие. Интрамускулните септи също могат да образуват сянка зад тях. Зад флуидните структури се наблюдава усилващ ефект на ултразвуковия сигнал. Следователно, структурите, разположени зад обекти, съдържащи течност, могат да изглеждат по-ехогенни от нормалното. Например, наличието на малък излив в синовиалната обвивка на сухожилието увеличава неговата ехогенност.

[ 18 ]

Реверберация

Този ефект може да се появи зад силно отразяващи обекти като кости, диафрагма, което води до огледални или фантомни изображения. При изследвания на опорно-двигателния апарат този ефект може да се наблюдава зад фибулата. Метални и стъклени предмети причиняват реверберационен ефект, наречен „кометна опашка“. Като правило, при изследване на опорно-двигателни органи, той може да се наблюдава при наличие на метални протези или метални (стъклени) чужди тела.

Пречупване

Пречупването се получава на границата на отразяващи среди с различна звукова проводимост (напр. мастна тъкан и мускули) в резултат на пречупване на ултразвуковия лъч, което води до разместване на изобразяваните структури. За да намалите пречупването, дръжте сензора перпендикулярно на изследваните структури.

Анизотропия

Анизотропията е артефакт, специфичен за ултразвуковото изследване на опорно-двигателния апарат, който възниква по време на ултразвуково сканиране на сухожилия с линеен преобразувател, когато сканиращият ултразвуков лъч не пада върху тях строго перпендикулярно. В областта на сухожилието, където няма точно перпендикулярно отражение на ултразвуковия лъч, ще се появят зони с намалена ехогенност, които могат да симулират наличието на патологични промени. Мускулите, връзките и нервите също имат слаб анизотропен ефект. Намаляването на ехогенността на сухожилието води до влошаване на качеството на визуализация на неговата фибриларна структура. Въпреки това, в някои случаи, когато е необходимо да се визуализира сухожилието на фона на ехогенна тъкан, чрез промяна на ъгъла на сканиране, сухожилието ще изглежда контрастно (хипоехогенно) на фона на ехогенна мастна тъкан.

Дегенеративно-дистрофичните промени при остеоартроза на други стави също се ехографски проявяват със стесняване на ставните пространства, намаляване на височината на хрущяла, промени в периартикуларните меки тъкани и костните ставни повърхности с образуване на остеофити при дългосрочна прогресия, както се случва при гонартроза или коксартроза, така че няма да се спираме подробно на тях.

По този начин, ултразвукът има предимства пред традиционната рентгенография при ранното откриване на локални промени в ставите и периартикуларните меки тъкани при пациенти с остеоартрит.

Примерен протокол за ултразвуково изследване при пациент с гонартроза:

Ставните взаимоотношения са запазени (нарушени, загубени), без деформация (сплеснати, деформирани). Маргинални костни израстъци на бедрената кост и тибията не се определят (те са до... мм, локализация). Горният рецеанс е непроменен (разширен, с наличие на излишна хомогенна или хетерогенна течност, синовиалната мембрана не се визуализира или е удебелена). Дебелината на хиалинния хрущял в областта на пателофеморалната става, латералния и медиалния кондил е в нормалните граници до 3 мм (намалена, увеличена), равномерна (неравномерна), структурата е хомогенна (с наличие на включвания, описание). Контурите на субхондралната кост са непроменени (неравномерни, с наличие на кисти, повърхностни дефекти, ерозии). Целостта на квадрицепсния мускул на бедрото и пателарния лигамент не е нарушена, ligg.collaterales не са променени, целостта на влакната е запазена (ултразвукови признаци за частично увреждане или пълно разкъсване). Предната кръстна връзка не е променена (има признаци на калцификация). Менисци (външни, вътрешни) - структурата е равномерна, контурите са ясни, равномерни (ултразвукови признаци на увреждане - фрагментация, калцификация и др.).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]