Операция на ингвинална херния

Ингвиналната херния е дефект в стената на ингвиналния канал, през който се простира коремна тъкан. Единственият метод за коригиране на дефекта е хирургическа намеса; лекарствата и превръзките не „лекуваха“ хернията, а само временно облекчаваха симптомите. Настоящите насоки потвърждават, че мрежестата корекция е стандарт за възрастни, тъй като намалява риска от рецидив в сравнение с тъканните методи. [1]

При асимптоматични или леко симптоматични мъже е приемлив подход на бдително изчакване с редовно наблюдение: рискът от удушаване е нисък и някои пациенти не се нуждаят от интервенция в продължение на години. Когато болката се засили или ограничи активността, се препоръчва планова операция. [2]

При жени с двустранни и рецидивиращи хернии често се предпочитат лапароскопските методи: това улеснява диагностицирането на ингвинално-феморални дефекти и позволява едновременно укрепване на двете страни с по-малко следоперативна болка и по-бързо връщане към активност. [3]

Кой метод да изберете: сравнение на подходите

Накратко за методите:
Отворената Лихтенщайнова реконструкция остава най-често срещаният вариант: мрежата се поставя върху ингвиналния канал. Отворената преперитонеална реконструкция е алтернатива, като мрежата се поставя по-дълбоко. Лапароскопските техники (изцяло екстраперитонеална и трансабдоминална преперитонеална) позволяват укрепване на задната стена чрез пункции, докато роботизираната лапароскопия е технологично усъвършенствана версия на лапароскопията, сравнима по резултати, но по-скъпа. [4]

Таблица 1. Техники за възстановяване на ингвинална херния: ключови разлики

Метод	Достъп	Болка и възстановяване	Рецидив според данни от проучването	Типични индикации
Отворете Лихтенщайн	Разрез в слабините	Умерена болка през първите няколко дни, постепенно връщане към активност	Ниска и сравнима с лапароскопия с опитен хирург	Първична едностранна херния, без противопоказания за инцизия
Отворено преперитонеално	Разрез в слабините с по-дълбоко поставяне на мрежата	Може да намали ранната и хронична болка в сравнение с Лихтенщайн	Нека го сравним с Лихтенщайн	Алтернатива, ако хирургът има опит
Лапароскопска тотална екстраперитонеална	Пункции без навлизане в коремната кухина	Бързо връщане към нормална активност	Много ниско, сравнимо с Лихтенщайн	Двустранна, повтаряща се, работа, изискваща бързо възстановяване
Лапароскопска трансабдоминална преперитонеална	Пункции с навлизане в коремната кухина	Бързо връщане към активност	Нека го сравним с напълно екстраперитонеално	Сложни случаи, затлъстяване, инкарцерирани хернии с опита на екипа
Роботизиран	Пробиви по робота	Болката и усложненията са сравними с тези при лапароскопия	Сравнимо	Индивидуално, ако има робот, той често е по-скъп

Източник и подробности: Международни насоки и сравнителни прегледи. [5]

Анестезия и подготовка

При отворена пластична хирургия локалната анестезия е подходяща за много пациенти: тя намалява честотата на следоперативните усложнения, улеснява ранната мобилизация и позволява изписване в същия ден. Спиналната и общата анестезия остават варианти, в зависимост от предпочитанията и съпътстващите заболявания. [6]

Антибиотичната профилактика не е универсален стандарт за планова хирургия при пациенти с нисък риск, особено в центрове с нисък процент на инфекции; тя се разглежда в случаи на рискови фактори за инфекция, използване на дренажи, продължителна операция и неблагоприятни епидемиологични условия. Спазването на местните протоколи е задължително. [7]

Подготовката включва предоперативно управление на болката, отказване от тютюнопушене, както и контрол на запека и теглото, което намалява риска от хронична болка и рецидив. Решението за метода и анестезията се взема съвместно след обсъждане на плюсовете и минусите на всеки подход. [8]

Таблица 2. Избор на анестезия за отворена пластична хирургия

Опция	Плюсове	Недостатъци	За кого е подходящо?
Местно	По-малко усложнения, по-бързо възстановяване, по-икономично	Изисква умения за инфилтрация, може да се появи дискомфорт	Възрастни хора, със съпътстващи заболявания, дневна болница
Спинален	Добър контрол на болката	Задържане на урина, главоболие	В случай на противопоказания за локално или общо приложение.
Общи	Пълен комфорт	Повече гадене и задържане на урина при някои пациенти	Лапароскопия, тревожност, сложни случаи

