Хипотиреоидна кома

Едно от най-опасните усложнения на хипотиреоидизма се счита за хипотиреоидна кома. Най-често тя се появява при пациенти, страдащи от хипотиреоидизъм в напреднала и старческа възраст, като в повечето случаи засяга жени. Кома се развива при пациенти с тежък хипотиреоидизъм, които не са получавали необходимото лечение дълго време или са го получавали ненавременно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за хипотиреоидна кома

Ненавременното или неадекватно лечение на хипотиреоидизъм в повечето случаи се обяснява с късно диагностициране на заболяването. Влошаване на дефицита на тиреоидни хормони се наблюдава и поради отмяна на заместителната терапия с левотироксин (например при пациенти с ниски доходи) или в резултат на значително повишаване на нуждата на организма от хормони поради определени причини, като например:

• поради хипотермия;
• поради съпътстващи заболявания (пневмония, инфаркт, инсулт, вирусни заболявания, урогенитална инфекция и др.);
• поради наранявания, масивно кървене, операции, лъчетерапия;
• след рентгеново изследване;
• след прием на лекарства, които потискат функциите на централната нервна система;
• в резултат на прием на голяма доза алкохол;
• поради хипогликемия;
• след състояние на хипоксия.

Рязкото спадане на нивото на тиреоидните хормони води до намаляване на активността на метаболитните процеси в мозъка. В резултат на това се увеличава хипоксията със значително нарушаване на всички видове метаболизъм и функции на повечето органи.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на хипотиреоидна кома

Хипотиреоидната кома настъпва бавно, постепенно прогресира и се засилва. В началото се появява чувство на умора, летаргия, апатия, след което се наблюдават студени крайници, бледа кожа, подуване и сухи крака. С течение на времето дишането се забавя, започват проблеми с уринирането (до анурия), развива се сърдечна недостатъчност, кръвното налягане се понижава, сухожилните рефлекси изчезват.

По време на прегледа на пациента, лекарят може да обърне внимание на следните признаци:

• влошаване на метаболитните процеси (повишаване на телесното тегло, забавяне на кръвообращението с понижаване на температурата под 35°C);
• нарушения на сърдечно-съдовата система (забавен сърдечен ритъм, нишковиден пулс, водянка на сърцето, понижено кръвно налягане);
• дихателни нарушения (намаляване на броя на вдишванията и издишванията, намаляване на насищането на кръвта с кислород, временно спиране на дишането по време на сън);
• дисфункция на нервната система (прогресиращ ступор, загуба на сухожилни рефлекси);
• дерматологични симптоми (сухота на кожата, бледост и восъчен оттенък, влошаване на състоянието на косата и ноктите, ставна хиперкератоза);
• изразено подуване на лицето и крайниците, спадане на нивото на натрий в кръвта;
• засилваща се анемия и свързаните с нея симптоми;
• хипогликемия;
• нарушения на храносмилателните органи (уголемяване на черния дроб, развитие на динамична чревна непроходимост).

Диагноза на хипотиреоидна кома

Характерните симптоми на хипотиреоидна кома обикновено не оставят съмнение при поставяне на диагноза, особено ако съответните признаци са се развили на фона на заместителна терапия с левотироксин, радиойодна терапия или след операция за резекция на щитовидната жлеза.

Понякога трудностите с диагностиката могат да бъдат свързани с общото състояние на пациентите, когато не е възможно да се проведе пълен преглед и някои изследвания. Често лекарят е принуден да започне да предоставя спешна помощ още преди да получи резултатите от прегледа.

В редки случаи клиничната картина на заболяването може да бъде нетипична, което със сигурност усложнява диагнозата. Например, някои от ключовите симптоми могат да отсъстват, като например понижаване на температурата или налягането - това обикновено се случва при наличие на едновременно инфекциозно заболяване или персистираща хипертония.

За да се постави правилната диагноза, се извършват допълнителни изследвания. По време на хипотиреоидна кома се разкрива следното:

• намаляване на съдържанието на Т4 и Т3 в кръвния поток, повишаване на TSH;
• анемия, левкопения, повишен хематокрит;
• хипогликемия, намалена концентрация на натрий в кръвта, повишени нива на холестерол;
• повишено производство на креатин фосфокиназа, аминотрансфераза;
• развитие на респираторна ацидоза;
• развитие на асцит, белодробен оток, сърдечна водянка;
• при преглед – намаляване на обема на щитовидната жлеза или нейното отсъствие;
• намаляване на количеството кортизол.

Извършва се отличителна диагностика:

• с бъбречна и сърдечна недостатъчност;
• с нарушение на мозъчното кръвообращение;
• с обща интоксикация;
• с механична чревна непроходимост;
• с недостатъчна функция на надбъбречната кора.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на хипотиреоидна кома

Лечението на кома се провежда поетапно, с въздействие във всички посоки.

