Интерстициален цистит

Интерстициалният цистит е клиничен синдром, чиито основни симптоми са хронична болка в таза, често уриниране, неотложност и ноктурия (със стерилна урина). При повечето пациенти, при отсъствие на характерна язва на Гънър, това е диагноза за изключения.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Предвид сложността и двусмислеността на диагностичните критерии, провеждането на епидемиологични изследвания е изключително трудно. Според Oravisto, във Финландия през 1975 г. Честотата на жени с интерстициален цистит е била 18,1 случая на 100 000. Общата честота на мъжете и жените е била 10,6 на 100 000. При 10% от пациентите се установява тежък курс на интерстициален цистит. През 1989 г. В проучване, основано на популации, в САЩ са открити 43 500 пациенти с потвърдена диагноза на интерстициален цистит. Малко по-късно, през 1990 г., Хелд диагностицира 36,6 случая на 100 000. През 1995 г. В Холандия са открити 8 до 16 случая на интерстициален цистит на 100 000 души. Въпреки това, няма данни за разпространението му в нашата страна.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини интерстициален цистит

За рискови фактори интерстициален цистит включва хирургични интервенции в гинекологията хирургия, акушерство, спастичен колит, синдром на дразнимото черво, ревматоиден артрит, астма, алергични реакции към лекарства, автоимунни и други заболявания.

Така, въпреки разнообразието от теории на интерстициален цистит (narusheniya пропускливост уротелни клетки, автоимунно механизъм, генетично предразположение, неврогенни и хормонални фактори или излагане на токсични агенти), неговата етиология и патогенеза са неизвестни. В тази връзка, лечението на тази категория пациенти е трудна задача, а от многото лекарства, използвани при лечението на болестта, никой не е 100% ефективен.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми интерстициален цистит

Основните симптоми на интерстициален цистит - болка в областта на таза, и често уриниране (до сто пъти на ден, без присъствието на инконтиненция) и се съхраняват през нощта, което води до социална изолация на пациентите: 60% от пациентите се избягват сексуални отношения; броят на самоубийствата сред пациентите е два пъти по-висок от този на населението.

Интерстициалният цистит е една от причините за хронична тазова болка при жени и хроничен абактериален простатит или простатония при мъжете.

Приема многофакторна теория променя стена на пикочния мехур от пациенти с интерстициален цистит, включващи промени в повърхността на уротелиума и извънклетъчния матрикс, повишена пропускливост на уротелиума, влиянието на мастоцити и променят аферент инервация на стената на пикочния мехур (nejroimmunnyh механизъм).

Форми

Язвите са пукнатини, често покрити с фибрин, проникващ в ламината propria, но не по-дълбоко от мускулния слой. Около язвата има възпалителен инфилтрат, състоящ се от лимфоцити и плазмени клетки. Улцерозните лезии на пикочния мехур с интерстициален цистит трябва да бъдат диференцирани с радиационни увреждания, туберкулоза и тумори на пикочния мехур и тазовите органи.

Само наличието на язва на Hunner от пикочния мехур се счита за индикация за ендоскопско лечение (TUR, коагулация, трансуретрална лазерна резекция).

Чрез намаляване на капацитета на пикочния мехур, заболявания придружени от уродинамиката на горния уринарен тракт, изпълняват различни видове пластмасови или увеличаване на чревната цистектомия при заместване пластмаси мехур.

Резултатите от многоцентровите проучвания показват, че монотерапията не може да се използва при лечение на интерстициален цистит (болезнен синдром на пикочния мехур). Успешно може да бъде само сложна терапия, основана на индивидуалните характеристики на пациента, използването на лекарства с доказана ефективност, засягащи известните връзки на патогенезата на заболяването. Така, въпреки разнообразието от лекарства, използвани за лечение на интерстициален цистит, никой от тях не може да се счита за напълно ефективен.

Необходимо е провеждането на многоцентрови рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, за да се определи целесъобразността от използването на конкретен метод на лечение. И както те казаха през 1969 г., Hanash и Pool за интерстициален цистит: "... Причината е неизвестна, диагнозата е трудна и лечението е палиативно, ефектът е кратък."

