Кататонна възбуда

Една от проявите на острата психоза е възбудата - прекомерна и неадекватна двигателна активност, изразена в различна степен: от прекомерна суетливост и многословие до деструктивни импулсивни действия. В този случай пациентът има изразено нарушение на афекта. Кататоничната възбуда е вид хиперкинетична остра психоза със специфични прояви: двигателното безпокойство се характеризира с хаос, липса на целенасоченост, стереотипни, понякога фантастични, движения, безсмислена и несвързана реч. В тежки случаи на кататонична възбуда речта отсъства. Характерна е внезапната и немотивирана ярост, насочена към другите, автоагресията, когато пациентът представлява реална опасност за себе си и за другите.

Всяка проява на кататония - както ступор, така и възбуда - се счита за индикатор за тежестта на психичното разстройство.

Епидемиология

Статистическите данни за честотата на кататонията са неизвестни, тъй като това състояние се развива при напълно различни заболявания. Данните от изследванията варират значително.

Известно е само, че в психиатричните болници има един или двама пациенти с кататоничен синдром на всеки 10 пациенти. Сред шизофрениците кататоничните симптоми се наблюдават по-рядко, отколкото при всеки десети пациент. Въпреки че кататонията е свързана с шизофрения, този синдром е три пъти по-често срещан при аутистите и 9-10 пъти по-често срещан при разстройства на настроението. [ 1 ]

Причини Кататонна възбуда

Кататоничната възбуда е една от проявите на синдрома, чието име произлиза от древногръцката дума кататония, означаваща напрегнато, стресирано състояние. В момента той не се счита за самостоятелно заболяване, тъй като развитието на синдрома се наблюдава при различни психични разстройства, неврологични и физически (соматични) заболявания, интоксикации и мозъчни травми. Смята се, че симптомите на кататония показват тежестта на състоянието на пациента.

Дълго време се свързваше главно с шизофрения. Съвременната психиатрия признава, че развитието на синдрома е възможно и дори по-вероятно с други психични разстройства. Вече е установено, че кататоничното възбуждане се среща много по-често при афективни разстройства, особено мания, и е следствие от невротоксичния ефект на някои вещества: психотропни лекарства - невролептици, антиконвулсанти и допаминергични средства, бензодиазепини; лекарства от други групи - глюкокортикостероиди, антибиотикът ципрофлоксацин, по-рядко - други. Кататонията често се проявява чрез лекарствена интоксикация с опиати, кокаин, амфетамини; отравяне с въглероден оксид или отработени газове. Новият класификатор на МКБ-11 присвоява отделни кодове на най-често срещаните случаи на кататония: причинена от психични патологии, психоактивни вещества, включително лекарства, и вторична кататония при тежки форми на неврологични и физически заболявания.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на кататонична възбуда са изброени в заболяванията и състоянията, при които е наблюдавано развитието на кататоничен синдром, т.нар. „кататоничен спектър“. Това не означава, че симптомите на кататония не могат да се проявят и в други случаи; доста рядко причините им остават неидентифицирани и тогава пациентът се диагностицира с идиопатична кататония.

Психичните разстройства, при които най-често се развива кататонична възбуда, включват: разстройства на настроението (особено маниакални), шизофренични и аутистични спектърни разстройства; нарушения на психичното състояние след травма и раждане; истерия. Кататоничната възбуда е типична и за деца с умствена изостаналост и нарушения в развитието. [ 2 ]

Спектърът от неврологични заболявания, при които се развива този симптомен комплекс, включва неконтролирани тикове (синдром на Турет), епилепсия, последици от енцефалит, инсулт, травматично мозъчно увреждане, неоплазми и други лезии на мозъчните структури (базални ядра, таламус, фронтални и париетални зони на мозъчната кора).

Органните патологии и състояния, които отключват патогенезата на кататоничната възбуда, са разнообразни. Почти всяко соматично заболяване, протичащо в тежка форма, може да доведе до усложнения - нарушения на неврохимичните процеси в структурите на мозъка, водещи до повишена активност на възбуждащите невротрансмитери. Списъкът със заболявания от кататоничния спектър включва остри и хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, ендокринопатии и автоимунни процеси, водещи до метаболитни нарушения, дефицит на витамини, по-специално цианокобаламин, минерални вещества, например дефицит на натрий, излишък на адреналин, тироидни хормони, калций. Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на психомоторна възбуда, включват тежки вирусни и бактериални инфекции, усложнения на декомпенсиран захарен диабет (кетоацидоза), тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност, всякакви състояния, водещи до хипоксия, топлинен удар. [ 3 ]

