ингвинална херния при мъжете

Патология под формата на локализирана близо до слабините заоблена издутина под кожата, образувана поради изпъкване на част от коремното съдържимо извън коремната стена, се диагностицира като ингвинална херния (ингвинална херния при мъжете). Освен това, тази аномалия се среща доста често и е по-характерна за мъжете. Присвоява ѝ се код съгласно МКБ 10 - K40, клас XI (заболявания на храносмилателната система).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини ингвинална херния при мъж

Патогенезата на това заболяване е анатомична и до известна степен физиологична. А според анатомичната класификация, ингвиналната херния при мъжете е външна херния.

Изпъкналостта на херниалния сак с чревните бримки и заклещените в него части от коремния оментум се осъществява през ингвиналния канал (canalis inguinalis), който представлява триъгълна цепка със средна дължина около 50 мм, разположена в дебелината на предната коремна стена между вътрешните мускулни слоеве на корема, косия и напречния.

Анатомичните предпоставки или причини за ингвинална херния при мъжете в зряла възраст са свързани с особеностите на ембриогенезата на мъжките полови органи, които започват да се формират при плода в края на първия триместър на бременността (както е известно, през първите седем седмици плодът няма различия по пол). Външните полови органи на мъжкия плод вече са оформени до 20-та седмица, но тестисите от коремната кухина се спускат в скротума (мотохрома) едва до края на бременността. Спускането става чрез изпъкване на част от серозната мембрана на вагиналния израстък и движение надолу директно през слоевете на коремните мускули. Така се образува ингвиналният канал, който почти напълно се затваря при момчетата едва в неонаталния период. Но за преминаването на семенната връв, кръвоносните съдове и нервите през него остават горният (външен) отвор и долният (или вътрешен) отвор. Именно през тях се получава херниална изпъкналост при повечето възрастни мъже, тъй като по време на вътрематочното им развитие могат да възникнат отслабени зони както в ингвиналния канал, така и във влакната на самите коремни мускули.

Предоставихме тези анатомични подробности не само за да обясним причината за ингвиналната херния при мъжете, но и за да могат пациентите да разберат същността на заболяването и да не се надяват, че медикаменти, билкови народни средства или хомеопатия могат да им помогнат.

А сега за втория компонент на причината за ингвинална херния при мъжете - повишено вътрешно коремно налягане. Защо се увеличава? Лекарите обясняват причините за повишено вътрешно налягане върху коремната стена:

• вдигане на тежести;
• скачане от големи височини;
• перитонеални наранявания (удари в коремната област);
• продължително стоене;
• хроничен запек (тоест, свързан с напрежение в коремните мускули по време на дефекация);
• хронична силна кашлица;
• наднормено тегло и затлъстяване;
• внезапна загуба на тегло при отслабване;
• асцит (коремна водянка).

Ингвиналната херния при по-възрастните мъже възниква поради възрастови промени в мускулната тъкан, включително коремната преса. С възрастта фасцията на косите и правите коремни мускули става по-къса и по-тънка, а мускулната тъкан се замества частично от фиброзна тъкан. Това увеличава риска от херния след 60-годишна възраст.

[ 5 ]

Симптоми ингвинална херния при мъж

Много хора не търсят медицинска помощ, когато първите признаци на тази патология са очевидни: поява на подуване в областта на слабините, което варира по размер, изчезва при легнало положение и се увеличава при промяна на позицията на тялото, по време на физическа активност, след кашляне или посещение на тоалетната.

Трябва да се има предвид, че симптомите на ингвинална херния при мъжете или се проявяват за дълъг период, или могат да прогресират бързо - поради ефекта на прекомерно вътрекоремно налягане (както беше обсъдено по-горе). При незначителни размери на хернията оплакванията се свеждат до усещане за парене в слабините, тежест в долната част на корема.

Също така, болките при ингвинална херния при мъжете се появяват периодично - след вдигане на тежести или напрягане на коремната преса, причинено от други фактори. Ако изпъкналото черво се спусне в скротума, се появяват болка и подуване около външните гениталии, появяват се и проблеми с уринирането.

Голямата херния е свързана не само с дискомфорт при ходене, но и с по-силна болка, често с постоянен характер - в областта на слабините и долната част на корема, ирадиираща към сакралната или лумбалната област.

[ 6 ]

Форми

Въпреки че локализацията на този вид херния е еднаква, в хирургията е прието да се прави разлика между видовете ингвинална херния при мъжете.

Първо, ингвиналните хернии могат да бъдат вродени или придобити. Вродените са следствие от образуването на херниален сак (в който попадат чревни бримки) от напълно незарасналата част на серозната мембрана на вагиналния израстък след спускането на тестисите в скротума. Всички останали клинични случаи представляват придобити ингвинални хернии.