[15], [16], [17], [18]

Диагностика интерстициален цистит

Етапи диагноза на интерстициален цистит: анализ на оплакванията на пациентите (включително различни видове въпросници - болка в таза и спешност / Честота на пациента Симптом скала), данни за инспекция, цистоскопия (присъствие gunnerovskoy язви, glomerulations) и DIM; калиев тест, изключване на други заболявания на долния уринарен тракт, като се продължи с подобна клинична картина.

NIH / NIDDK критерии за диагностициране на интерстициален цистит

Критерии за изключване	Положителни фактори	Критерии за включване
Възрастта е под 18 години; Тумор на пикочния мехур; Камъни на уретера, пикочния мехур; Туберкулозен цистит; Бактериален цистит; Пост-радиален цистит, Vaginity; Генитални брадавици; Генитален херпес; Дивертикулум на уретрата; Честота на уриниране по-малко от 5 пъти на час; Ноктурия по-малко от 2 пъти; Продължителността на заболяването е по-малка от 12 месеца	Болката в пикочния мехур, когато се напълни, спира, когато уринирате. Постоянна болка в проекцията на малкия таз, над пазвата, в перинеума, влагалището, уретрата. Цистометричният капацитет на пикочния мехур е по-малък от 350 ml, липсата на детрузорна нестабилност. Гломерули при цистоскопия	Наличието на язва на Hunner в пикочния мехур

Според cystoscopic изображението изолира две форми на интерстициален цистит: пептична язва (язва gunnerovskoy развитие), наблюдавани при 6-20% от случаите, неязвена, който се намира много по-често.

Както бе споменато по-горе, една от теориите за развитието на интерстициален цистит се счита за повлияна от гликозаминогликановия слой. Използва се при диагностицирането на това заболяване калиев тест показва наличието на повишена пропускливост на уротелий за калий, което. На свой ред, води до появата на силна болка в пикочния мехур, когато се инжектира. Трябва да се отбележи, че този тест има ниска специфичност и отрицателен резултат не изключва пациента, който има интерстициален цистит.

Метод за провеждане на калиев тест

• Разтвор 1: 40 ml стерилна вода. В рамките на 5 минути пациентът оценява болката и наличието на императивно желание за уриниране на 5-точкова система.
• Разтвор 2: 40 ml 10% калиев хлорид в 100 ml стерилна вода. В рамките на 5 минути пациентът оценява болката и наличието на императивно желание за уриниране на 5-точкова система.

Корелация на положителния тест за калий и оценка на резултата чрез PUF-скала по време на калиевия тест

Точки по мащаб на PUF	Положителен резултат от теста,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Поради периодично прогресивно нарастване и признаци на заболяването, както и неспецифични симптоми, които могат да се дължат на различни гинекологични и урологични заболявания, интерстициален цистит диагноза е трудно.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лечение интерстициален цистит

Принципи на лечение на интерстициален цистит:

• възстановяване на целостта на уротелиума;
• намаляване на неврогенното активиране;
• Потискане на каскадата от алергични реакции.

Според механизма на действие основните типове консервативно лечение на интерстициален цистит се разделят на три категории:

• лекарства, които пряко или косвено променят нервната функция: наркотични или ненаркотични аналгетици, антидепресанти, антихистамини, противовъзпалителни средства, антихолинергици, антиспазматици;
• tsitodestruktivnye методи за унищожаване на чадър мехур клетки и води до ремисия след регенерирането им: gidrobuzhirovanie инсталация мехур диметилсулфоксид, сребърен нитрат;
• цитозащитни методи, защитавайки и възстановявайки слоя от муцин в пикочния мехур. Тези лекарства включват полизахариди: натриев хепарин, пентозанов натриев полисулфат и евентуално хиалуронова киселина.

Европейската асоциация по урология разработи нива на доказателства и препоръки за лечение на интерстициален цистит (болезнен синдром на пикочния мехур).

• Нива на доказателствата:
  • 1а - мета-анализ или рандомизирани опити;
  • 1в - данни от поне едно рандомизирано изпитване;
  • 2а - едно добре организирано контролирано проучване без рандомизиране;
  • 2в - едно добре организирано изследване от друг тип;
  • 3 неспериментално проучване (сравнително проучване, серия от наблюдения);
  • 4 - комитети от експерти, експертни становища.
• Степен на препоръки:
• А - Клиничните препоръки се основават на висококачествени проучвания, включващи поне едно рандомизирано изпитване:
• Б - Клиничните препоръки се основават на проучвания без рандомизиране;
• В - липса на приложими клинични изпитвания с подходящо качество.

