Кататонично вълнение

Една от проявите на остра психоза е възбудата - прекомерна и неадекватна физическа активност, изразяваща се в различна степен: от прекомерна суетливост и многословност до разрушителни импулсивни действия. В този случай пациентът има изразено нарушение на афекта. Кататоничната възбуда е вид хиперкинетична остра психоза със специфични прояви: двигателното безпокойство се характеризира с хаос, липса на целенасоченост, стереотипни, понякога претенциозни, движения, безсмислена и несвързана реч. При тежки случаи на кататонично възбуда речта липсва. Характеризира се с внезапна и немотивирана ярост, насочена към другите, автоагресия, когато пациентът представлява реална опасност за себе си и другите.

Всяка проява на кататония - и ступор, и възбуда се счита за показател за тежестта на психичното разстройство.

Епидемиология

Статистиката на случаите на развитие на кататония не е известна, тъй като това състояние се развива с напълно различни заболявания. Данните от изследванията варират в широки граници.

Известно е само, че в психиатричните болници има един или двама пациенти с кататоничен синдром на всеки 10 пациенти. Сред шизофрениците кататоничните симптоми са по-рядко срещани от един на всеки десет. Въпреки че кататонията е свързана с шизофрения, синдромът е три пъти по-често при аутисти и 9-10 пъти по-често при разстройства на настроението. [1]

Причини кататонично вълнение

Кататоничната възбуда е една от проявите на синдрома, чието име идва от древногръцката дума кататония, което означава напрегнато, напрегнато състояние. Понастоящем това не се счита за независимо заболяване, тъй като развитието на синдрома се наблюдава при различни психични разстройства, неврологични и телесни (соматични) заболявания, интоксикации и мозъчни наранявания. Смята се, че симптомите на кататония показват тежестта на състоянието на пациента.

Дълго време тя беше свързана главно с шизофрения. Съвременната психиатрия признава, че развитието на синдрома е възможно и дори по-вероятно при други психични разстройства. Вече е установено, че кататоничното възбуждане се появява много по-често при нарушаване на афекта, особено мания, и е следствие от невротоксичния ефект на някои вещества: психотропни лекарства - невролептици, антиконвулсанти и допаминергични лекарства, бензодиазепини; лекарства от други групи - глюкокортикостероиди, антибиотик ципрофлоксацин, по-рядко други. Кататонията често се проявява чрез наркотична интоксикация с опиати, кокаин, амфетамини; отравяне с въглероден окис или отработени газове. В новия класификатор ICD-11 са присвоени отделни кодове за най-честите случаи на кататония: причинени от психични патологии, психоактивни вещества, включително лекарствени, и вторична кататония при тежки форми на неврологични и телесни заболявания.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на кататонна възбуда са обобщени в списък от заболявания и състояния, при които е наблюдавано развитието на кататоничен синдром, така наречения "кататонен спектър". Това не означава, че симптомите на кататония не могат да се появят в други случаи, по-рядко причините им остават неоткрити, тогава пациентът е диагностициран с идиопатична кататония.

Психичните разстройства, при които най-често се развива кататонична възбуда, включват: разстройства на настроението (особено маниакални), разстройства на шизофрения и аутистичен спектър; психични разстройства след травма и раждане; истерия. Също така, кататоничното вълнение е характерно за деца с умствена изостаналост и нарушения в развитието. [2]

Спектърът от неврологични заболявания, при които се развива този симптомен комплекс, включва неконтролирани тикове (синдром на Turrett), епилепсия, последици от енцефалит, инсулт, травматични мозъчни наранявания, новообразувания и други лезии на мозъчни структури (базални ядра, зрителни хълмове, фронтална и теменна кора ) мозък). 

Органните патологии и състояния, които предизвикват патогенезата на кататоничното възбуждане, са разнообразни. Почти всяко соматично заболяване, което протича в тежка форма, може да доведе до усложнения - нарушения на неврохимичните процеси в структурите на мозъка, водещи до повишена активност на невротрансмитерите на възбуждане. Списъкът с болести от кататоничния спектър включва остри и хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, ендокринопатии и автоимунни процеси, водещи до метаболитни нарушения, недостиг на витамини, по-специално цианокобаламин, минерали, например, дефицит на натрий, адреналин, хормони на щитовидната жлеза, калций. Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на психомоторна възбуда, включват тежки вирусни и бактериални инфекции, усложнения на декомпенсиран захарен диабет (кетоацидоза), тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност, всякакви състояния, водещи до хипоксия, топлинен удар. [3]