Патогенеза

Съществуват много теории относно механизма на развитие на кататонично възбуждане, но всички те все още са в сферата на спекулациите. Очевидно е, че възбуждащите невротрансмитери се активират, а инхибиторните се потискат, което води до развитие на специфични психомоторни симптоми. Двигателните нарушения се опитват да се обяснят с нарушения в невротрансмитерния обмен в базалните ядра, по-специално чрез потискане на активността на γ-аминомаслената киселина. Това предположение се основава на изразената ефективност на лекарства от бензодиазепиновата група, които повишават активността на този медиатор. Хипотетично, хиперактивността на глутаматергичната система също може да е в основата на кататоничното възбуждане.

Неефективността на невролептиците в състояние на кататонична възбуда породи хипотезата, че тя се причинява от масивна блокада на допаминергичната система. Тези лекарства, които блокират допаминовите рецептори, успешно спират психомоторната възбуда с друг генезис, но в случаи на кататония те могат да влошат състоянието на пациента, което се обяснява с двоен ефект - ефектът на лекарството се наслагва върху остър допаминов дефицит, причинен от метаболитни нарушения. [ 4 ]

Смята се, че кататоничното възбуждане, което се появява след прекратяване на приема на клозапин, който блокира холинергичните и серотониновите рецептори, се дължи на повишаване на активността на тези системи.

При пациенти с хронична кататония с мутизъм, томограмите показват двустранни нарушения в метаболизма на невротрансмитерите в таламичната зона и фронталните лобове на мозъка.

Кататоничната възбуда не се разглежда отделно. При едноименния синдром тя обикновено се редува със състояние на ступор.

Симптоми Кататонна възбуда

Кататоничната възбуда, според наблюденията на изтъкнатите съветски психиатри А. В. Снежневски, О. В. Кербиков и много други автори, се развива на етапи. Един вид преминава в друг, по-сложен.

Първите признаци се проявяват като объркано и жалка възбуда. През този период пациентът извършва много много изразителни действия, които могат да се характеризират като реакции на външни стимули, и те нямат смисъл, но предметите се използват по предназначение. Например, пациентите отварят и затварят врати и прозорци, но ситуационно това действие е лишено от разум; пощенските марки са залепени, но не на пликове, а на стената или на челото си. На този етап пациентът практически не затваря устата си, изказванията му са безсмислени, разкъсани, ентусиазирано жални. Пациентите често пеят или сърдечно рецитират поезия, действията наподобяват „моноспектакъл“, който силно преиграва. В същото време самият пациент е забележимо объркан, сякаш не може да си спомни или да разбере нещо. Той може да разглежда и опипва предмети, които попадат в зрителното му поле, да ги хвърля или да ги грабва от ръцете на другите.

След това възбудата се увеличава и се присъединяват симптоми на хебефрения – гримаси, немотивирана радост, детинство, глуповато, нелепо поведение, безпричинен смях, танци. Възможни са импулсивни действия и екзалтация. На този етап пациентът е все още в съзнание, но вече може да прояви внезапна и силна ярост. [ 5 ]

С усилването на симптомите започва период на импулсивни действия, които са много агресивни по природа, опасни за самия пациент, тъй като агресията му често е насочена към самия него. Той може да грабва предмети наблизо, да ги хвърля по прозорците, по стоящи хора, да грабва предмети от ръцете на други, да се опитва да бяга някъде, да удря някого. Речта на пациента се състои от викове, той често повтаря фрази или отделни думи след другите, техните действия, жестове и пози. В този момент пациентът представлява сериозна опасност и за околните. Той може да започне да чупи огледала, стъкла на прозорци или врати, да грабва и хвърля импровизирани предмети по други, да скача от висок етаж и др. [ 6 ]

След това настъпва най-тежката фаза – тихо вълнение (най-висока степен на импулсивност), когато пациентът мълчаливо и яростно извършва разрушителни, безсмислени действия и яростно се съпротивлява на опитите за словесно и физическо въздействие, целящо спирането му. Ритмичността на движенията на пациента е характерна, напомняща хореична хиперкинеза или танц на Свети Вит.

