Хипертрофия на небцовите тонзили

Хипертрофията на палатинните сливици (хипертрофичен тонзилит), подобно на хипертрофията на фарингеалните сливици, най-често се среща в детска възраст като проява на обща лимфна конституция. В повечето случаи хипертрофираните сливици не показват възпалителни промени.

Код по МКБ-10

Хирургични заболявания на сливиците и аденоидите.

• J31.1 Хипертрофия на сливиците (уголемени сливици).
• J35.3 Хипертрофия на сливиците с хипертрофия на аденоидите.
• J35.8 Други хронични заболявания на сливиците и аденоидите
• J35.9 Хронично заболяване на сливиците и аденоидите, неуточнено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на хипертрофията на палатинните сливици

Наблюдава се предимно в ранна детска възраст на фона на възрастово обусловен физиологичен имунодефицит.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за хипертрофия на палатинните сливици

Хипертрофията на палатинните сливици се счита за имунореактивно състояние, което е една от проявите на мобилизирането на компенсаторните възможности на лимфоидния фарингеален пръстен в процеса на адаптация на организма към постоянно променящите се условия на живот. Това се улеснява от постоянното охлаждане на сливиците и резултатът от дишането през устата при хипертрофия на аденоидите, особено през зимата: инфектираната слуз от назофаринкса има дразнещ ефект върху палатинните сливици в случай на рецидивиращ аденоидит. Хиперплазията се улеснява от повтарящи се възпалителни заболявания на назофаринкса и орофаринкса, детски инфекциозни заболявания, недохранване, лоши условия на живот и други фактори, които намаляват защитните функции на организма. Известно значение имат лимфатично-хипопластичната конституционна аномалия, ендокринните нарушения, особено хипофункцията на надбъбречната кора, хиповитаминозата, дългосрочното излагане на ниски дози радиация. В основата на хипертрофията на лимфоидната тъкан на сливиците е увеличаването на броя на лимфоидните клетки, по-специално прекомерната пролиферация на незрели Т-лимфоцити.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза на хипертрофия на палатинните сливици

Има много фактори, които водят до хипертрофия на палатинните сливици.

• Децата под 3-годишна възраст имат Т-хелперен дефицит, който не позволява адекватна диференциация на В-лимфоцитите в плазматични клетки и съответно производството на пълноценни антитела. Нарушенията в имунната система в резултат на чести инфекциозни заболявания на фона на физиологичен имунодефицит при малки деца, постоянната антигенна бактериална и вирусна стимулация водят до компенсаторно увеличение на лимфоидната тъкан. Критичният период за развитие на имунологичната реактивност на детето се счита за възраст 4-6 години, съответстваща на най-голям брой превантивни ваксинации.
• Хипертрофията на палатинните сливици се определя като проява на специална имунопатологична предразположеност на детския организъм под формата на лимфна диатеза (лимфатизъм), която се основава на наследствена склонност към недостатъчност на лимфоидната система.
• Истинската хипертрофия на лимфоидната тъкан на сливиците се счита за основен признак на лимфна диатеза, която причинява увеличаване на броя на лимфните клетки, които се различават по своята структура и функция.
• Основното значение при образуването на хипертрофия на палатинните сливици се отдава на алергичните реакции, протичащи в лимфоидната тъкан на сливиците, което се потвърждава от откриването в отстранените фрагменти на хипертрофирани сливици на голям брой мастоцити в различни стадии на дегранулация, плазматизация на лимфоидна тъкан и големи натрупвания на еозинофили.

Хипертрофията на палатинните сливици е обратим процес; при юноши започва свързана с възрастта инволюция на лимфоидната тъкан.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми на хипертрофия на палатинните сливици

Хипертрофията на палатинните сливици често се комбинира с хипертрофия на целия фарингеален лимфоиден пръстен, особено с хипертрофия на фарингеалната сливица.

Рязко уголемените палатинови сливици изглеждат различно. Те могат да бъдат на дръжка, слабо прилепнали към палатиновите дъги, с гладка повърхност, свободни лакуни. По-често уголемените палатинови сливици са с плътно-еластична консистенция; в някои случаи са сплескани, меки по консистенция, с развит долен полюс, без признаци на възпаление и срастване с палатиновите дъги, имат бледожълтеникав или яркорозов цвят, оградени от палатиновите дъги и триъгълна гънка отдолу, лакуни с нормална структура, неразширени.

Хистологично, разпространението на хиперплазия на лимфоидната тъкан се определя с увеличаване на площта на фоликулите и броя на митозите при липса на макрофаги и плазматични клетки.