Източници: рандомизирани и обсервационни проучвания. [9]

Как се извършва операцията: какво прави хирургът

Същността на всяка техника е да се върне издатината в първоначалното ѝ положение и да се укрепи слабото място с мрежест имплант. При отворена Лихтенщайнова реконструкция мрежата се фиксира към ингвиналния лигамент и апоневрозата. При лапароскопия мрежата се поставя зад задната стена на ингвиналния канал и се закрепва атравматично или с минимална фиксация. Правилната идентификация и внимателното боравене с илиоингвиналните, илиохипогастричните и гениталните клонове на генитофеморалния нерв намаляват риска от хронична болка. [10]

Видът на фиксацията влияе върху болката в ранните и до известна степен в късните периоди: адхезивните и самофиксиращите се мрежи намаляват ранната болка в сравнение с травматичните фиксации, със сравнима честота на рецидив. Изборът зависи от клиничната ситуация и опита. [11]

Таблица 3. Фиксация на мрежата и влияние върху резултатите

Подход	Отворена пластична хирургия	Лапароскопия	Ефект върху болката	Въздействие върху рецидива
Фиксация на шевове	Класически стандарт	Използва се по-рядко	Болката е по-честа, отколкото при лепило.	Сравнимо
Лепило	Широко приложимо	Нека кандидатстваме	По-малко ранна болка	Сравнимо
Кламери и такъри	Използван	Използван	По-висок риск от болка и хематом при някои данни	Сравнимо
Без фиксиране с подходящо легло	Рядко	Възможно за хора с опит	Може да намали болката	Без влошаване с правилния избор

Данни от мета-анализи и рандомизирани контролирани проучвания. [12]

Рисковете и как да ги сведем до минимум

Острите усложнения включват хематом, сером, инфекция и задържане на урина. Тяхната честота е ниска и сравнима между основните техники, а при лапароскопията редица ранни усложнения са по-редки, отколкото при отворена хирургия. Индивидуалният риск зависи от тютюнопушенето, затлъстяването, съпътстващите заболявания и опита на екипа. [13]

Хроничната следоперативна болка в слабините е основен дългосрочен риск, засягащ качеството на живот. Настоящите данни показват вариабилност в честотата, но подчертават ролята на техниката: нежна дисекция, идентифициране на нервите, избягване на заклещване на нервите, атравматична фиксация на мрежата и правилна рехабилитация намаляват проблема. [14]

При рецидивиращи хернии се препоръчва промяна на равнината на достъп: лапароскопията е за предпочитане след отворена реконструкция, докато отворената реконструкция е за предпочитане след лапароскопска реконструкция. Това намалява травмата на белега и риска от болка. Такива подходи са предписани в международните насоки. [15]

Таблица 4. Често срещани усложнения и как да ги предотвратим

Усложнение	Какво увеличава риска	Превенция в операционната зала	Превенция при пациента
Хематом, серома	Коагулопатия, антикоагуланти	Прецизна хемостаза, дренаж според показанията	Следете кръвното налягане, избягвайте стреса през първите няколко дни
Инфекция на раната	Дълга работа, замърсяване	Асептика, антибиотична профилактика в риск	Хигиена, контрол на захарта
Задържане на урина	Мъжки пол, спинална анестезия	Минимизиране на инфузиите, ранна мобилизация	Предоперативно изхождане и режим на пиене
Хронична болка	Увреждане на нерва, ригидна фиксация	Идентифициране на нерви, атравматична фиксация	Плавна рехабилитация, лечение на запек

Източници и прегледи за усложнения и болка. [16]

Резултати и срокове за възстановяване

Както отворените, така и лапароскопските ремонти имат нисък процент на рецидив при адекватна техника. Лапароскопията обикновено води до по-бързо връщане към работа и спорт, особено при двустранни дефекти, със сравнима дългосрочна надеждност. [17]