Не всички психиатри са съгласни с този синдромкинеза. Някои смятат, че импулсивният и дори ням стадий може да се случи без предварителна объркано-патична фаза. Въпреки че, може би, той просто е преминал незабелязано. Кататоничното възбуждане може да завърши и на първия или втория стадий, особено ако на пациента се окаже своевременна медицинска помощ. То може да протича доста умерено или да бъде много интензивно, но във всеки случай пациентът не остава в покой нито за секунда. Периодите на възбуждане на всеки стадий могат да бъдат заменени от периоди на ступор (субступор), когато пациентът замръзва и замлъква. [ 7 ]

Кататоничната възбуда е повишена психомоторна активност с клинични прояви, характерни за кататонията: ехо ефекти - повторение на думи и фрази след други (ехолалия), изражения на лицето (ехомимия), движения и действия (ехопраксия); негативизъм - активна или пасивна съпротива срещу външни влияния; пасивно подчинение; восъчна гъвкавост (каталептични прояви); различни стереотипи - двигателни, речеви и др.

Кататоничното възбуждане може да се прояви със замъгляване на съзнанието (онейроидна форма) или без него (луцидно). Хебефреничното, екстатично възбуждане може да се прояви в две форми, импулсивна и тиха - при онейроида.

В продромалния и началния стадий на кататонично възбуждане се наблюдават отчетливи симптоми на вегетативни нарушения - промени в размера на зеницата (редуване на миоза и мидриаза) и тонуса на скелетните мускули, аритмия и тахикардия. Лицето на пациента става бледо и внезапно зачервено, изпотяване - суха кожа. Лабораторните изследвания могат да покажат хипер/хипогликемия, лека левкоцитоза, азотемия, а по време на будност се наблюдават и скокове на кръвното налягане. Този комплекс от соматични симптоми се нарича компенсационен синдром.

В клиничната картина на леталната кататония първо настъпва стадият на възбуждане. Самото кататонично възбуждане не се класифицира като злокачествена кататония, но може да прогресира до крайния стадий – ступор. Тревожен симптом е хипертермията и следните прояви: характерно е постоянно и непрекъснато нарастване на симптомите с впечатляващо увеличение на физическите възможности, което води до деструктивни последици, ритмични движения, логорея. Ръцете и краката на пациента са ледени и мокри, кожата по тях е синкава. По тялото на местата на удари и натиск се появяват бързо пожълтяващи синини. В момента на възбуждането кръвното налягане и телесната температура на пациента се повишават (до хиперпиретични стойности със студени крайници). Когато пациентът се изтощи и кръвното налягане и температурата започнат да намаляват, възбуждането преминава в ступор. Без лечение настъпва смърт. [ 8 ] Аутопсията не разкрива физиологични промени, указващи причината за смъртта на пациента. [ 9 ]

Кататонична възбуда при деца

Психотичните състояния в детска възраст най-често се проявяват в говорно-моторни нарушения, подобни на кататонична възбуда. Трудно е уверено да се диагностицира шизофрения при деца на три до четири години, като се идентифицират налудни идеи или халюцинации. Поради това повечето изследвания отбелязват, че в ранна възраст кататоничната възбуда се развива при органични мозъчни увреждания и екзогенни психози, както и при тежка олигофрения. Характерни са прояви като стереотипи, ритмични повтарящи се движения и викове, глуповатост, ехо ефекти, восъчна гъвкавост, мутизъм.

Кататоничният синдром при децата, особено в ранна възраст, най-често се проявява чрез възбуда. Въпреки че има описания на субступорозни състояния и ступор, особено при аутисти, когато родителите отбелязват, че децата им стават все по-бавни и по-бавни.

В по-напреднала възраст (след 10 години), кататоничната възбуда при децата често предшества бърза деградация и състояние на емоционална притъпеност по време на развитието на ювенилна злокачествена шизофрения. Кататоничните разстройства са по-чести от хебефренията. В развитието си те преминават през фаза на меланхолично настроение, маниакална, кататонична възбуда, замъглено съзнание и изход в крайна дефектна фаза.

Кататоничната възбуда при децата се проявява най-често с импулсивно бягане, безцелно движение от един обект към друг, стереотипни движения, импулсивни пориви, бягане, хвърляне или повреждане на предмети. С течение на времето речта на децата регресира и се развива дълбок психически дефект.

Кататоничният синдром е рядко срещан при деца, така че пробите обикновено включват малък брой педиатрични пациенти. Авторите отбелязват, че в преморбидния период се наблюдават нарушения на нагоните, а след 4 години - изчерпване на емоциите, монотонни игри и кататонична възбуда. Акинетичните нарушения (ступор) не са типични за децата. Въпреки че общите симптоми при деца и възрастни са почти еднакви. Малките деца извършват предимно монотонни повтарящи се движения: тичане в кръг, блъскане на главите в пода или стената, игра с дрехи, гризане на ноктите. В по-напреднала възраст се появяват симптоми на хореична хиперкинеза, маниеризъм, гримаси, негативизъм и мутизъм. [ 10 ]

Като цяло, в момента няма достатъчно информация за кататоничния синдром при деца; няма ясни описания на характеристиките на речемоторните нарушения по отношение на възрастта, тоест те са много неясни.