Второ, ингвиналните хернии могат да бъдат редуцибилни или нередуцибилни. Редуцибилната ингвинална херния при мъжете се отличава с факта, че в легнало положение лекарят или самият пациент може внимателно да върне херниалния сак в коремната кухина.

Директна ингвинална херния при мъжете се диагностицира, ако се образува през горния отвор на ингвиналния канал (херниален отвор) с разтягане на ингвиналния канал в областта на задната му стена – с изход в основата на скротума. Директната ингвинална херния може да излезе и през слабо място във фасцията на коремната стена. Директните хернии представляват приблизително 25-30% от всички ингвинални хернии и като правило се срещат при мъже след 40-годишна възраст.

Коса ингвинална херния при мъжете се наблюдава, когато херниалният сак навлезе в горния отвор на ингвиналния канал и излезе през долния. Тъй като част от херниалния сак остава в канала, често се получава механично компресиране на семенната връв. Всъщност това обяснява защо ингвиналната херния при мъжете и безплодието могат да имат една и съща етиология.

Освен това, при този вид херния, торбичката ѝ често се спуска в скротума и тогава лекарите казват, че това е ингвинално-скротална херния при мъжете.

Съществува и канална или вътрешна ингвинална херния при мъжете и се определя, когато, след като е влязла в ингвиналния канал отгоре, не излиза от него и само при кашляне или напрягане на коремните мускули, под кожата за кратко се появява издутина. Вътрешните ингвинални хернии понякога включват случаи на локализиране на херниалното образувание вътре в мускулите на коремната стена между косия и напречния слой.

В зависимост от това от коя страна на срамната област излиза херниалният сак, се определя дясна ингвинална херния при мъжете или лява ингвинална херния при мъжете; има и херния от двете страни, т.е. двустранна ингвинална херния при мъжете.

[ 7 ], [ 8 ]

Усложнения и последствия

Основните усложнения на хернията възникват, когато съдържанието на херниалния сак се компресира в областта, където хернията излиза в ингвиналния канал. Тогава се диагностицира странгулирана ингвинална херния или странгулирана ингвинална херния при мъжете. Това е потенциално опасно състояние, тъй като странгулацията предотвратява притока на кръв в червата или спира потока на чревното съдържимо.

Невъзможно е да се репозира удушена херния и пациентите, освен силна болка в слабините и долната част на коремната кухина, отбелязват гадене и силно повръщане, запек и газове; субфебрилна температура и изразена тахикардия. Безспорно доказателство за удушаване на хернията е промяната в цвета ѝ в червено-виолетов или синьо-лилав поради нарушения на кръвообращението. Тези признаци са най-убедителният аргумент за необходимостта от спешна хирургическа интервенция. В противен случай, удушаването на ингвиналната херния при мъжете заплашва с чревна непроходимост, пълно спиране на кръвния поток в удушените ѝ бримки и тяхната некроза. Последиците могат да бъдат фатални, тъй като при чревна непроходимост се развива пълно самоотравяне на организма, а тъканната некроза може да доведе до перитонит.

Хирурзите отбелязват и други усложнения на тази патология:

• възпаление на ингвиналната херния при мъжете (ако херниалният сак е инфектиран);
• възпаление на тестисите;
• нарушаване на чревната перисталтика и натрупване на фекални маси (възниква, когато част от дебелото черво попадне в херниалния сак);
• травма на херния с нарушаване на целостта на червата, които са навлезли в кухината ѝ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика ингвинална херния при мъж

Във всички случаи диагнозата на ингвиналната херния при мъжете започва с преглед на пациента в легнало и изправено положение, докато кашля (за повишаване на вътрешнокоремното налягане). Извършва се и палпаторно изследване на издатината (това определя възможността за намаляване на хернията).

Инструменталната диагностика включва херниография (рентгенова снимка на хернията) с въвеждане на контрастно вещество в коремната кухина (чрез пункция в коремната стена).

За да се изясни видът херния, може да се наложи ултразвуково сканиране за ингвинална херния при мъже с визуализация на ингвиналния канал и скротума.

Диференциалната диагноза на ингвиналната херния е предназначена да изключи евентуално възпаление на ингвиналните лимфни възли, бедрена херния, съдова аневризма, хидроцеле, възпаление на епидидимиса (епидидимит), разширяване на вените на семенната връв и тестисите (варикоцеле), вродени неспуснати тестиси (крипторхизъм), усукване на тестиса и семенната връв, както и липом на семенната връв.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение ингвинална херния при мъж

Народното лечение на ингвинална херния с компреси от отвара от живовляк, кализия (златни мустаци) или саламура от кисело зеле не дава резултати. И, както вече беше отбелязано в началото на статията, няма лек за това заболяване.

