Гнойни тубо-овариални маси

Микробен фактор: за разлика от гнойния салпингит, който обикновено се причинява от специфична инфекция, при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания се отделя агресивна асоциативна флора.

Има два основни варианта за развитие на гнойни тубо-овариални образувания:

1. може да е резултат от остър салпингит със забавена или неадекватна терапия (третият етап от развитието на възпалителния процес според класификацията на G. Monif (1982) - остър салпингоофорит със запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо-овариални образувания);
2. се формират първично, без да преминават през явни клинични стадии на остър гноен салпингит.

Внезапна поява на заболявания с изразена клинична картина, общи и локални промени, характерни за остро възпаление на вътрешните полови органи, се наблюдава само при една от всеки три жени, които се разболяват за първи път. 30% от жените, които имат възпаление на придатъците, което вече е хронично, търсят медицинска помощ за първи път.

През последното десетилетие, според многобройни автори, се наблюдава преобладаване на латентни форми на възпаление с липса на клинични и лабораторни признаци, типични за остро възпаление.

Причини гнойни тубо-овариални маси

Микробен фактор: за разлика от гнойния салпингит, който обикновено се причинява от специфична инфекция, при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания се отделя агресивна асоциативна флора.

Рискови фактори

Провокиращите фактори са:

1. ВМК.
2. Предишни операции.
3. Спонтанен труд.

Патогенеза

Има два основни варианта за развитие на гнойни тубо-овариални образувания:

1. може да е резултат от остър салпингит със забавена или неадекватна терапия (третият етап от развитието на възпалителния процес според класификацията на G. Monif (1982) - остър салпингоофорит със запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо-овариални образувания);
2. се формират първично, без да преминават през явни клинични стадии на остър гноен салпингит.

Внезапна поява на заболявания с изразена клинична картина, общи и локални промени, характерни за остро възпаление на вътрешните полови органи, се наблюдава само при една от всеки три жени, които се разболяват за първи път. 30% от жените, които имат възпаление на придатъците, което вече е хронично, търсят медицинска помощ за първи път.

През последното десетилетие, според многобройни автори, се наблюдава преобладаване на латентни форми на възпаление с липса на клинични и лабораторни признаци, типични за остро възпаление.

Възпалителните заболявания първоначално протичат като първични хронични заболявания и се характеризират с дълъг, повтарящ се ход с изключителна неефективност на лекарствената терапия.

Симптоми гнойни тубо-овариални маси

Основният клиничен симптом при тази група пациенти, освен болка и температура, е наличието на признаци на първоначално тежка гнойна ендогенна интоксикация. Гнойната левкорея е типична за пациенти, чиито абсцеси са се образували в резултат на раждане, аборти и вътрематочна менструация. Те обикновено са свързани не с изпразване на придатъка, а с наличието на продължаващ гноен ендометрит.

Трябва да се отбележи, че има изразени невротични разстройства, като наред със симптомите на възбуда (повишена раздразнителност) на фона на интоксикация се появяват и симптоми на потискане на ЦНС - слабост, бърза умора, нарушения на съня и апетита.

Трябва също да се отбележи, че протичането на гнойния процес на фона на спирала е особено тежко, а консервативното (дори интензивно) лечение е неефективно. Премахването на спиралата, включително в най-ранните етапи от развитието на гнойно възпаление на маточните придатъци, не само не допринася за облекчаване на възпалението, но често, напротив, влошава тежестта на заболяването.

За пациенти с гнойни усложнения след предишни операции са типични следните клинични симптоми: наличие на преходна чревна пареза, персистиране или увеличаване на основните признаци на интоксикация на фона на интензивна терапия, както и тяхното възобновяване след кратък „бистър“ период.

Акушерските пациенти, наред с промените в маточните придатъци, се характеризират с признаци, показващи наличието на гноен ендометрит, панметрит или хематоми (инфилтрати) в параметриума или ретровезикалната тъкан. На първо място, това е наличието на голяма матка, чието време очевидно не съответства на периода на нормална следродилна инволюция. Заслужава да се отбележи и липсата на склонност към образуване на шийка на матката, както и гнойният или гнилен характер на лохиите.

