Хололитиаза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Чолитиазата предполага наличието на един или повече конкрети (жлъчни камъни) в жлъчния мехур.

В САЩ 20% от хората на възраст над 65 години имат жлъчни камъни, а повечето от заболяванията в екстрахепаталния жлъчен тракт са резултат от холелитиаза. Камъните в жлъчката могат да бъдат асимптомни или да причинят билиарни колики, но без диспепсия. Други основни усложнения на холелитиазата включват холецистит; обтурация на жлъчния тракт (конкрети в жлъчния канал), понякога с инфекция (холангит); както и жлъчен панкреатит. Диагнозата обикновено се установява с помощта на ултразвук. Ако холелитиазата причинява усложнения, е необходимо да се извърши холецистектомия.

[1], [2], [3], [4], [5]

Какво причинява холелитиаза?

Рисковите фактори за образуването на камъни в жлъчката включват женски пол, затлъстяване, възраст, етническа принадлежност (за американските индианци), западен тип хранене и наследственост.

Камъни в жлъчката и жлъчна утайка се образуват от различни видове вещества.

Холестеролните камъни представляват повече от 85% от жлъчните камъни в западните страни. За образуването на холестерични жлъчни камъни са необходими три условия.

1. Жлъчката е свръхнаситена с холестерол. Обикновено водонеразтворимият холестерол става водоразтворим, когато се комбинира с жлъчни соли и лецитин. В този случай се образуват смесени мицели. Gipernasyschennost жлъчна с холестерол може да се дължи на повишена секреция на холестерол (например, диабет), намаляване на секрецията на жлъчни соли (например, малабсорбция на мазнини) или лецитин недостатъчност (например, генетично нарушение, което води до прогресивна форма чернодробна холестаза наследствен).
2. Излишъкът от холестерол утаява от разтвора под формата на твърди микрокристали. Утаяването се ускорява от муцин, фибронектин, су глобулин или имуноглобулин. Аполипопротеините А-1 и А-II могат да забавят процеса.
3. Микрокристалите образуват комплекси. Процесът на агрегиране се улеснява муцин, намалява свиваемостта на жлъчния мехур (което е пряк резултат от излишния холестерол в жлъчката) и забавяне на чревното преминаване, което се трансформира бактериална деоксихолева холева киселина.

Жлъчната утайка се състои от билирубин Ca, микрокристали на холестерол и муцин. Шлаките се образуват по време на претоварване в жлъчния мехур, което се наблюдава по време на бременност или с пълно парентерално хранене (ППП). По принцип утайките са асимптоматични и изчезват, ако се премахне първото условие за образуване на камъни. От друга страна, утайката може да доведе до билиарни колики, образуване на жлъчни камъни или панкреатит.

Черните пигментирани камъни са малки и твърди, състоящи се от калциев билирубинат и неорганични соли на Ca (напр. Калциев карбонат, калциев фосфат). Факторите, които ускоряват формирането на камъни, включват алкохолизъм, хронична хемолиза и сенилна възраст.

Кафявите пигментирани камъни са меки и мастни, състоящи се от билирубинат и мастни киселини (калциев палмитат или стеарат). Те се образуват в резултат на инфекция, паразитна инвазия (например, чернодробна треска в Азия) и възпаление.

Жлъчните камъни се увеличават с приблизително 1-2 mm на година, достигайки 5-20 години с размер, който може да причини специфични смущения. Повечето жлъчни камъни се образуват в жлъчния мехур, но кафяви пигментирани камъни могат да се образуват в каналите. Жлъчните камъни могат да мигрират в жлъчния канал след холецистектомия или, особено в случая на кафяви пигментни камъни, се формират над стриктури в резултат на стази.

Симптоми на холелитиаза

В 80% от случаите жлъчните камъни са асимптоматични; при останалите 20% симптоматиката на заболяването варира от билиарни колики и признаци на холецистит до тежък и животозастрашаващ холангит. Пациентите с диабет са предразположени към особено тежки прояви на болестта. Камъните могат да мигрират към везикулозния канал без клинични прояви. Въпреки това, при блокиране на муковисцидозата обикновено се появява болка (билиарни колики). Болката настъпва в горния десен квадрант, но често може да се локализира или да се прояви в други части на корема, особено при пациенти с диабет и възрастни хора. Болката може да излъчва в гърба или ръката. То започва внезапно, става все по-интензивно от 15 минути до 1 час, остава постоянно за 1-6 часа, след което след 30-90 минути постепенно изчезва, придобивайки характер на тъпа болка. Болката обикновено е силна. Често има гадене и повръщане, но не се появяват нито треска, нито студени тръпки. При палпиране се определя умерена болка в десния хипохондриум и епигастриум, но перитонеалните симптоми не са причинени, а лабораторните показатели са в норма. Между епизодите на болката, пациентът се чувства добре.

Въпреки че болка като жлъчна колика може да се появи след приемане на тежки храна, мастните храни не са специфичен провокиращ фактор. Симптомите на диспепсия, като подуване, подуване на корема, повръщане и гадене, не са изцяло свързани с болестта на жлъчния мехур. Тези симптоми могат да бъдат наблюдавани при холелитиаза, пептична язва и с функционални нарушения на стомашно-чревния тракт.