Роботизираната пластична хирургия е сравнима с лапароскопията по отношение на резултатите, но е по-отнемаща време и е по-скъпа; нейната осъществимост се определя от наличността и опита на центъра, както и от сложността на случая. Икономическата ефективност на рутинното приложение все още не е доказана. [18]

Таблица 5. Типични показатели за възстановяване

Период	Какво обикновено е възможно	Какво да избягвате
Денят на операцията	Ставайте и ходете, пийте и яжте, колкото е поносимо	Пренатоварване на пресата, тежести
1-2 седмици	Ходене всеки ден, работа в офис според вашето благосъстояние	Тежки предмети над 10 кг
2-4 седмици	Лека физическа подготовка и плуване за заздравяване на прободни рани	Силови тренировки, резки движения
4-6 седмици	Постепенно връщане към силови тренировки	Бързо наддаване на тегло, запек
Индивидуално	Високоинтензивни спортове след приемане	Неправомерно насилване в случай на болка

Данни от препоръки и клинични протоколи за активност. [19]

Кога да се оперира и кога да се чака

Ако хернията е асимптоматична при мъжа и не ограничава живота му, наблюдението с инструкции относно признаците на задушаване и рутинни прегледи е приемливо. В случаи на болка, нарастваща изпъкналост, ограничаване на ежедневната активност, рецидив, при жени и в случаи на двустранни дефекти, хирургията е за предпочитане. [20]

Таблица 6. Показания за операция и аргументи в полза на наблюдението

Ситуация	Какво се препоръчва?
Мъж без симптоми	Подходът „изчакай и виж“ с наблюдение е приемлив.
Засилваща се болка, ограничаване на активността	Планирана операция
Жена с ингвинална или ингвинофеморална херния	Лапароскопска хирургия с приоритет
Двустранно, повтарящо се	Лапароскопия в опитни ръце
Свързани рискове от облекчаване на болката	Помислете за локална анестезия при отворена пластична хирургия

Въз основа на международни препоръки и тестове. [21]

Как да намалим риска от хронична болка: Контролен списък за хирурзи и пациенти

За хирурга: нежна дисекция, разпознаване на трите нерва, правилен размер и разположение на мрежата, атравматична фиксация и промяна на равнината в случай на рецидив. За пациента: контрол на запека, постепенна активност, загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето и спазване на режима за управление на болката. [22]

Таблица 7. Фактори за превенция на хроничната болка

Фактор	Какво да направите
Нерви на ингвиналната област	Идентифицирайте и защитете, избягвайте залавянето
Фиксиране на мрежата	Предпочитайте атравматични методи, според показанията
Смяна на самолета в случай на рецидив	След отворена операция - лапароскопия и обратно
Рехабилитация	Ранна мобилизация, без „подвизи“
Модификация на рисковите фактори	Загуба на тегло, контрол на кашлицата и запека

Доказателствена база съгласно насоки и прегледи. [23]

Често задавани въпроси

Има ли болка след операцията и колко дълго трае?
При повечето пациенти болката се контролира с нестероидни противовъзпалителни лекарства през първите няколко дни и намалява с активността. Атравматичната фиксация с мрежеста катетър и лапароскопският достъп обикновено намаляват ранната болка. Ако болката продължава повече от 3 месеца и пречи на ежедневието, това е причина за диагностициране и лечение на хронична болка. [24]

Ами рецидивите?
Със съвременните процедури и спазването на препоръките, рискът от рецидив е нисък както след отворена, така и след лапароскопска операция. Опитът на хирурга и правилният избор на техника за конкретната ситуация са ключови. [25]

Винаги ли е необходима мрежа?
В повечето случаи да, тъй като мрежата намалява риска от рецидив. Тъканните техники са приемливи при определени пациенти, като се вземат предвид размерът на дефекта, възрастта и контекстът. Решението се взема индивидуално. [26]

Има ли смисъл от робот?
По отношение на безопасността и ефективността, роботизираната хирургия е сравнима с лапароскопията, но е по-скъпа и отнема повече време. Избира се въз основа на опита и техническите предимства за конкретния пациент. [27]

Необходими ли са антибиотици „за всеки случай“?
Това се определя от риска от инфекция и местните протоколи. За повечето планови операции при пациенти с нисък риск не се изисква рутинна профилактика. [28]