Разбира се, употребата на симптоматични лекарства е необходима: аналгетици и НСПВС - за облекчаване на болката или възпалението. Но никой фармакологичен агент не елиминира причината за патологията при ингвиналните хернии.

Следователно, днес има само един начин - хирургично лечение. То може да бъде или планирано (за да се избегне задушаване), или - в случай на задушаване на хернията - спешно.

Хирургичното лечение, което включваше просто зашиване на хернията - херниорафия, след което настъпва хронична болка и висок риск от рецидив, не е останало в миналото, а е усъвършенствано до херниотомия с пластична операция на коремната стена (извършва се в болница, стандартният престой е 7-10 дни). Подготовката за операцията, която се извършва планово, включва стандартни общи кръвни и уринни изследвания, изследвания на кръвосъсирването, ЕКГ, ултразвук или рентгенова снимка на тазовите органи.

След разреза, хирургът достига до херниалния сак отвътре и след като го отвори и прегледа съдържанието, премества червата на „законното им“ място. Операцията изисква голяма прецизност, тъй като се засяга семенната връв, преминаваща през ингвиналния канал. Коремната стена също се укрепва на мястото на херниалната изпъкналост. Ако отворената операция се извършва по метода на Шойдалс, тогава се използва автопластика.

Но най-често хирургичното лечение на херния се извършва по метода на калифорнийския хирург Ървинг Лихтенщайн „мрежа без напрежение“ (Tension-Free Mesh). Всяка година само в САЩ се извършват около 750 хиляди операции на ингвинална херния, използвайки тази технология. Този вид херниопластика за малки хернии се извършва под местна (епидурална) анестезия и пациентът (след преглед от лекар) може да се прибере у дома в същия или на следващия ден.

Чрез разрез от 50-70 мм в областта на слабините, хирургът достига до херниалния отвор, връща малкия херниален сак в коремната кухина или го превързва и отстранява напълно, а при по-голяма херния извършва частично изрязване на предната стена на херниалния сак с последващи стандартни действия. Дисектираните мускули се зашиват слой по слой, без силно стягане на краищата, а между мускулните слоеве на коремната стена се поставя специално оформена „пластир“ от полимерен мрежест материал за по-голямата им здравина. Хирургичните мрежи се използват като подсилващ материал за врастването на нова тъкан.

Но лапароскопията на ингвинална херния при мъжете губи своята популярност както сред пациентите, така и сред лекарите. Въпреки минималния външен травматичен ефект (правят се три пробода в коремната стена и практически няма белези), негативните последици след ендоскопски извършената операция принуждават западните хирурзи да прибягват до нея само в случаите, когато оперираната херния рецидивира на същото място. Първо, трябва да се има предвид, че лапароскопията се извършва под обща (ендотрахеална) анестезия. Второ, в коремната кухина се изпомпва въглероден диоксид, за да се създаде по-широко операционно пространство (до какво води това - вижте по-долу).

Трябва да се има предвид, че според статистиката след операция рецидив на ингвинална херния при мъжете се наблюдава в приблизително 10% от случаите.

Последици след операция и рехабилитация след ингвинална херния при мъжете

Първо, нека разгледаме основните последици след операцията, в зависимост от нейния вид.

След отворена херниопластика с пластична хирургия или херниопластика с безнапрежна мрежа, след операцията се появява дълготрайна болка в слабините (в 45-60% от случаите). Експертите посочват редица причини за постхерниорафичен болков синдром (PHPS), включително: увреждане на нервите директно по време на операцията; заклещване на нервите в белегова тъкан, мрежа или шев; стесняване на вътрешния ингвинален пръстен около семенната връв; следоперативни доброкачествени нервни тумори (невриноми) и др.

Болката след операция засяга до 96% от пациентите, претърпели лапароскопска операция на ингвинална херния при мъжете. В професионалната общност това е известно като постлапароскопски болков синдром. Болката се появява в местата на пункция и поставяне на троакар (в 40-45% от случаите), както и поради интраабдоминална травма и бързо разтягане на перитонеума с травматично разтягане на кръвоносни съдове и нерви. Лекарите свързват появата на този болков синдром в горната дясна част на корема и проекцията на болка към раменете с дразнене на диафрагмалния нерв поради натиск върху него от поддиафрагмалния газов мехур, което не отшумява веднага след операцията при повече от 90% от пациентите.