Тежестта и честотата на билиарните колики слабо корелират с патологичните промени в жлъчния мехур. Колоидът от жлъчката може да се развие в отсъствие на холецистит. Ако обаче коликите продължават повече от 6 часа, има повръщане или треска, има голяма вероятност за развитие на остър холецистит или панкреатит.

Диагностика на холелитиазата

Подозрението за наличието на камъни в жлъчката се наблюдава при пациенти с билиарни колики. Лабораторните тестове обикновено не са информативни. Ултразвукът на коремната кухина е основният метод за диагностициране на холецистолитиаза, а чувствителността и специфичността на метода са 95%. Можете също така да откриете наличието на жлъчна утайка. КТ и ЯМР, както и оралната холецистография (в момента рядко се използват, но достатъчно информативни) са алтернативни. Ендоскопският ултразвук е особено информативен при диагностицирането на жлъчните камъни с размер под 3 mm, ако други методи дават смесени резултати. Асимптоматични жлъчни камъни често открити случайно по време на проучвания за други показания (например, 10-15% калцинират neholesterinovyh камъни визуализират върху обикновена рентгенографии).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лечение на холелитиаза

Асимптоматични камъни в жлъчката

Клиничните признаци на асимптоматични камъни в жлъчката се появяват средно при 2% от пациентите на година. Повечето пациенти с безсимптомна cholecystolithiasis не смятат, че е необходимо да отидете на всички неудобства, разходите хирургия и рисковете от отстраняване на орган, който болестта никога не може да се прояви клинично, въпреки всички потенциални усложнения. Въпреки това, при пациенти с диабет трябва да се отстранят асимптоматични камъни в жлъчката.

Камъни в жлъчката с клинични симптоми

Въпреки, че в повечето случаи се появи спонтанно жлъчни колики, жлъчните симптоми патология повторят в 20-40% от пациентите годишно и усложнения като холецистит, holedo-holitiaz, холангит и панкреатит се срещат в 1-2% от пациентите всяка година. Така че има всички индикации за отстраняването на жлъчния мехур (холецистектомия).

Откритата холецистектомия, която включва лапаротомия, е безопасна и ефективна операция. Ако се извършва по план, преди да се развият усложнения, общата смъртност не надвишава 0,1-0,5%. Въпреки това лапароскопската холецистектомия е избраният метод. С този метод на операция, възстановяването е по-бързо, с по-малък постоперативен дискомфорт, козметичните резултати са по-добри, а степента на постоперативните усложнения или смъртността не се влошава. В 5% от случаите, поради трудностите при пълна анатомична визуализация на жлъчния мехур или възможността от усложнения при лапароскопска холецистектомия, отидете на отворена операция. Възрастта на възрастните като цяло повишава риска от всякакъв вид намеса.

При пациенти с билиарни колики епизодите на болката след холецистектомия обикновено изчезват. По необясними причини, при много пациенти, които страдат от диспепсия и непоносимост към мастна храна преди операцията, тези симптоми изчезнали след операцията. Холецистектомията не води до проблеми с храненето, а след операцията не се изискват никакви ограничения в диетата. Някои пациенти развиват диария, често поради малабсорбция на жлъчните соли.

Пациентите, които хирургия е противопоказано или риск от работа е достатъчно висока (например, съпътстващи заболявания или старческа възраст) понякога може да се използва метод на разтваряне на камъни в жлъчката, предвидени перорално приложение на жлъчни киселини в продължение на няколко месеца. Камъните трябва да бъдат съставени от холестерол (радиопрозрачен с проста коремна радиография), azhelchny балон не трябва да бъде блокирана, че се потвърждава от holestsintigrafii или, ако е възможно, peroralnoyholetsistografii. Въпреки това, някои клиницисти смятат, че камъните в областта на шията на кистозна тръбата да не води до неговото запушване, и по тази причина не се препоръчва holestsintigrafiyu или устно cholecystography. Използва урзодиол (ursodeoxycholic acid) 8-10 mg / kg / ден перорално в 2-3 разделени дози; приемане първична доза вечер (например, 2/3 или 3/4) намалява секрецията на холестерол и насищане жлъчката. Благодарение на високото съотношение на повърхност към обем малки камъни в жлъчката разтварят бързо (например, 80% камъни по-малка от 0.5 cm се разтварят в рамките на 6 месеца). При по-големи конкрети, ефикасността е по-ниска, дори при по-високи дози ursodeoxycholic киселина (10-12 mg / kg / ден). При приблизително 15-20% от пациентите камъни с размери по-малки от 1 cm се разтварят в 40% от случаите след 2-годишно лечение. Въпреки това, дори след пълно разтваряне, камъните се повтарят при 50% от пациентите в продължение на 5 години. УрзодеоксихолоВа киселина може да предотврати образуването на камъни при пациенти с наднормено тегло, загуба на тегло бързо, в резултат на стомаха байпас на или след курса на нискокалорична диета. Алтернативни методи за разтваряне на камъни (инжекция-метил трибутил етер директно в жлъчния мехур) или фрагментация (екстракорпорална литотрипсия) сега на практика не се използва, тъй като методът на избор е лапароскопска холецистектомия.