Усложнения след операция на ингвинална херния

Ремонтът на ингвинална херния е една от най-често извършваните хирургични процедури при мъжете. В повечето случаи процедурата протича гладко: издутината отшумява бързо, болката отшумява бързо и връщането към нормална активност отнема само няколко седмици. Въпреки това, както при всяка операция, има редица потенциални усложнения, от очаквани и самоограничаващи се до редки, изискващи повторна процедура. Познаването на рисковия ви профил ви помага да разпознаете проблема рано и да избегнете загуба на време.

Усложненията обикновено се разделят на ранни и късни. Ранните усложнения включват хематоми и сероми (натрупвания на кръв или течност на мястото на операцията), инфекция на раната, силна болка през първите няколко дни и задържане на урина. Повечето от тези усложнения са овладяеми с прости мерки: правилно лечение на болката, локални грижи, временна катетеризация или наблюдение. Късните усложнения включват хронична болка в слабините, рецидив на херния, редки „мрежести“ събития (инфекция на импланта, набръчкване/изместване) и невропатична болка, дължаща се на дразнене на нервите.

Рискът от усложнения се влияе от фактори, свързани с пациента (възраст, тютюнопушене, съпътстващи заболявания), вид херния (голяма скротумална, рецидивираща), избраният подход (отворен или лапароскопски) и опитът на хирургическия екип. В съвременната практика голяма част от този риск може да бъде намален още преди операцията: спиране на тютюнопушенето, подобряване на навиците за изхождане и кашлица, обсъждане на лекарства, контрол на теглото и избор на техника и център с добър обем и резултати. Също толкова важна е правилната рехабилитация: ранно ходене, постепенно увеличаване на физическата активност, поддържащи облекла при скротумален оток и внимателно внимание към „червените флагове“.

Целта на нашата статия е спокойно и без ужасяващи истории да обясним какво се счита за нормално, кои симптоми изискват незабавно посещение при лекар, как се лекува всяко често срещано усложнение и какво наистина работи за превенция. Ще разгледаме ранните и късните рискове, ще обясним защо възниква хронична болка и как се лекува стъпка по стъпка, кога е необходима повторна операция и как да се избегне. Тази „пътна карта“ обикновено е достатъчна, за да се ориентирате уверено в периода на възстановяване без излишно безпокойство.

Рисков профил след операция на херния: какво наистина се случва

Усложненията след операция на ингвинална херния се разделят на ранни (първите дни до седмици) и късни (месеци до години). Ранните усложнения включват кръвоизлив от раната (хематом), сероми, инфекция на хирургичната рана, задържане на урина и силна болка. Повечето от тези проблеми са управляеми и се разрешават с подходящо наблюдение и лечение. Според големи серии от проучвания, клинично значимите усложнения обикновено се срещат при малка част от пациентите, а фаталните изходи са изключително редки. [1]

Късните усложнения включват хронична следоперативна ингвинална болка (CPIP), рецидив на херния, редки проблеми, свързани с мрежестата имплантация, невропатична болка поради дразнене или увреждане на нервите и изключително редки тестикуларни съдови усложнения (нарушен кръвоток към тестиса). Последните насоки включват специално дефиниции и алгоритми за управление на CPIP, тъй като това е състоянието, което най-често влияе върху качеството на живот след привидно рутинна операция. [2]

Важно е да се помни, че видът на достъпа (отворен преден срещу лапароскопски TEP/TAPP), размерът на хернията (особено големи скротални хернии), наличието на рецидив и свързаните с нея фактори (тютюнопушене, затлъстяване, диабет, хронична кашлица/запек) променят рисковия профил. Опитните центрове имат по-ниски нива на инфекции и рецидиви, а ефективното управление на болката намалява честотата и тежестта на CPIP. Следователно, изборът на техника и екип е ключова стъпка за предотвратяване на усложнения преди операцията. [3]