Усложнения и последствия

Кататоничната възбуда е признак на тежко протичане на различни болестни състояния, които изискват специални мерки за грижи и лечение. Тя може да застраши здравето и живота както на пациента, така и на хората в пряк контакт с него. Особено опасни са пациентите със замъглено съзнание, контактът с които е труден. Импулсивните им действия са почти невъзможни за предвиждане. [ 11 ]

При първите признаци на развитието му е необходимо да се потърси спешна специализирана психиатрична помощ. Пациентите в състояние на кататонична възбуда обикновено се хоспитализират.

Диагностика Кататонна възбуда

Екипът, който пристига на повикването, трябва да оцени стадия на кататонична възбуда и степента на агресивност на пациента. Освен това е необходимо да се опита да се избегне агресия, насочена директно към другите и към себе си. Пациентите обикновено не са общителни, така че предболничната диагностика се извършва визуално въз основа на клиничните прояви.

Роднините могат да помогнат за изясняване на ситуацията и да насочат пътя към търсенето, като кажат дали пациентът е имал прояви на кататония преди това, дали има психиатрично или неврологично заболяване, пристрастяване, какво е предшествало непосредствено появата на симптоми на кататонична възбуда (прием на наркотици, други психоактивни вещества, получаване на наранявания, възможност за отравяне и др.).

В допълнение към установяването на факта, че пациентът е в кататонично възбуждане, основната диагностика - видът и определянето на причината за развитието на това състояние, се извършва по време на наблюдение на пациента в болницата и след извършване на изследвания - лабораторни и апаратни. Назначават се клинични и биохимични кръвни изследвания, изследва се функцията на бъбреците, черния дроб и щитовидната жлеза, нивото на глюкоза, автоантитела и CO2, тежки метали в кръвта, креатин фосфокиназа и наркотични вещества в урината. Могат да се назначат кръвни и уринни култури, пациентът се изследва за HIV инфекция и сифилис. [ 12 ]

За оценка на активността на определени области на мозъка се използва електроенцефалограма, предписва се електрокардиограма за оценка на работата на сърцето, може да се предпишат ултразвук на вътрешните органи, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, както и други изследвания, необходими за установяване на причината за кататоничното възбуждане.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда между причините, довели до развитието на синдрома, което е важно за избора на тактика на лечение и настаняването на пациента в психиатрично или соматично отделение.

На първо място, изключват се кататоничната шизофрения и аутизмът, както и афективните разстройства в маниакалната фаза. Освен това, униполярните разстройства се диференцират от интермитентни манийни и депресивни епизоди ( биполярно разстройство ). Постстресовото състояние също изисква диференциране от психични заболявания, а тежестта на реакцията към стресовия фактор показва какви мерки трябва да се предприемат. [ 13 ]

Екзогенният делириум, причинен от поглъщане на психоактивни вещества и изискващ неутрализиране на тяхното действие, се диференцира от състоянието, причинено от други причини - травма, невроинфекции, епилепсия, тумори. Магнитно-резонансната томография позволява да се изключат или потвърдят мозъчни тумори, последствия от травматични увреждания, неврохимични нарушения. Лабораторни изследвания - интоксикация, хормонални и метаболитни нарушения.

Диференциалната диагноза се провежда с епилептични припадъци (според данни от електроенцефалография) и други прояви на хиперкинетични синдроми при психични разстройства.

Кататоничната възбуда, за разлика от други видове психомоторна възбуда (афективна, налудна, халюцинаторна, маниакална), се характеризира с безсмислие на действията и пълна липса на мотивация.

Пациентът автоматично извършва несвързани, безцелни и разпокъсани действия. Те могат да бъдат насочени към външни обекти или към самия пациент. Трудно е да се определи дали той запазва самосъзнание или възприема тялото си като външен обект.

Луцидната кататония се диференцира от онейроидното състояние. Трудно е да се разграничи кататонично-хебефренната фаза от хебефренното възбуждане, при което пациентът също действа афектирано, забавлява се, проявява детинско поведение и емоционална лабилност.

След цялостен преглед на пациента се предписва курс на лечение в съответствие с установената патология. Случва се причината за кататонията да остане неизвестна (идиопатична кататонична възбуда).