Патогенеза

Има много теории относно механизма на развитие на кататонично възбуждане, но всички те все още са в полето на предположенията. Очевидно е, че възбуждащите невротрансмитери се активират и инхибиторните невротрансмитери се инхибират, което води до развитието на специфични психомоторни симптоми. Те се опитват да обяснят двигателните нарушения с нарушения на метаболизма на невротрансмитера в базалните ядра, по-специално чрез инхибиране на активността на у-аминомаслената киселина. Това предположение се основава на подчертаната ефективност на лекарствата от групата на бензодиазепините, които повишават активността на този медиатор. Хипотетично хиперактивността на глутаматергичната система може също да е в основата на кататоничната възбуда.

Неефективността на невролептиците в състояние на кататонична възбуда породи хипотезата, че тя е причинена от масивна блокада на допаминергичната система. Тези лекарства, които блокират допаминовите рецептори, успешно спират психомоторната възбуда с различен генезис, но в случаите на кататония те могат да влошат състоянието на пациента, което се обяснява с двойния ефект - ефектът на лекарството се наслагва върху остър допамин дефицит, причинен от метаболитни нарушения. [4]

Счита се, че кататоничната възбуда, която настъпва след оттеглянето на клозапин, който блокира холинергичните и серотониновите рецептори, се дължи на нарастване на активността на тези системи.

При пациенти с хронична кататония с мутизъм томограмата показва двустранни нарушения на метаболизма на невротрансмитерите в таламичната зона и челните дялове на мозъка.

Кататоничната възбуда не се разглежда отделно. Със едноименния синдром той обикновено се редува със състояние на ступор.

Симптоми кататонично вълнение

Кататонична агитация, според наблюденията на изключителните съветски психиатри А.В. Снежневски, О.В. Кербиков и много други автори се развива поетапно. Един тип се превръща в друг, по-сложен.

Първите признаци се появяват като объркано жалко вълнение. През този период пациентът извършва много много експресивни действия, които могат да бъдат характеризирани като реакции на външни дразнители и те нямат смисъл, но предметите се използват по предназначение. Например пациентите отварят и затварят врати и прозорци, но ситуативно това действие е неразумно; пощенските марки са залепени, но не на пликове, а на стената или на челото ви. На този етап пациентът практически не си затваря устата, неговите изказвания са безсмислени, разкъсани, ентусиазирани и жалки. Пациентите често пеят или рецитират душевно стихове, действията наподобяват „театър с един актьор“, което силно надценява. В същото време самият пациент е забележимо объркан, сякаш не може да си спомни и разбере нещо. Той може да оглежда и усеща предмети, които попадат в полезрението му, да ги хвърля или да ги изважда от ръцете на другите.

Освен това вълнението нараства и към него се присъединяват симптомите на хебефрения - лудории, немотивирани забавления, детинство, глупави, нелепи действия, безсмислен смях, танци. Възможни са импулсивни действия, екзалтация. На този етап пациентът все още е в съзнание, но вече може да покаже внезапен и интензивен гняв. [5]

С увеличаване на симптомите започва период на импулсивни действия, които имат много агресивен характер, опасен за самия пациент, тъй като агресията му често е насочена към самия него. Той може да грабва предмети, които са наблизо, да ги хвърля по прозорците, по стоящи хора, да изважда предмети от ръцете на другите, да се опитва да избяга някъде, да удари някого. Речта на пациента се състои от викове, той често повтаря фрази или отделни думи след други, техните действия, жестове и пози. В този момент пациентът е и сериозна опасност за околните. Той може да започне да чупи огледала, стъкла в прозорци или врати, да грабва и хвърля импровизирани предмети по околните, да скача от висок под и т.н. [6]

След това идва най-трудната фаза - няма възбуда (най-високата степен на импулсивност), когато пациентът мълчаливо и насилствено извършва разрушителни безсмислени действия, яростно се противопоставя на словесни и физически опити да го спре. Характерна е ритмичността на движенията на пациента, напомняща хореична хиперкинеза или танца на Свети Вит.