Лечение на интерстициален цистит: употреба на антихистамини

Хистаминът е вещество, освободено от мастоцитите и предизвикващо развитие на болка, вазодилатация и хиперемия. Смята се, че инфилтрацията от мастоцитите и тяхното активиране е една от многобройните връзки в патогенезата на развитието на интерстициален цистит. Тази теория служи и като основа за използването на антихистамини при лечението на интерстициален цистит.

Хидроксизин е антагонист на трицикличния пиперазин-хистамин-1 рецептор. TS Theoharides et al. Най-напред посочи ефективността на приложението му в доза от 25-75 mg дневно при 37 от 40 пациенти с интерстициален цистит.

Циметидинът е блокер на Н2 рецепторите. Клиничната ефикасност на циметидин (400 mg два пъти дневно) е демонстрирана в двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проспективно проучване при 34 пациенти с не-язвена форма на интерстициален цистит. Наблюдава се значително намаляване на тежестта на клиничната картина в групата от лекувани пациенти (от 19,7 до 11,3) в сравнение с плацебо (19,4 до 18,7). Болката над лоното и ноктурията е симптом, че регресията се е появила при повечето пациенти.

Трябва да се отбележи, че по време на биопсията преди и след лечението с антихистамини няма промяна в лигавицата на пикочния мехур, така че механизмът на действие на тези лекарства остава неясен.

Лечение на интерстициален цистит: употреба на антидепресанти

Амитриптилин - трицикличен антидепресант, засягащи централната и периферната антихолинергичната активност, като антихистамин, седативен ефект и инхибиране на обратното захващане на серотонин и норепинефрин.

През 1989 г. Nappo et al. Най-напред се посочва ефективността на амитриптилин при пациенти с болка над костите и често уриниране. Безопасността и ефикасността на лекарството в продължение на 4 месеца при доза от 25-100 mg е доказана в двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо контролирано проспективно проучване. Болката и уринирането в лечебната група значително намаляват, капацитетът на пикочния мехур се увеличава, но незначително.

След 19 месеца след края на лечението, продължава да съществува добър отговор на употребата на лекарството. Амитриптилин има подчертан аналгетичен ефект в препоръчваната доза от 75 mg (25-100 mg). Тя е по-ниска от дозата, използвана за лечение на депресия (150-300 mg). Регресията на клиничните симптоми се развива доста бързо - 1-7 дни след началото на лечението. Употребата на доза от повече от 100 mg е свързана с риск от внезапна коронарна смърт.

Гликозаминогликановият слой е част от здравата уротелиална клетка, която предотвратява увреждането на последната от различни агенти, включително инфекциозни агенти. Една от хипотезите за развитието на интерстициален цистит е увреждането на гликозаминогликановия слой и разпространението на увреждащи агенти в стената на пикочния мехур.

Пентозанов натриев полисулфат е синтетичен мукополизахарид, наличен във формата за поглъщане. Неговото действие се състои в коригиране на дефекти на гликозаминоглаконичния слой. Прилагайте 150-200 mg два пъти дневно. При плацебо контролирани проучвания се наблюдава намаляване на уринирането, намаляване на неотложността му, но не и ноктурия. Никел и др. Използването на различни дози от лекарството доказва, че тяхното увеличение не води до по-значително подобрение в качеството на живот на пациента. Определена стойност има продължителността на лекарството. Приложението на пентозан натриев полисулфат е по-подходящо за не-язвени форми на интерстициален цистит.

Нежеланите реакции на лекарството в доза от 100 mg три пъти дневно са наблюдавани доста рядко (по-малко от 4% от пациентите). Сред тях може да се отбележи обратима алопеция, диария, гадене и обрив. Много рядко има кървене. Като се има предвид, че ин витро лекарството подобрява гърдата MCF-7 пролиферацията на раковите клетки, тя трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с висок риск от развитие на рак на тази при жени в климактериум и възраст.

Други лекарства за орално, използвани досега в лечение на интерстициален цистит включват нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Въпреки това, групите пациенти, приемащи лекарства, са сравнително малки (от 9 до 37 пациенти), а ефективността на тези лекарства не е статистически доказана.

