Холелитиаза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Холелитиазата се отнася до наличието на един или повече камъни (жлъчни камъни) в жлъчния мехур.

В Съединените щати 20% от хората над 65-годишна възраст имат жлъчни камъни, а повечето екстрахепатални нарушения на жлъчните пътища са резултат от холелитиаза. Жлъчните камъни могат да бъдат асимптоматични или да причинят жлъчни колики, но не и диспепсия. Други основни усложнения на холелитиазата включват холецистит; запушване на жлъчните пътища (камъни в жлъчния канал), понякога с инфекция (холангит); и жлъчен панкреатит. Диагнозата обикновено се поставя чрез ултразвук. Ако холелитиазата причинява усложнения, може да се наложи холецистектомия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява холелитиаза?

Рисковите фактори за жлъчни камъни включват женски пол, затлъстяване, възраст, етническа принадлежност (американски индианци в Съединените щати), западна диета и фамилна анамнеза.

Жлъчните камъни и жлъчната утайка се образуват от различни видове вещества.

Холестеролните камъни представляват повече от 85% от жлъчните камъни в западните страни. За образуването на холестеролни жлъчни камъни са необходими три условия.

1. Жлъчката е пренаситена с холестерол. Обикновено водонеразтворимият холестерол става водоразтворим, когато се комбинира с жлъчни соли и лецитин. Образуват се смесени мицели. Пренасищането на жлъчката с холестерол може да е резултат от повишена секреция на холестерол (напр. при диабет), намалена секреция на жлъчни соли (напр. при малабсорбция на мазнини) или дефицит на лецитин (напр. при генетични нарушения, причиняващи форма на прогресивна интрахепатална наследствена холестаза).
2. Излишният холестерол се утаява от разтвора като твърди микрокристали. Утаяването се ускорява от муцин, фибронектин, сукцинаглобулин или имуноглобулин. Аполипопротеините AI и A-II могат да забавят процеса.
3. Микрокристалите образуват комплекси. Процесът на агрегация се улеснява от муцин, намалена контрактилност на жлъчния мехур (което е пряк резултат от излишния холестерол в жлъчката) и по-бавно преминаване на съдържимото през червата, което улеснява бактериалната трансформация на холевата киселина в дезоксихолова киселина.

Жлъчната утайка се състои от калциев билирубинат, холестеролни микрокристали и муцин. Утайката се образува от застой в жлъчния мехур, който се получава по време на бременност или пълно парентерално хранене (ППП). Утайката обикновено е асимптоматична и изчезва, ако се елиминира първото условие за образуване на камъни. От друга страна, утайката може да доведе до жлъчни колики, образуване на жлъчни камъни или панкреатит.

Черните пигментни камъни са малки и твърди, съставени от калциев билирубинат и неорганични калциеви соли (напр. калциев карбонат, калциев фосфат). Факторите, които ускоряват образуването на камъни, включват алкохолизъм, хронична хемолиза и напреднала възраст.

Кафявите пигментни камъни са меки и мазни, съставени от билирубинат и мастни киселини (калциев палмитат или стеарат). Те се образуват в резултат на инфекция, паразитна инфестация (напр. чернодробен метил в Азия) и възпаление.

Жлъчните камъни се уголемяват със скорост от приблизително 1–2 мм годишно, достигайки размер, който може да причини специфични проблеми в рамките на 5–20 години. Повечето жлъчни камъни се образуват в жлъчния мехур, но кафяви пигментни камъни могат да се образуват в жлъчните пътища. Жлъчните камъни могат да мигрират в жлъчния канал след холецистектомия или, особено в случай на кафяви пигментни камъни, да се образуват върху стриктура в резултат на стаза.

Симптоми на холелитиаза

Жлъчните камъни са асимптоматични в 80% от случаите; в останалите 20% симптомите варират от билиарна колика и признаци на холецистит до тежък и животозастрашаващ холангит. Пациентите с диабет са предразположени към особено тежки прояви на заболяването. Камъните могат да мигрират в кистозния канал без клинични прояви. Въпреки това, когато кистозният канал е запушен, обикновено се появява болка (билиарна колика). Болката се появява в дясното подребрие, но често може да бъде локализирана или да се прояви в други части на корема, особено при пациенти с диабет и възрастни хора. Болката може да се разпространява към гърба или ръката. Започва внезапно, като става все по-интензивна в продължение на 15 минути до 1 час, остава постоянна през следващите 1-6 часа, след което постепенно изчезва след 30-90 минути, придобивайки характер на тъпа болка. Болката обикновено е силна. Гадене и повръщане са чести, но не се появяват нито треска, нито втрисане. Палпацията разкрива умерена болка в дясното подребрие и епигастриума, но не се предизвикват перитонеални симптоми, а лабораторните стойности са в нормални граници. Между епизодите на болка пациентът се чувства задоволителен.

Въпреки че болка, подобна на жлъчна колика, може да се появи след консумация на обилни храни, мазните храни не са специфичен спусък. Симптомите на диспепсия като оригване, подуване на корема, повръщане и гадене не са точно свързани със заболяване на жлъчния мехур. Тези симптоми могат да се наблюдават при холелитиаза, пептична язва и функционални стомашно-чревни разстройства.

