Карциноиден синдром

Карциноидният синдром се развива само при някои пациенти с карциноидни тумори и се характеризира със специфично зачервяване на кожата („горещи вълни“), коремни колики, спазми и диария. След няколко години може да се развие недостатъчност на дясната сърдечна клапа. Синдромът се развива в резултат на действието на вазоактивни вещества, секретирани от туморните клетки (включително серотонин, брадикинин, хистамин, простагландини, полипептидни хормони); туморът обикновено е метастатичен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини карциноиден синдром

Ендокринологично активните тумори от дифузните периферни ендокринни или паракринни системи произвеждат различни амини и полипептиди, чието действие се проявява чрез определени клинични симптоми и признаци, които заедно съставляват карциноидния синдром.

Карциноидният синдром обикновено е резултат от ендокринологично активни тумори, които се развиват от невроендокринни клетки (най-вече в илеума) и произвеждат серотонин. Тези тумори обаче могат да се развият и в други части на стомашно-чревния тракт (особено в апендикса и ректума), панкреаса, бронхите или, по-рядко, в половите жлези. Рядко, някои силно злокачествени неоплазми (напр. дребноклетъчен белодробен карцином, островноклетъчен карцином на панкреаса, медуларен карцином на щитовидната жлеза) са отговорни за синдрома. Карциноидните тумори, разположени в червата, обикновено не дават клинични признаци на карциноиден синдром, докато не се развият метастази в черния дроб, тъй като продуктите от туморния метаболизъм бързо се разрушават в кръвта и черния дроб от чернодробните ензими в порталната циркулация (например, серотонинът се разрушава от чернодробната моноаминооксидаза).

Чернодробните метастази водят до освобождаване на туморни метаболитни продукти през чернодробните вени директно в системното кръвообращение. Метаболитните продукти, отделяни от карциноидни тумори, локализирани предимно в белите дробове и яйчниците, заобикалят порталната венозна система и следователно могат да предизвикат развитието на подобни клинични симптоми. Рядко, чревните карциноидни тумори, само с интраабдоминално разпространение, могат директно да освобождават активни вещества в общото кръвообращение или лимфната система, причинявайки развитието на клинични симптоми.

Действието на серотонина върху гладките мускули води до развитие на диариен синдром, чревни колики и малабсорбция. Хистаминът и брадикининът, поради своите вазодилататорни ефекти, причиняват хиперемия на кожата на лицето и развитие на характерни „горещи вълни“. Ролята на простагландините и различните полипептидни хормони, произвеждани от паракринните клетки, все още е неизвестна; тези въпроси очакват по-нататъшни изследвания. Понякога развитието на карциноидни тумори може да бъде съпроводено с повишени нива на човешки хорионгонадотропин и панкреатични полипептиди.

Много пациенти развиват дясностранна ендокардна фиброза, водеща до стеноза на белодробната артерия и регургитация на трикуспидалната клапа. Засягането на лявата камера, което може да се наблюдава при бронхиални карциноми, е доста рядко, тъй като серотонинът се разрушава по време на преминаването си през белите дробове.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми карциноиден синдром

Най-честият (и често най-ранният) симптом на карцинодинния синдром е дискомфортът, свързан с развитието на характерни „зачервявания“ на типични места (глава и шия), често предшествани от емоционален стрес или обилно хранене, топли напитки или алкохол. Могат да се появят поразителни промени в цвета на кожата, вариращи от лека бледност или еритема до виолетов оттенък. Стомашно-чревни спазми с развитие на повтаряща се диария са доста чести и представляват основните оплаквания на пациентите. Може да се появи синдром на малабсорбция. Пациенти, които са развили клапно сърдечно заболяване, могат да имат сърдечни шумове. При някои пациенти могат да се наблюдават астматично дишане, намалено либидо и еректилна дисфункция; пелагра се развива рядко.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностика карциноиден синдром

Серотонин-секретиращите карциноми се диагностицират въз основа на наличието на класически клиничен симптомен комплекс. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на повишена екскреция с урината на продукта от туморния метаболизъм 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA). За да се избегне фалшиво положителен резултат при лабораторно изследване, анализът се извършва при условие, че продукти, съдържащи серотонин (като банани, домати, сливи, авокадо, ананас, патладжани, орехи), са изключени от диетата на пациента 3 дни преди изследването. Някои лекарства, съдържащи гвайфенезин, метакарбамол, фенотиазиди, също могат да изкривят резултатите от теста, така че те трябва да бъдат спрени преди изследването. На третия ден се събира 24-часова порция урина за теста. Обикновено екскрецията на 5-HIAA с урината е по-малка от 10 mg/ден (< 52 μmol/ден); При пациенти с карциноиден синдром екскрецията обикновено е по-голяма от 50 mg/ден (> 250 μmol/ден).