Не всички психиатри са съгласни с този синдром. Някои вярват, че импулсивен и дори тъп етап може да дойде без предварителна объркано-жалка фаза. Въпреки че, може би просто е минала незабелязано. Кататоничната възбуда също може да приключи на първия или втория етап, особено ако пациентът е снабден с навременни лекарства. Тя може да протече доста умерено или да бъде много интензивна, но във всеки случай пациентът не остава в покой за секунда. Периодите на възбуда на всеки етап могат да бъдат заменени с периоди на ступор (суб-ступор), когато пациентът замръзва и мълчи. [7]

Кататоничната възбуда е повишаване на психомоторната активност с клинични прояви, характерни за кататонията: ехо ефекти - повтаряне на думи и фрази зад околните (ехолалия), мимики (ехомимия), движения и действия (ехопраксия); негативизъм - осигуряване на активна или пасивна съпротива на външни влияния; пасивно подчинение; восъчна гъвкавост (каталептични прояви); различни стереотипи - двигателни, речеви и т.н.

Кататоничното вълнение може да протече с притъмнение на съзнанието (онейроидна форма) или без него (ясна). Хебефреничното, екстатично вълнение може да се прояви в две форми, импулсивно и немо - в онирично.

В продрома и началния стадий на кататонично възбуждане има ясни симптоми на вегетативни нарушения - промени в размера на зеницата (редуване на миоза и мидриаза) и тонус на скелетната мускулатура, аритмия и тахикардия. Бледността на лицето на пациента се заменя с острото му зачервяване, изпотяването - със суха кожа. Лабораторните тестове могат да покажат наличие на хипер / хипогликемия, незначителна левкоцитоза, азотемия и по време на будност. Има и скокове на кръвното налягане. Този комплекс от соматични симптоми се нарича компенсационен синдром.

В клиничната картина на леталната кататония първо започва етапът на възбуда. Само по себе си кататоничното вълнение не се класифицира като злокачествена кататония, но може да премине в последния етап - ступор. Тревожен симптом е хипертермията и следните прояви: характеризира се с постоянно и непрекъснато нарастване на симптомите с впечатляващо нарастване на физическите възможности, което води до разрушителни последици, ритъм на движенията, логория. Ръцете и краката на пациента са студени и влажни, а кожата по тях е цианотична. Бързо пожълтели синини се появяват по тялото на места на удари и натиск. В момента на възбуда кръвното налягане и телесната температура на пациента се повишават (до хиперпиретични стойности със студени крайници). Когато пациентът отслабне и налягането и температурата започнат да намаляват, възбудата се превръща в ступор. Без лечение настъпва смърт. [8] Изследванията след смъртта не разкриват физиологични промени, показващи причината за смъртта на пациента. [9]

Кататонично вълнение при деца

Психотичните състояния в детска възраст най-често се проявяват с речеви и двигателни нарушения, подобни на кататонична възбуда. Децата на възраст от три до четири години са трудни за самоуверено диагностициране на шизофрения, като идентифицират налудни идеи или халюцинации в тях. Поради това в повечето изследвания се отбелязва, че в ранна възраст се развива кататонично възбуда с органично увреждане на мозъка и екзогенна психоза, както и с тежка олигофрения. Характеризира се с такива прояви като стереотипи, ритмични повтарящи се движения и викове, глупост, ехо ефекти, восъчна гъвкавост, мутизъм.

Кататоничният синдром при деца, особено малки деца, най-често се проявява чрез възбуда. Въпреки че има описания на състояния на суб-ступор и ступор, особено при хора с аутизъм, когато родителите отбелязват, че децата им стават все по-бавни и по-бавни.

В по-напреднала възраст (след 10 години) кататоничното вълнение при децата често предшества бързо разграждане и състояние на емоционална тъпота при развитието на младежка злокачествена шизофрения. Кататоничните разстройства са по-чести при хебефрения. В своето развитие те преминават на етапи фаза на меланхолично настроение, маниакално, кататонично вълнение, помрачено съзнание и изход в последната дефектна фаза.

Кататоничното вълнение при децата най-често се проявява чрез импулсивно бягане, безцелно движение от един обект към друг, стереотипни движения, импулсивни задвижвания, полет, изхвърляне или увреждане на предмети. С течение на времето речта регресира при децата и се формира дълбок умствен дефект.

При деца кататоничен синдром се наблюдава рядко, така че малък брой педиатрични пациенти обикновено участват в пробите. Авторите отбелязват, че импулсните нарушения се наблюдават в преморбидния период, а след 4 години - обедняване на емоциите, монотонни игри и кататонично вълнение. Акинетичните нарушения (ступор) не са типични за децата. Въпреки че общите симптоми при деца и възрастни са практически еднакви. Малките деца обикновено правят монотонни повтарящи се движения: тичат в кръг, блъскат главите си в пода или стената, бъркат в дрехите и гризат ноктите си. В по-напреднала възраст се появяват симптоми на хореична хиперкинеза, маниери, гримаса, негативизъм и мутизъм. [10]

Като цяло понастоящем няма достатъчно информация за кататоничния синдром при децата, няма ясни описания на характеристиките на речевите и двигателни нарушения във възрастовия аспект, тоест те са много двусмислени.