Накрая, анестезиологичните и общите терапевтични рискове (тромбоемболизъм, лекарствени реакции) са ниски за повечето пациенти, но съществуват. Те се оценяват с помощта на стандартни скали преди операцията; при уязвими пациенти (напреднала възраст, полиморбидност) превенцията и мониторингът се извършват по-щателно. [4]

Ранни усложнения: хематом, серома, инфекция на раната, задържане на урина

Хематомът и серомът са най-често срещаните „незначителни проблеми“ след херниална хирургия, особено при големи скротални хернии и при пациенти, приемащи антикоагуланти/антитромбоцитни средства. Серомът е колекция от серозна течност в леглото на отстранения сак; често се появява като „повторно появяваща се бучка“. Повечето сероми не изискват пункция и отшумяват в рамките на 2-6 седмици с поддържащи дрехи, ограничаване на тежки товари и хирургично наблюдение. В случаи на тежки симптоми, напрегнат хематом или признаци на инфекция може да се наложи евакуация на съдържанието. [5]

Инфекцията на хирургичната рана при реконструкция на ингвинална херния е сравнително рядка (обикновено <1-2% при техники с отворена мрежа, дори по-ниска при лапароскопия). Рискът е по-висок при големи рани, диабет, тютюнопушене и лоша хигиена. Стандартът е ранен преглед, локално лечение и, ако е необходимо, антибиотици, както е показано. Дълбоката инфекция на мрежата е рядка, но е от решаващо значение: понякога се изисква дренаж, дългосрочна антибиотична терапия и, в резистентни случаи, отстраняване на мрежата. Неотдавнашен консенсус от Делфи подчертава, че при потвърдена персистираща инфекция, пълното отстраняване на мрежата дава най-добри резултати и се обмисля повторна реконструкция по-късно, след дебридман. [6]

Следоперативната задръжка на урина (ПОУУ) е значителен проблем при мъжете, особено при тези в напреднала възраст и тези с доброкачествена простатна хиперплазия. Разпространението варира значително в различните проучвания (приблизително 2-30% в различните кохорти), като съвременните серии отчитат честота от ~9-13% при мъже над 65 години. Рискът се увеличава при продължителна операция, антихолинергици, епидурална/спинална анестезия и предишни епизоди на задръжка. Лечението включва ограничаване на интравенозните течности, ранно раздвижване, топли душове/уриниране в седнало положение; ако е неуспешно, краткосрочна катетеризация с план за прекъсване на процедурата в рамките на няколко часа. [7]

Силната ранна болка често е свързана с тъканна травма и оток; тя е предсказващ фактор за CPIP, така че адекватното облекчаване на болката е важно: парацетамол и нестероидни противовъзпалителни лекарства, както е предписано, локални анестетици, както е показано, и ранно ходене. Избягвайте прекомерни опиоиди, за да избегнете гадене/запек и повишено коремно налягане. [8]

Проблеми с мрежата: Кога имплантът е виновен

Съвременните синтетични мрежички значително са намалили честотата на рецидиви, но са довели до редки „имплантно-специфични“ усложнения. Накратко: инфекция на мрежата (по-малко от 0,5-1% за областта на слабините), набръчкване/сгъване („свиване на мрежата“) с дискомфорт и притискане на нервни клонове от крепежни елементи. Рискът от инфекция на мрежата е значително по-нисък при лапароскопска TEP/TAPP (преперитонеално поставяне и минимален контакт с кожни бактерии). В случаи на персистиращи инфекциозни симптоми, стратегията на избор често е отстраняване на мрежата, последвано от забавена реконструкция (обикновено не в същата равнина) след отстраняване на инфекцията. [9]

През последните години се появиха експертни препоръки за поетапно управление на инфектираната мрежа: от щателна микробиология (вземане на проби по време на ревизия) и целенасочена антибактериална терапия до критерии за определяне кога опитът за запазване на импланта е оправдан и кога е най-добре да не се прави. Ключът е правилно да се разпознае, че не се занимаваме с проблем с повърхностна рана, а по-скоро с дълбока инфекция с биофилм върху материала. [10]