Според Л. Парсънс (2003), лечението на интерстициален цистит, използвайки следните лекарства, може да бъде успешно при 90% от пациентите:

• . Натриев пентозан полисулфат (в) от 300-900 мг / ден, или натриев хепарин (интравезикално) 40000 МЕ в 8 мл 1% лидокаин и 3 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид;
• хидроксизин при 25 mg на нощ (50-100 mg през пролетта и есента);
• амитриптилин при 25 mg на нощ (50 mg на всеки 4-8 седмици) или флуоксетин 10-20 mg / ден.

Лечение на интерстициален цистит: натриев хепарин

Като се има предвид, че увреждането на гликозаминогликановия слой е един от факторите на развитието на интерстициален цистит, натриев хепарин се използва като аналог на мукополизахаридния слой. В допълнение, той има противовъзпалителен ефект, инхибира ангиогенезата и пролиферацията на фибробласти и гладка мускулатура. Parsons et al. Показват ефективността на 10 000 IU натриев хепарин 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца при 56% от пациентите; проявяването на ремисия продължава 6-12 месеца (при 50% от пациентите).

Употребата на натриев хепарин след интравезикално приложение на диметилсулфоксид се счита за ефективен метод за лечение.

Добри резултати са получени при интравезикално инжектиране на натриев хепарин с хидрокортизон в комбинация с оксибутинин и толтеродин. Ефективността на метода е била 73%.

Лечение на интерстициален цистит: хиалуронова киселина

Хиалуроновата киселина - гликозаминогликан слой компонент се съдържа във висока концентрация в субепителната слой на стената на пикочния мехур, и които са предназначени за защита на стените от дразнещи компоненти на урината. В допълнение, хиалуроновата киселина се свързва със свободните радикали и действа като имуномодулатор.

Morales et al. Се изследва ефективността на интравезикалното приложение на хиалуроновата киселина (веднъж седмично за 40 mg в продължение на 4 седмици). Подобрението се определя като намаляване на тежестта на симптомите с повече от 50%. Ефикасността от употреба се е увеличила от 56% след приложение за 4 седмици до 71% след прилагане в продължение на 12 седмици. Ефектът продължава 20 седмици. Няма данни за токсичност.

Лечение на интерстициален цистит: диметилсулфоксид

Ефектът на лекарството се основава на повишена пропускливост на мембраните, противовъзпалително и аналгетично действие. В допълнение, тя насърчава дисоциация на колаген, отпускане на мускулната стена, освобождаване на хистамин от мастоцитите.

Три проучвания показват намаляване на тежестта на симптомите при 50-70% от пациентите, използващи диметилсулфоксид в 50% концентрация. Perez Marrero et al. В плацебо-контролирано проучване 33 пациенти потвърдиха ефикасността (в 93% от случаите) на интравезикалното приложение на диметилсулфоксид в сравнение с плацебо (35%). Данни, потвърдени от UDI, въпросници, дневници на уриниране. Въпреки това, след четири курса на лечение, честотата на рецидивите е била 59%.

Лечение на интерстициален цистит: използване на BCG терапия

Патогенетично оправдание за използването на ваксината за имунотерапия на рак на пикочния мехур BCG включва имунна дерегулация с възможното развитие на дисбаланс между Т2 и Т2 помощни клетки. Интравезикалното приложение на ваксината е метод за имунотерапия за повърхностен рак на пикочния мехур.

Данните за ефективността на терапията с BCG са много противоречиви - от 21 до 60%. Проучването ICCTG показва, че лечението на интерстициален цистит с употребата на ваксина за имунотерапия на BCG на пикочния мехур с леки и тежки клинични симптоми е непрактично.

В сравнително проучване на употребата на диметилсулфоксид и ваксини за имунотерапия на BCG рак е показано, че терапията с BCG не е показала полза.

Неговото действие се основава на исхемична некроза сетивни нервни окончания в стената на пикочния мехур нарастващи концентрации на хепарин-свързан растежен фактор и модифициращи mikrovaskulyarizatsii, но понастоящем Доказателство за този метод на лечение - ZS.

Не се препоръчва да се извършва сакрална невромодулация извън специализираните отдели (ниво на доказателства - ZV).