В допълнение към болката, след херниопластика и лапароскопия се наблюдават следните последствия:

• усещане за наличие на чуждо тяло в областта на слабините,
• доста твърдо уплътнение след операцията,
• увреждане, засягащо регионалните нерви,
• възпаление на тестиса и неговата атрофия,
• образуване на хематоми и натрупване на серозна течност в областта на скротума,
• анеякулация или болезнена еякулация поради увреждане на семенната връв или нерв (около 12% от случаите),
• образуване на кръвни съсиреци в дълбоките вени на крака (особено при по-възрастни пациенти) и др.

За да протече рехабилитацията след ингвинална херния при мъжете без усложнения, е необходимо:

• не лягайте, а започнете да ходите не по-късно от 3-4 часа след операцията;
• следете състоянието на шева и предотвратявайте инфектирането му;
• спрете да вдигате тежки предмети (максимално тегло 5 кг);
• ако имате хронична кашлица на пушач, откажете се от този вреден навик;
• постигане на нормализиране на чревната функция и борба със запека.

Между другото, профилактиката на тази патология се състои от практически същите точки. За да се изпълни последната точка, храненето след операция на ингвинална херния при мъжете трябва да бъде пълноценно, но с намален дял на мазнини и въглехидрати. Каква трябва да бъде диетата след ингвинална херния при мъжете - вижте Диета след херния; също така специфични препоръки за правилно хранене след операция - вижте Диета след операция.

Както показва клиничната практика, 40-45 дни след операцията животът на повечето пациенти се връща към нормалното. Сексът е възможен след операция на ингвинална херния приблизително по същото време, но тук всичко е индивидуално. Ако има проблеми в тази област, е необходимо да се свържете с Вашия лекар, тъй като след такава хирургична интервенция те могат да бъдат доста сериозни: еректилна дисфункция се проявява с увреждане на семенната връв и разширяване на нейните вени (варикоцеле), хидроцеле на тестисите и др.

Лечение без операция

Като се има предвид патогенезата на заболяването, се смята, че лечението на ингвинални хернии без операция е невъзможно.

Трябва да се има предвид, че превръзката за ингвинална херния при мъжете също не лекува, а само помага да се гарантира, че редуцибилната ингвинална херния при мъжете се задържа в коремната кухина.

Но това помощно средство може да донесе не само по-голям комфорт на пациентите: оказа се, че носенето на превръзка при ингвинална херния за дълго време при мъжете е вредно. Първо, размерът на херниалния отвор и самата херния могат да се увеличат, второ, funiculus spermaticus (семенната връв), преминаваща през ингвиналния канал, вътре в който се намират семепроводът, съдовете и нервите, може да атрофира под постоянния натиск на превръзката и да спре да изпълнява функциите си.

Според някои лекари, лечението на ингвинална херния при мъжете с физически упражнения няма терапевтичен ефект. Много специалисти обаче съветват да се увеличи силата на мускулите на коремната стена с помощта на упражнения, но само докато лежите по гръб или седите. Например, изпълняват се следните упражнения:

• коремно дишане с тежест (1-2 кг) върху коремната стена;
• повдигане на прави крака на 30° спрямо хоризонталното положение на тялото;
• повдигане на раменния пояс и лопатките от хоризонтално положение (с ръце, поставени на главата);
• стискане на топка, поставена между коленете (докато лежите по гръб, със свити колене) и др.

Най-подходящите йога асани за ингвинални хернии са: уддияна, паванмуктасана, сарвангасана и др. Асаната уддияна трябва да се изпълнява, докато седите: издишайте въздуха насила, „изстисквайки“ го от белите дробове, прибирайки стомаха максимално, задръжте за три секунди и след това поемете дълбоко въздух през носа. Повторете 5-6 пъти.

За да изпълните паванмуктасана, трябва да легнете по гръб, да сгънете десния си крак в коляното (левият крак лежи плоско на пода) и, хванете пищяла си с две ръце, да го издърпате към гърдите и корема. След това повдигнете главата и лопатките от пода и докоснете челото или носа си с коляното на сгънатия крак. Докато издишвате, заемете начална позиция. Същото действие се изпълнява с другия крак. А сарвангасана е „бреза“ върху лопатката на гърба с опора на долната част на гърба с две ръце.

Разбира се, умерената физическа активност – без повишаване на вътрекоремното налягане – е полезна, особено за мъже със затлъстяване. Така че силовите тренировки, например с щанга, са противопоказани при ингвинални хернии. По същата причина ингвиналната херния при мъжете и бодибилдингът се считат за несъвместими, както и вдигането на тежести.

Прогноза

Въпреки факта, че специалисти от Европейското дружество по херния определят прогнозата за тази патология като условно благоприятна, ингвиналната херния при мъжете – след навременно хирургично лечение – позволява на повечето пациенти да водят нормален живот.

[ 19 ]