Лечение Кататонна възбуда

Общата тактика на екипа на линейката, извикан при пациент с кататонична възбуда, се свежда до превантивни мерки за осигуряване на безопасността на пациента, околните и медицинския персонал. В големите градове на повикване пристига специализиран психиатричен екип, в малките градове и селските райони - по-често линеен екип.

Основната задача на предболничния етап е безопасното доставяне на пациента до психиатър за консултация. Подходът е симптоматичен. Кататоничната възбуда има редица специфични признаци - монотонност на движенията и изказванията, тяхната безсмисленост, автоматично повторение. Спешната помощ включва физическо обездвижване на пациента, ако е необходимо - фиксация и фармакотерапия. Освен това, физическите въздействия трябва да се предпочитат, тъй като фармакотерапията може да „замъгли“ симптомите и да усложни по-нататъшната диагностика в спешното отделение на болницата. [ 14 ]

Острата кататонична възбуда и нейната тежест се откриват по време на опитите за установяване на първоначален контакт и изграждане на доверие с пациента, по време на които се определя тактиката за по-нататъшни действия, което понякога позволява да се замени лекарствената помощ или да се успокои пациентът донякъде и да се направи възможно. Медицинският персонал, който пристига на повикване при пациент в състояние на остра психоза, обаче не трябва да губи „психиатрична бдителност“ нито за секунда, тъй като поведението на пациента може да се промени диаметрално във всеки един момент.

Действията на медицинската сестра при кататонично вълнение трябва напълно да съответстват на действията на лекаря. Необходимо е да се гарантира, че в непосредствена близост до пациента няма предмети, подходящи за нападение или самонараняване. Ако пациентът е агресивен, е по-добре да бъде по-близо до вратата, която не трябва да е заключена, и на пациента не трябва да се позволява да се приближава до прозореца. Препоръчително е да се привлече подкрепата на роднини, полицаи, санитари, шофьори на линейки и др.

При прилагане на лекарства, медицинската сестра поставя интрамускулна инжекция или, ако е възможно, дава лекарство през устата, като се уверява, че пациентът го поглъща.

В случай на кататонична възбуда е за предпочитане да се използват транквиланти от бензодиазепиновата група. Лекарствата се прилагат под формата на интрамускулни инжекции на 0,25% разтвор на лоразепам в единична доза от 2 до 8 ml или 0,5% разтвор на диазепам - от 2 до 6 ml. Ако пациентът е отзивчив, можете да му дадете лекарствата в таблетки за преглъщане: лоразепам от 5 до 20 mg или диазепам от 10 до 30 mg. [ 15 ]

Същите лекарства се използват в ниски дози за допълнително лечение на кататония в болница. Понякога кататоничните прояви изчезват след прием само на една доза. [ 16 ]

На пациенти, които не реагират на бензодиазепинови лекарства, се предписва електроконвулсивна терапия.

В болницата, след пълен преглед на пациента, се предписва допълнително лечение въз основа на диагнозата.

Предотвратяване

Кататоничната възбуда се причинява от различни патологични състояния на организма, така че превантивните мерки са общи. На първо място, това е отговорно отношение към вашето здраве, психическо и физическо: изкореняване на лошите навици, повишаване на устойчивостта на стрес и позитивизма, ангажираност с активен начин на живот, оптимизиране на ежедневната диета. Това може да се направи самостоятелно, но ако не се получи, тогава има широка мрежа от психотерапевтична помощ, както и здравни групи, диетолози, психосоматици. Такива мерки значително ще намалят риска както от психични, така и от физически заболявания.

Хората от рисковата група, т.е. страдащите от заболявания от кататоничния спектър, е необходимо да се подлагат на редовни прегледи от лекуващия лекар и да следват неговите препоръки за поддържане на състоянието на ремисия. Както показва практиката, острата кататонична възбуда се отстранява много бързо, понякога с една доза от съответните лекарства, следователно, при първите симптоми на неразположение е необходимо да се потърси професионална помощ.

Прогноза

Като цяло, повечето пациенти, които са преживели кататонична възбуда, имат добра прогноза, особено ако основната причина бъде елиминирана.

Острият клиничен стадий може да бъде спрян сравнително бързо. Съществува обаче риск от рецидиви на кататонични епизоди и развитие на когнитивен дефицит в бъдеще при пациенти с хронични заболявания - шизофрения, епилепсия, тежка клинична депресия. Дългосрочната прогноза зависи от патологията, която е причинила появата на кататония.