Фиксиращите елементи (конци, щипки, такъли) са отделен въпрос. Тяхното „твърдо“ фиксиране в болезнени точки може да доведе до хроничен дискомфорт. Поради това съвременните насоки препоръчват минимална фиксация, използване на самофиксиращи се мрежички и нежна преперитонеална равнина по време на лапароскопия. Това е част от стратегия за намаляване на CPIP. [11]

Накрая е важно да се разграничи проблемът с „мрежата“ от невропатията/белеговата контрактура: клиничната картина е подобна (локална болка, хиперестезия), но решенията са различни – от инжекции с локални анестетици до целенасочена невролиза или отстраняване на мрежестата част в рефрактерни случаи след мултидисциплинарна оценка. [12]

Хронична ингвинална болка (CPIP): Как да разпознаем и лекуваме

CPIP се определя като умерена до силна болка/дискомфорт, който пречи на ежедневните дейности и продължава >3 месеца след операцията (и може да намалее с времето). Честотата варира в зависимост от техниката, опита и оценката: „всяка“ хронична болка е по-честа, докато клинично значимата, животозастрашаваща болка обикновено се оценява на ~10-12%, а умерено силната болка се оценява на ~2-6%. Рискът е по-нисък при лапароскопски преперитонеални ремонти, извършвани от опитни екипи. [13]

Причините за CPIP са разнообразни: невропатия на илиоингвиналния/илиохипогастралния/генитофеморалния нерв (разтягане, „заклещване“ чрез фиксация), мускулоапоневротична болка и белези. Ранната силна болка, повтарящите се операции, големите скротални хернии и „агресивната“ фиксация увеличават риска. Превенцията започва в операционната зала: познаване на хода на нерва, минимално инвазивна дисекция и фиксация и избор на правилната равнина. [14]

Лечение на етапи: (1) правилна аналгезия и физиотерапия през първите седмици; (2) в случай на персистиращи невропатични симптоми - курсове с коаналгетици (напр. габапентиноиди, ако са показани), повтарящи се диагностични и терапевтични инфилтрации с локални анестетици/стероиди; (3) в случай на рефрактерна болка - обсъждане на селективна невроектомия ± частична ревизия/отстраняване на мрежичката в специализиран център. Важен е мултидисциплинарен подход (хирург, специализиран в болката, невролог, хирург, специализиран в херния). [15]

Важно е да се отбележи, че решението за „голяма ревизия“ не е необходимо твърде рано. Повечето болки отшумяват в рамките на 3-6 месеца. Инвазивните решения се разглеждат след изчерпване на консервативните мерки и ясно определяне на източника на болката (клинична картина + отговор на диагностични блокади). [16]

Рецидив на херния: колко е вероятно и защо се случва?

Благодарение на техниките с мрежеста херния, рискът от рецидив на първични ингвинални хернии е нисък (в опитни ръце, едноцифрени стойности в средносрочен план). Той обаче не е нулев и се увеличава при големи дефекти, тютюнопушене, затлъстяване, неадекватна фиксация/размер на мрежестата херния, технически грешки и след спешни операции за удушаване. Рецидивът често се проявява месеци или години по-късно като „повторно появяване на издатината“ или дискомфорт при носене на тежест. [17]

Изборът на равнина на ревизионна хирургия следва правилото за „смяна на слоя“: лапароскопската TEP/TAPP е за предпочитане след отворена реконструкция, докато отворената предна реконструкция е за предпочитане след лапароскопия. Това намалява риска от увреждане на белег и нерви. Модифицируеми рискови фактори (тютюнопушене, контрол на теглото, кашлица/запек) се оценяват и коригират едновременно. [18]