Провокативни тестове с калциев глюконат, катехоламини, пентагастрин или алкохол се използват за предизвикване на зачервяване. Тези тестове могат да бъдат полезни диагностично, когато диагнозата е под съмнение, но трябва да се използват с голямо внимание. Съществуват неинвазивни съвременни техники за локализиране на нефункциониращи карциноми, въпреки че може да се наложи инвазивна диагностична интервенция, понякога включваща лапаротомия. Сканирането с радиомаркирани лиганди на соматостатинови рецептори 1111-p-пентетреотид или 123-мета-йодобензилгуанин може да открие метастази.

Трябва да се изключат и други състояния, които могат да причинят типичната клинична картина на горещи вълни, но може да не са свързани с карциноидния синдром. При пациенти, които нямат повишена екскреция на 5-HIAA в урината, нарушения, включващи системна активация на мастоцитите (напр. системна мастоцитоза с повишени хистаминови метаболити в урината и повишена серумна триптаза) и идиопатична анафилаксия, могат да причинят подобен клиничен синдром. Допълнителни причини за горещи вълни включват менопаузален синдром, прием на продукти, съдържащи етанол, и лекарства като ниацин, и някои тумори (напр. випоми, бъбречно-клетъчни карциноми, медуларен карцином на щитовидната жлеза).

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение карциноиден синдром

Някои симптоми, включително горещи вълни, се намаляват от соматостатин (който инхибира секрецията на повечето хормони), но без да се намалява екскрецията на 5-HIAA или гастрин. Многобройни клинични проучвания показват добри резултати при лечението на карциноиден синдром с помощта на октреотид, дългодействащ аналог на соматостатина. Октреотидът е лекарството по избор за лечение на симптоми като диария и горещи вълни. Въз основа на клинични оценки, тамоксифенът не винаги е ефективен; употребата на левкоцитен интерферон (IFN) намалява клиничните прояви.

Зачервяването може да се лекува успешно и с фенотиазини (напр. прохлорперазин 5 до 10 mg или хлорпромазин 25 до 50 mg перорално на всеки 6 часа). Блокери на хистаминовите рецептори също могат да се използват в терапията. Фентоламин 5 до 10 mg интравенозно предотвратява развитието на експериментално индуцирано „зачервяване“. Глюкокортикоидите (напр. преднизолон 5 mg перорално на всеки 6 часа) могат да бъдат полезни в случаи на тежко „зачервяване“, причинено от бронхиален карцином.

Синдромът на диарията може да се лекува успешно с кодеин фосфат (15 mg перорално на всеки 6 часа), опиева тинктура (0,6 ml перорално на всеки 6 часа), лоперамид (4 mg перорално като натоварваща доза и 2 mg след всяко изхождане; максимум до 16 mg дневно), дифеноксилат 5 mg перорално през ден или периферни серотонинови антагонисти като ципрохептадин 4 до 8 mg перорално на всеки 6 часа или метисергид 1 до 2 mg перорално 4 пъти дневно.

За предотвратяване на развитието на пелагра се предписват ниацин и адекватен прием на протеини, тъй като хранителният триптофан е конкурентен инхибитор на серотонина, секретиран от тумора (намалявайки неговия ефект). Предписват се ензимни инхибитори, които предотвратяват превръщането на 5-хидрокситриптофан в серотонин, като метилдопа (250-500 mg перорално на всеки 6 часа) и феноксибензамин (10 mg дневно).

Прогноза

Въпреки очевидната метастаза на тази категория тумори, те въпреки това растат бавно и периодът на преживяемост на такива пациенти с карциноиден синдром - 10-15 години - не е необичаен. Многократното хирургично лечение на първични белодробни карциноидни тумори често е успешно. При пациенти с метастази в черния дроб хирургичната интервенция е показана само с диагностична цел или само като палиативно средство. Няма (според литературата) ефективност на химиотерапевтичното лечение, въпреки че терапията със стрептозоцин с 5-флуороурацил и понякога доксорубицин е намерила широко приложение в клиничната практика.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]