Усложнения и последствия

Кататоничната възбуда е признак на тежко протичане на различни болезнени състояния, които изискват специални грижи и лечение. Това може да застраши здравето и живота както на самия пациент, така и на хората, които са в пряк контакт с него. Особено опасни са пациентите с приглушено съзнание, контактът с които е труден. Техните импулсивни действия са почти невъзможни за предвиждане. [11]

При първите признаци на неговото развитие е необходимо да се потърси спешна специализирана психиатрична помощ. Пациентите в състояние на кататонично вълнение обикновено се хоспитализират.

Диагностика кататонично вълнение

Екипът, който пристигна на повикването, трябва да оцени етапа на кататонично възбуда и степента на агресивност на пациента. Освен това трябва да се опитате да избегнете агресията, насочена директно към другите и към себе си. Пациентите обикновено не са в контакт, поради което доболничната диагностика се извършва визуално според клиничните прояви.

Роднините могат да помогнат за изясняване на ситуацията и да посочат посоката на търсенето, като кажат дали пациентът е имал прояви на кататония преди това, дали има психиатрично или неврологично заболяване, зависимост, която непосредствено предшества появата на симптоми на кататонна възбуда (приемане на лекарства, други психоактивни вещества, нараняване, възможност за отравяне и др.).

В допълнение към установяването на факта, че пациентът е в кататонично вълнение, основната диагноза - видът и определянето на причината за развитието на това състояние се извършва при наблюдение на пациента в болница и след извършване на изследвания - лабораторни и хардуерни. Назначава се клиничен и биохимичен кръвен тест, изследват се функцията на бъбреците, черния дроб и щитовидната жлеза, нивото на глюкоза, автоантитела и CO₂, тежки метали в кръвта, креатин фосфокиназа и лекарства в урината. Може да се поръчат изследвания на кръв и урина и да се провери пациентът за ХИВ и сифилис. [12]

С помощта на електроенцефалограма се оценява активността на определени области на мозъка, предписва се електрокардиограма за оценка на работата на сърцето, ултразвук на вътрешните органи, КТ и ЯМР и други изследвания, необходими за идентифициране на причината за кататонично възбуждане може да се предпише.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва между причините, които са причинили развитието на синдрома, което е важно за избора на тактика на лечение и определянето на пациента в психиатричен или соматичен отдел.

На първо място се изключват кататонична шизофрения и аутизъм , както и афективни разстройства в маниакалната фаза. В допълнение, монополярните епизоди се разграничават от периодични манийни и депресивни епизоди ( биполярно разстройство ). Постстресовото състояние също трябва да бъде разграничено от психичното заболяване и тежестта на отговора на стресора показва какви действия трябва да се предприемат. [13]

Екзогенният делириум, причинен от поглъщането на психоактивни вещества и изискващ неутрализиране на тяхното действие, се диференцира от състояние, причинено от други причини - травма, невроинфекции, епилепсия, тумори. Ядрено-магнитен резонанс позволява да се изключат или потвърдят мозъчни тумори, последиците от травматични наранявания, неврохимични нарушения. Лабораторни изследвания - интоксикация, хормонални и метаболитни нарушения.

Диференциалната диагноза се извършва с припадъци от епилепсия (според данни от електроенцефалография), други прояви на хиперкинетични синдроми при психични разстройства.

Кататоничната възбуда, за разлика от другите видове психомоторна възбуда (афективна, налудна , халюцинаторна, маниакална), се характеризира с безсмисленост на действията и пълна липса на мотивация. 

Пациентът автоматично извършва несвързани, безцелни и различни действия. Те могат да бъдат насочени към външни предмети или към самия пациент. В същото време е трудно да се определи дали той запазва съзнание за себе си или възприема тялото си като външен обект.

Ясната кататония се разграничава от ониричното състояние. Тя представлява определени трудности при разграничаването на кататонично-хебефреничната фаза и хебефреничното вълнение, при което пациентът също успява да изиграе глупака, показва детинство и емоционална лабилност.

След цялостен преглед на пациента се предписва курс на лечение в съответствие с идентифицираната патология. Случва се причината за кататонията да остане неизвестна (идиопатична кататонична възбуда).