Повторните операции често са болезнени и технически по-предизвикателни, така че е най-добре да се предотврати рецидив от самото начало: адекватен размер и разположение на мрежата, нежна техника и минимално необходима фиксация. Грижите, фокусирани върху пациента, включват правилна рехабилитация и постепенно увеличаване на физическата активност без прекомерно „героизъм“ през първите няколко седмици. [19]

Ако рецидивът се открие рано и повдигне въпроси („Дали е серома или нова херния?“), ултразвукът/ЯМР могат да бъдат полезни. Стратегията се обсъжда индивидуално с херниолог, като се вземат предвид оплакванията, анатомията и плановете за активност на пациента. [20]

Нервни, съдови и урогенитални усложнения

Невропатичните сензорни нарушения (изтръпване, мравучкане) в областта на слабините, горната част на скротума и вътрешната страна на бедрото са често срещани през първите няколко седмици. Това обикновено се дължи на дразнене и подуване на нервите; симптомите отшумяват с напредването на заздравяването. Продължителната, силна невропатична болка изисква поетапното лечение, описано по-горе. [21]

Тестикуларно-съдовите усложнения (тестикуларна исхемия, оток и много рядко атрофия) са редки и са по-чести при големи скротални хернии, рецидиви и трудни дисекации на семенната връв. Подуване/набухване на скротума може да се появи през първите няколко дни, но не е опасно. Силната едностранна болка при тестикуларна тракция и петниста кожа е причина за безпокойство; това изисква незабавно изследване. [22]

Урологични: В допълнение към задържането на урина, могат да се появят дразнещи симптоми (често уриниране, парене) поради подуване на тъканите и катетъра; те обикновено отшумяват. Уврежданията на пикочния мехур са изключително редки (главно по време на лапароскопия при пациенти с големи пикочни мехури/сраствания) - съвременните превантивни протоколи (предварително уриниране, визуален оглед) минимизират риска. [23]

Тромботичните и анестетични усложнения по време на херниопластика са редки, но тяхната превенция (ранна мобилизация, компресионни чорапи в рисковите групи, контролирана инфузионна терапия) е стандартна. При пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания, персонализираната профилактика съгласно локалните протоколи намалява малки, но значителни рискове. [24]

Кога да вдигнете тревога: Признаци, които изискват незабавна медицинска помощ

Предупредителните признаци през първите няколко седмици включват: нарастваща болка и подуване, силно болезнена, „гореща“ рана с гноен секрет, треска, силна едностранна болка в скротума или изразена асиметрия, нередуцираща се болезнена „бучка“ в слабините, невъзможност за уриниране и нарастващо зачервяване и втвърдяване по протежение на раната. Тези признаци изискват непланиран преглед и евентуално корекции с ултразвук/дренаж/анестезия. [25]

В по-отдалечени случаи, причините за посещение включват персистираща болка в продължение на >3 месеца, пречеща на активността, нова пронизваща/пареща болка по вътрешната страна на бедрото, рецидив на издутина или усещане за „чуждо образувание“ с локализирана болезненост. Ранният контакт позволява своевременно започване на поетапно CPIP лечение или планиране за коригиране на рецидива. [26]

Ако имате съмнения, най-добре е да се прегледате: много проблеми могат да бъдат решени консервативно и колкото по-рано се предприемат мерки, толкова по-успешни са те. Това важи особено за инфектирани сероми/хематоми и задържане на урина, където „изчакването и ще отшуми от само себе си“ често забавя възстановяването. [27]

Как да намалим риска от усложнения: какво прави хирургът и какво правите вие

Следните мерки са доказано ефективни от страна на хирурга: избор на правилната равнина на реконструкция (преперитонеална по време на лапароскопия), внимателна дисекция с разпознаване и запазване на нервите, достатъчен размер и разположение на мрежата, минимално необходима фиксация (или самофиксираща се мрежа) и строга асептика. Това в крайна сметка намалява риска от болка, инфекция, сероми и рецидив. Това е в основата на настоящите насоки на HerniaSurge/EHS. [28]