• Хормонозаместителната терапия с глюкокортикоиди е основният метод за лечение на пациенти. Обикновено се предписва комбинация от тиреоидни и глюкокортикоидни средства, като се започва с L-тироксин, който се прилага интравенозно по 250 mg на всеки 6 часа. На втория ден се провежда поддържаща терапия в доза до 100 mg/ден. Ефектът на L-тироксин става забележим едва след няколко часа, така че допълнително се предписва трийодтиронин в количество до 50 mcg. Едновременно се прилагат преднизолон или хидрокортизон хемисукцинат. След като пациентът се събуди и състоянието му се подобри, глюкокортикоидните лекарства се спират.
• Лечението на хипогликемията също е важна стъпка за подобряване на състоянието на пациента, тъй като нормализирането на нивата на кръвната захар спомага за възстановяване на функцията на мозъка, сърцето и пикочната система. За лечение на хипогликемия се използва интравенозно инжектиране на 20-30 ml глюкозен разтвор (40%) и капково приложение на 500-1000 ml глюкозен разтвор (5%), със задължително наблюдение на кръвното налягане и уринирането.
• Лечението на дихателните нарушения е задължителен етап от терапията, тъй като дишането на пациенти в кома става слабо и рядко. Използват се кислородни инхалации през носа, а в тежки ситуации - изкуствена вентилация на белите дробове. Ако състоянието на пациента се е влошило рязко, тогава му се прилага интравенозно до 4 ml кордиамин - стимулант на дихателната функция. Инжекциите с кордиамин се повтарят 3-4 пъти, ако е необходимо, като се следят показателите за кръвно налягане.
• Лечението на сърдечно-съдови заболявания, по-специално ниско кръвно налягане, се извършва с помощта на реополиглюцин, 10% албумин. Силно се не препоръчва употребата на симпатикотоници, тъй като заедно с лечението с тиреоидни средства това може да причини миокарден инфаркт. За нормализиране на кръвното налягане се прилага капково ангиотензинамид, който повишава периферното съдово съпротивление. Ако сърдечна недостатъчност се развие на фона на ниско кръвно налягане, се прилагат сърдечни средства, като строфантин.
• Нормализирането на температурата е много важно за подобряване на състоянието на пациент, преживял тиреотоксична кома. За начало пациентът трябва да се затопли: по-добре е да се използват одеяла за това. Не се препоръчва активно затопляне с нагревателни подложки. С течение на времето, когато се появи ефектът на тиреоидните хормони, температурните показатели ще се нормализират.
• Нормализирането на кръвната картина, елиминирането на анемията се състои в кръвопреливане или преливане на маса от червени кръвни клетки, като подобни процедури могат да се извършват повече от веднъж. Премахването на анемията намалява състоянието на хипоксия на телесните тъкани, включително мозъчните структури.

Спешна помощ при хипотиреоидна кома

В случай на хипотиреоидна кома, пациентът се спешно хоспитализира в ендокринологичното отделение или отделението за интензивно лечение.

Като спешна помощ се извършва спешно приложение на трийодтиронин в количество от 100 mcg през първия час. Допълнително се предписва кислородна терапия. Препоръчват се интравенозни инжекции на хидрокортизон (100 mg), преднизолон (до 50 mg), както и приложение на сърдечно-съдови лекарства.

След половин час или час се прилагат АТФ, витамини от група В и разтвор на витамин С (5% до 4 мл). Ако систоличното налягане надвишава 90 mm Hg, се прилага лазикс. Ако систоличното налягане е по-малко от 90 mm Hg, се използват кордиамин, мезатон, коразол и сърдечни лекарства.

След това, на всеки 4 часа, трийодотиронин се прилага интравенозно в количество от 25 mcg (в случай на миокардна исхемия или сърдечна недостатъчност - не повече от 10 mcg два пъти дневно). След нормализиране на температурните показатели и стабилизиране на сърдечната честота, дозата на трийодотиронин се намалява. Продължава се кислородната терапия, употребата на натриев оксибутират и пасивното затопляне на пациента.

При поява на конвулсивен синдром се препоръчва интравенозно приложение на седуксен (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Превенция на хипотиреоидна кома

Условията на живот на много съвременни хора, замърсената околна среда, радиацията, лошото хранене водят до появата на все повече пациенти със заболявания на щитовидната жлеза. Повечето хора обаче, за съжаление, не бързат да се занимават с профилактика, докато заболяването не започне да прогресира и да причинява дискомфорт и болка. Разбира се, това е погрешно, защото профилактиката на заболяванията на щитовидната жлеза е от голямо значение във всяка възраст.

Ако в организма вече се е развил хипотиреоидизъм, тогава е важно стриктно да се спазват всички указания и препоръки на лекаря. Заместителната терапия с тиреоидни хормони трябва да се провежда стриктно по схемата, разработена от лекаря за всеки пациент поотделно. Отклоненията от тази схема, както и самостоятелното отменяне или заместване на лекарствата са неприемливи, защото всички тези действия предразполагат към появата на хипотиреоидна кома.

Ако искате да промените лечението си по някаква причина, не можете без съвет от лекар, защото развитието на коматозно състояние е твърде висока цена за нашата небрежност.

Прогноза за хипотиреоидна кома

Хипотиреоидната кома е едно от най-критичните състояния, трудно за лечение. Въпреки факта, че процедурата за интензивно лечение и спешна помощ по време на кома е отдавна разработена, броят на фаталните случаи достига 40-60%, независимо от навременността на лечебните мерки.

Прогнозата се влошава при по-възрастни пациенти, както и при лица с персистиращо намалена сърдечна честота и нарастваща хипотермия.

Хипотиреоидната кома в повечето случаи е следствие от нарушения в лечението на хипотиреоидизъм, следователно пациентите с това заболяване трябва внимателно да следят спазването на режима на лечение и ако е необходимо, да се консултират с лекар.