Тежестта и честотата на билиарните колики слабо корелират с патологичните промени в жлъчния мехур. Билиарните колики могат да се развият дори при липса на холецистит. Ако обаче коликите продължат повече от 6 часа, има повръщане или треска, има голяма вероятност от развитие на остър холецистит или панкреатит.

Диагностика на холелитиаза

При пациенти с билиарна колика се подозират жлъчни камъни. Лабораторните изследвания обикновено са неинформативни. Абдоминалният ултразвук е основният диагностичен метод за холецистолитиаза, с чувствителност и специфичност от 95%. Може да се открие и билиарна утайка. КТ и ЯМР, както и оралната холецистография (рядко използвани днес, но доста информативни) са алтернативи. Ендоскопският ултразвук е особено информативен при диагностициране на жлъчни камъни по-малки от 3 мм, когато други методи дават неясни резултати. Асимптоматичните жлъчни камъни често се откриват случайно по време на прегледи, извършвани по други показания (напр. 10-15% от калцифицираните нехолестеролни камъни се визуализират на обикновени рентгенографии).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на холелитиаза

Асимптоматични жлъчни камъни

Клиничните прояви на асимптоматични жлъчни камъни се срещат средно при 2% от пациентите годишно. Повечето пациенти с асимптоматична холецистолитиаза не смятат, че си струва неудобството, разходите и риска от хирургическа интервенция за отстраняване на орган, чието заболяване може никога да не се прояви клинично, въпреки всички възможни усложнения. При пациенти с диабет обаче асимптоматичните жлъчни камъни трябва да бъдат отстранени.

Жлъчни камъни с клинични симптоми

Въпреки че жлъчните колики възникват спонтанно в повечето случаи, признаци на жлъчна патология се повтарят при 20-40% от пациентите годишно, а усложнения като холецистит, холедохолитиаза, холангит и панкреатит се развиват при 1-2% от пациентите годишно. Така че има всички индикации за отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия).

Отворената холецистектомия, която включва лапаротомия, е безопасна и ефективна процедура. Ако се извършва рутинно преди развитие на усложнения, общата смъртност не надвишава 0,1-0,5%. Лапароскопската холецистектомия обаче се е превърнала в метод на избор. Този вид операция води до по-бързо възстановяване, с малък следоперативен дискомфорт, по-добри козметични резултати и без влошаване на следоперативните усложнения или смъртност. В 5% от случаите, поради трудности при пълната анатомична визуализация на жлъчния мехур или възможността за усложнения при лапароскопска холецистектомия, се използва отворена хирургия. Напредналата възраст обикновено увеличава риска от всякакъв вид интервенция.

При пациенти с билиарни колики, епизодите на болка обикновено изчезват след холецистектомия. По необясними причини, редица пациенти с диспепсия и мастна непоносимост преди операцията са имали изчезване на тези симптоми след операцията. Холецистектомията не причинява хранителни проблеми и не се изискват диетични ограничения след операцията. Някои пациенти развиват диария, често поради малабсорбция на жлъчни соли.

При пациенти, за които операцията е противопоказана или за които рискът от операция е висок (напр. поради съпътстващи заболявания или напреднала възраст), понякога може да се използва разтваряне на жлъчни камъни с перорални жлъчни киселини в продължение на няколко месеца. Камъните трябва да са холестеролни (радиопрозрачни на обикновена коремна рентгенография) и жлъчният мехур не трябва да е запушен, потвърдено чрез холесцинтиграфия или, ако е възможно, перорална холецистография. Някои клиницисти обаче смятат, че камъните в шийката на кистозния канал не причиняват запушване на кистозния канал и следователно не препоръчват холесцинтиграфия или перорална холецистография. Използва се урсодиол (урсодеоксихолова киселина) 8-10 mg/kg/ден перорално в 2-3 разделени дози; основната доза се приема вечер (напр. 2/3 или 3/4) и намалява секрецията и насищането на жлъчката с холестерол. Поради високото съотношение повърхност/обем, малките жлъчни камъни се разтварят по-бързо (напр. 80% от камъните <0,5 cm се разтварят в рамките на 6 месеца). При по-големи камъни ефикасността е по-ниска, дори при по-високи дози урсодеоксихолова киселина (10-12 mg/kg/ден). При приблизително 15-20% от пациентите камъните <1 cm се разтварят в 40% от случаите след 2 години лечение. Въпреки това, дори след пълно разтваряне, камъните се появяват отново при 50% от пациентите в рамките на 5 години. Урсодеоксихоловата киселина може да предотврати образуването на камъни при пациенти със затлъстяване, които бързо губят тегло в резултат на стомашен байпас или след нискокалорична диета. Алтернативни методи за разтваряне на камъни (инжектиране на метил трибутилов етер директно в жлъчния мехур) или тяхното фрагментиране (екстракорпорална вълнова литотрипсия) понастоящем практически не се използват, тъй като лапароскопската холецистектомия е лечението на избор.