За пациента: спиране на тютюнопушенето (поне 4 седмици предварително), контрол на теглото, лечение на кашлица/запек, правилна подготовка на кожата, обсъждане на лекарства, които увеличават кървенето. След операцията ходенето трябва да започне от първия ден, носене на поддържащи дрехи при скротумален оток, прием на течности и леки лаксативи при запек, както и диета с достатъчно фибри. Това намалява налягането върху раната и риска от сероми/хематоми. [29]

Връщане към активност постепенно: разходки веднага, лека офис работа след 2-5 дни, умствена работа поне на следващия ден, силови тренировки и вдигане на тежки предмети постепенно, обикновено след 3-6 седмици (в зависимост от индивида). Целта е да се позволи на мрежата да се интегрира и да се избегне „скок“, който би могъл да предизвика болка или рецидив. [30]

И накрая, обучение: знайте своите „червени флагове“, имайте телефонен номер за връзка с клиниката, ако имате въпроси, и се явете на последващ преглед. Тази проста „връзка“ значително намалява честотата на късни и недостатъчно диагностицирани усложнения. [31]

Таблица 1. Често срещани ранни усложнения и какво обикновено се прави

Усложнение	Колко често (като цяло)	Какво обикновено помага
Серома	Често с големи скротални хернии	Наблюдение, поддържаща дреха; пробиване според указанията
Хематом	Често	Лед/подпора; при стрес, евакуирайте се
Инфекция на раната	<1-2% (по-ниско с лапароскопия)	Превръзки, антибиотици според показанията
Задържане на урина	~2-30% (по-често при мъже над 65 години)	Краткосрочна катетеризация, мониторинг на рисковите фактори

Таблица 2. Ретикулитна инфекция: консенсусни червени линии

Ситуация	Тактики
Упорита дълбока инфекция/фистула	Помислете за пълно отстраняване на мрежата + целенасочени антибиотици
Пресаждане на нова мрежа	Не в същата равнина и не в същата сесия след премахването
Вземане на материал	Задължително по време на ревизия/дренаж

Таблица 3. CPIP (болка >3 месеца): кратка „стълба“

Стъпка	Действия
1	НСПВС/парацетамол по график, лечебна терапия, десенсибилизация
2	Коаналгетици за невропатия, диагностични и терапевтични блокади
3	Невректомия/селективна ревизия в специализиран център

Таблица 4. Кой е изложен на повишен риск от усложнения?

Фактор	Какво да вземете предвид
Възраст 65+, ДПХ	Предотвратяване на задържане на урина
Голяма скротална херния	Серома, оток; подкрепа, търпение
Тютюнопушене, диабет	Инфекции/рецидив - отказване от тютюнопушене, гликемия
Рецидивираща херния	Смяна на ремонтната равнина, опитен център

Таблица 5. Червени флагове след изписване

Симптом	Действие
Невъзможна болезнена "бучка", повръщане	Спешна хоспитализация
Треска, гной от раната	Непланирана проверка днес
Невъзможност за уриниране	Обадете се на хирурга/елате за катетеризация
Остра болка в скротума/асиметрия	Спешна оценка на кръвния поток

Често задавани въпроси

Често ли се налага отстраняване на мрежата? Не, рядко е. Но ако дълбоката инфекция е персистираща, отстраняването ѝ предлага най-добрия шанс за излекуване, а реконструкцията се извършва по-късно. [32]

Хроничната болка „завинаги ли е“? Най-често не е: за повечето хора тежестта ѝ намалява. Необходим е поетапен план и само малка група се нуждае от управление на болката. [33]

Наистина ли лапароскопията намалява усложненията? Инфекциите и CPIP често са намалени, при условие че екипът е опитен; честотата на рецидиви е сравнима с тази при отворена хирургия в квалифицирани ръце. [34]

Кога мога да отида на фитнес? Обикновено леките тренировки започват след 2-3 седмици, а тежките - след 4-6 седмици, в зависимост от индивида. По-рано не е непременно по-добре. [35]