При тежка хипертрофия, палатинните сливици служат като значителна пречка за дишането и преглъщането, което води до тежка дисфония, дисфагия и шумно дишане. Формирането на речта е затруднено, речта е носна и неясна, както и може да се изрази неправилно произношение на някои съгласни. Развитието на дисфония се обяснява с промяна във формата на резониращите кухини (допълнителната тръба), както и с ограничена подвижност на мекото небце, особено при интрамурална хипертрофия на палатинните сливици, когато значителна маса от тях е скрита дълбоко в сводовете. Характерни са неспокоен сън поради хипоксия, хъркане по време на сън, пристъпи на обструктивна апнея поради отпускане на фарингеалните мускули и нощна кашлица. Поради дисфункция на тръбите се нарушава слухът и се развива ексудативен отит.

Класификация на хипертрофията на палатинните сливици

Има три степени на хипертрофия на палатинните сливици. При първата степен на хипертрофия палатинните сливици заемат външната трета от разстоянието от палатинната дъга до средната линия на фаринкса, при втората степен те заемат 2/3 от това разстояние, а при третата степен сливиците се докосват една до друга, а понякога се припокриват.

Според етиопатогенетичните особености се разграничават три форми на хипертрофия на палатинните сливици: хипертрофична, възпалителна и хипертрофично-алергична.

[ 20 ], [ 21 ]

Скрининг

Изследване на устната кухина с помощта на фарингоскопия на всеки етап от медицинското обслужване.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика на хипертрофия на палатинните сливици

Анамнезата показва персистиращи проблеми с дишането и преглъщането при липса на тонзилит и рецидивиращи респираторни вирусни инфекции.

[ 25 ], [ 26 ]

Физически преглед

Ултразвуково изследване на областта на фаринкса.

[ 27 ], [ 28 ]

Лабораторни изследвания

Определяне на видовия състав на микрофлората с изследване на нейната чувствителност към използваните лекарства, клинични изследвания на кръв и урина и изследване на киселинно-алкалния състав на кръвта.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Инструментални изследвания

Фарингоскопия, ригидна ендоскопия и фибросиндоскопия.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Диференциална диагноза на хипертрофия на палатинните сливици

Хипертрофия на палатинните сливици е възможна при туберкулоза, инфекциозни грануломи на фаринкса, тумори на сливиците, левкемия и лимфогрануломатоза.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Показания за консултация с други специалисти

При подготовката за частична тонзилектомия е необходим преглед от терапевт.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Показания за хоспитализация

Не, защото тонзилотомията обикновено се извършва амбулаторно.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Нелекарствено лечение на хипертрофия на палатинните сливици

УФ-тръба върху сливици, озонотерапия. Санаториално и спа лечение - климатотерапия (климатични и балнеологични кални курорти през топлия сезон), комбинация от локални методи за лечение на небцевите сливици с общо лечение, използващо естествени физични фактори на курорта: ултразвукова терапия върху проекцията на небцевите сливици с апарат ENT-3; вакуумна хидротерапия на небцевите сливици с минерални видове, билкови и животински препарати с антисептични свойства; гаргара; напояване на сливиците с морска или минерална вода; инхалация на газирани минерални води, кален разтвор, фитонциди, отвари от градински чай и лайка, растителни масла; пелоидотерапия - кални апликации върху подчелюстната и шийната област; електрофореза на кален разтвор върху подчелюстната област; ултрафонофореза с кал върху проекцията на небцевите сливици, ендофарингеален лазер; оксигенация на фаринкса - кислородни коктейли, UHF и микровълни върху подчелюстните лимфни възли.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Медикаментозно лечение на хипертрофия на палатинните сливици

При леки форми на хипертрофия на палатинните сливици се използват стягащи и каутеризиращи средства - изплакване с разтвор на танин (1:1000). антисептици, мазане с 2-5% разтвор на сребърен нитрат. Вътрешно се предписват лимфотични лекарства: умкалор, лимфомиосот, тонзилгон, тонзилотрен.

Хирургично лечение на хипертрофия на палатинните тонзили

В повечето случаи хипертрофираните части на палатинните сливици се отстраняват едновременно с аденоидите. Тонзилотомията се извършва с помощта на тонзилотом на Матийо.