Лечение кататонично вълнение

Общата тактика на действията на екипа на линейката, извикан към пациента с кататонична възбуда, се свежда до превантивни мерки за осигуряване на безопасността на себе си, другите и медицинския персонал. В големите градове на повикване идва специализиран психиатричен екип, в малките и селските райони - по-често линеен.

Основната задача на доболничния етап се свежда до безопасното предаване на пациента за консултация с психиатър. Подходът е симптоматичен. Кататоничното вълнение има редица специфични черти - монотонността на движенията и изявленията, тяхното безсмислие, автоматично повторение. Спешната помощ включва физическо задържане на пациента, ако е необходимо, фиксиране и фармакотерапия. Освен това трябва да се даде предпочитание на физическите въздействия, тъй като фармакотерапията може да „смазва“ симптомите и да усложнява по-нататъшната диагностика в спешното отделение на болницата. [14]

Острото кататонично вълнение и неговата тежест се откриват при опит за установяване на първоначален контакт и установяване на доверителна връзка с пациента, по време на която се определят тактики за по-нататъшни действия, което понякога дава възможност да се замени лекарството или да се успокои донякъде пациента и да се направи възможно. Независимо от това, медицинският персонал, който се е обадил на пациент в състояние на остра психоза, не бива да губи своята "психиатрична бдителност" нито за секунда, тъй като поведението на пациента във всеки един момент може да бъде диаметрално променено.

Действията на медицинската сестра с кататонично вълнение трябва да съответстват напълно на действията на лекаря. Необходимо е да се гарантира, че в непосредствена близост до пациента няма предмети, подходящи за атака или самонараняване. Ако пациентът е агресивен, по-добре е да е по-близо до вратата, която не трябва да се заключва, и на пациента не трябва да се позволява да се приближава до прозореца. Препоръчително е да се привлече подкрепата на роднини, полицаи, санитар, шофьор на линейка и т.н.

Когато осигурява лекарства, медицинската сестра прави интрамускулна инжекция или, ако е възможно, дава орално лекарство, като същевременно се уверява, че пациентът го е погълнал.

При кататонна възбуда е за предпочитане да се използват транквиланти от бензодиазепиновата група. Лекарствата се използват под формата на интрамускулни инжекции от 0,25% разтвор на лоразепам в еднократна доза от 2 до 8 ml или 0,5% разтвор на диазепам - от 2 до 6 ml. Ако пациентът влезе в контакт, можете да му дадете лекарството в таблетки за поглъщане: лоразепам от 5 до 20 mg или диазепам от 10 до 30 mg. [15]

Същите лекарства в ниски дози се използват при по-нататъшното лечение на кататония в болницата. Понякога кататоничните прояви изчезват след приемане само на една доза. [16]

На пациенти, които не реагират на лекарства от групата на бензодиазепините, се предписва електроконвулсивна терапия.

В болницата след пълен преглед на пациента се предписва по-нататъшно лечение въз основа на диагнозата.

Предотвратяване

Кататоничната възбуда се причинява от различни патологични състояния на тялото, поради което превантивните мерки са от общ характер. На първо място, това е отговорно отношение към човешкото здраве, психическо и физическо: премахване на лошите навици, повишаване на устойчивостта на стрес и позитивизъм, придържане към активен начин на живот и оптимизиране на ежедневната диета. Възможно е да направите това сами, но ако не се получи, тогава има широка мрежа от психотерапевтична помощ, както и здравни групи, диетолози, психосоматици. Такива мерки значително ще намалят риска от психически и физически заболявания.

Хората от рисковата група, т.е. Страдащите от заболявания на кататонния спектър, трябва да се подлагат на редовни прегледи от лекуващия лекар и да следват неговите препоръки за поддържане на състоянието на ремисия. Както показва практиката, острото кататонично вълнение се отстранява много бързо, понякога с единична доза от подходящите лекарства, поради което при първите симптоми на неприятности е необходимо да се потърси помощ от специалист.

Прогноза

Като цяло прогнозата е благоприятна за повечето пациенти, които са преживели кататонично възбуда. Особено ако причината е била отстранена.

Острият клиничен стадий може да бъде спрян достатъчно бързо. Съществува обаче опасност от повторение на кататонични епизоди и развитие на когнитивни дефицити в бъдеще при пациенти с хронични заболявания - шизофрения, епилепсия, тежка клинична депресия. Дългосрочната прогноза зависи от патологията, която е причинила появата на кататония.