За отстраняване на такива сливици са разработени различни методи за механично и физическо въздействие в различни периоди. Механичният метод за отстраняване на хипертрофирана палатинна сливица е тонзилотомия, за която се използва тонзилотомът на Матийо, който представлява специално устройство, състоящо се от пръстеновиден нож, двоен „харпун“ за фиксиране на палатинната сливица, една неподвижна дръжка за първия пръст и две подвижни за втория и третия пръст, чието напрежение привежда в движение ножа на тонзилотома, отрязвайки палатинната сливица.

Тонзилотомията с помощта на тонзилотома на Матийо се извършва по следния начин. След апликационна анестезия, една от скобите с рейка се прокарва през пръстеновиден нож и свободната част на сливицата се затяга плътно с нея; пръстенът на ножа се навинтва върху сливицата възможно най-дълбоко и в тялото ѝ се забива „харпун“, след което сливицата се отрязва с бързо движение. Ако сливицата е сраснала с дъгите, тогава те първо се отделят от тялото на сливицата, за да не се повредят по време на тонзилотомията, и след това се продължава както е описано по-горе. Кървенето по време на тази интервенция е незначително и бързо спира чрез просто притискане на памучен тампон към повърхността на раната.

Френски автори са измислили метод за отхапване или изрязване на палатинната сливица, използван вместо тонзилотомия, когато последната не може да се извърши поради малкия размер на сливиците, а тонзилектомията е нежелателна, например при малки деца. Операцията се състои в отхапване на сливицата на части с кръгъл конхотом, като се обръща специално внимание на отстраняването на горния полюс, тъй като именно там, според много клиницисти, са концентрирани повечето патологични елементи, формиращи основата на хроничен източник на инфекция.

В допълнение към описаните по-горе методи за тонзилотомия, в различни периоди са разработени и други методи за деструктивно лечение на хроничен тонзилит и отстраняване на „излишна“ тъкан на сливиците. Така, в началото на 20-ти век, френският отоларинголог Е. Ескат (1908) разработва метод за електротомия на палатинните сливици с помощта на нагревателна бримка, свързана с източник на електрически ток. Бремката се поставяла върху тялото на сливицата, при включване на електрическия ток се нагрявала до червен цвят и чрез постепенно притискане на сливицата я изгаряла. По-късно този метод е използван в САЩ с единствената разлика, че като деструктивен фактор е използван принципът на диатермокоагулацията, основан на способността на високочестотния ток да нагрява тъканта до температура, при която настъпва необратима коагулация на протеините. Постепенното притискане на бримката е довело до изгаряне на тъканта на сливиците и отделянето ѝ от основната маса.

Принципът на диатермокоагулацията е използван за разработване на дълбока коагулация на палатинните сливици по цялата им повърхност. Въпреки очевидните предимства на този метод (безкръвие, способност за регенериране на останалата лимфоидна тъкан) пред изброените по-горе, той има редица съществени недостатъци: точната дълбочина на коагулацията никога не е известна, трудно е да се дозира, съществува висок риск от коагулация на големи артерии с последващо ерозивно кървене, невъзможно е радикално отстраняване на цялата сливица. Под прикритието на коагулираната тъкан винаги остават „активни“ лакуни, съдържащи микроорганизми и продуктите от тяхната дейност. От получените затворени лакунарни пространства се образуват кисти и др. Криохирургията на палатинните сливици, която става доста разпространена в края на 20-ти век, се основава на същия принцип.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

По-нататъшно управление

Орална хигиена, гаргара с антисептици, навременна дентална санация.

[ 60 ], [ 61 ]

Предотвратяване на хипертрофия на палатинните сливици

Навременно отстраняване на аденоиди, след което дразнещият ефект на инфектираната слуз от назофаринкса върху палатинните сливици спира при често повтарящ се аденоидит, възстановяват се свободното носно дишане и защитните механизми на носната кухина, детето спира да диша през устата, сливиците не са изложени на постоянно охлаждане и инфекция, а сенсибилизацията на организма се намалява.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Прогноза

След тонзилотомия се възстановяват нормалното дишане, преглъщане и формирането на разбираема реч при малките деца. При умерена хипертрофия на палатинните сливици, обикновено с течение на времето, след 10-годишна възраст, тези „физиологични хипертрофирани сливици“ претърпяват обратно развитие. Понякога тази инволюция е забавена, тогава дори при възрастни могат да се наблюдават относително големи сливици без възпалителни явления. Ако хипертрофията на сливиците се развие като следствие от повтарящи се възпалителни процеси, по-нататъшното развитие и набръчкване на съединителната тъкан водят до намаляване и атрофия на сливиците.

[ 68 ]