Една от отличителните черти на клиничния ход на гнойните тубо-овариални образувания е вълнообразният характер на процеса, свързан с провежданото лечение, промените в естеството, формата на микробния патоген, съпътстващата флора, имунния статус и много други фактори.

Периодите на обостряне или активиране на процеса при такива пациенти се редуват с периоди на ремисия.

В стадия на ремисия на възпалителния процес клиничните прояви не са ясно изразени; от всички симптоми остава само лека или умерена интоксикация.

В острата фаза се появяват основните признаци на остро гнойно възпаление, като често се появяват и нови усложнения.

Най-често обострянето е съпроводено с остър тазов перитонит, характеризиращ се с влошаване на благосъстоянието и общото състояние на пациента, хипертермия, засилващи се симптоми на интоксикация, поява на болка в долната част на корема, слабо изразени симптоми на перитонеално дразнене и други специфични признаци на тазов перитонит.

Острият тазов перитонит при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания може по всяко време да доведе до допълнителни сериозни усложнения, като перфорация на абсцеса в съседни органи или бактериален шок.

Дифузният гноен перитонит при такива пациенти се развива изключително рядко, тъй като хроничният гноен процес, като правило, е ограничен до тазовата кухина поради множество плътни сраствания, перитонеума и връзките на таза, оментума и съседните органи.

При гнойни образувания на придатъци винаги има характерни промени в съседните участъци на червата (подуване и хиперемия на лигавицата, точковидни кръвоизливи, понякога в комбинация с ерозии) и още в ранните стадии на заболяването нормалната функция на различни участъци на червата е нарушена. Характерът и дълбочината на промените в червата (до стесняване на лумена) са пряко зависими от продължителността и тежестта на основния възпалителен процес в маточните придатъци.

Следователно, една от най-важните характеристики на протичането на острия тазов перитонит при наличие на гноен процес в придатъците е възможността за развитие на тежки усложнения под формата на перфорация на абсцеса в кухи органи с образуване на фистули. В момента почти една трета от пациентите със сложни форми на тазов перитонит имат единични или множествени перфорации на тазови абсцеси. Единичната перфорация на абсцеса в червата, като правило, не води до образуване на функционираща фистула и се определя по време на операцията като „гнойно-некротични фиброзни деструктивни промени в чревната стена“.

Множествените перфорации в съседния участък на червата водят до образуване на генитални фистули. Важно е да се подчертае, че перфорацията на абсцеса в тазовите органи се наблюдава при пациенти с продължителен и рецидивиращ гноен процес в маточните придатъци. Според нашите наблюдения, фистулите най-често се образуват в различни участъци на дебелото черво, по-често в горния ампуларен участък или ректосигмоидния ъгъл, по-рядко в цекума и сигмоидното дебело черво. Близостта на тези участъци на червата директно до капсулата на тубо-овариалния абсцес и липсата на слой целулоза между тях водят до по-бързо разрушаване на чревната стена и образуване на фистули.

Паравезикалните фистули са много по-рядко срещани, тъй като перитонеумът на везикутеринната гънка и превезикалната тъкан се стопяват много по-бавно. Такива фистули често се диагностицират на етапа на тяхното образуване (т.нар. заплаха от перфорация в пикочния мехур).

При всички пациенти апендовагиналните фистули възникват само в резултат на инструментални манипулации, извършени с цел лечение на тазови вагинални фистули (множествени пункции на тазови абсцеси, колпотомия).

Като правило, париетално-абдоминалните фистули се образуват при пациенти с тазови абсцеси при наличие на белег на предната коремна стена (в резултат на предишна нерадикална операция при пациенти с тазови абсцеси или развитие на гнойни усложнения от други операции).

Пробивът на абсцес в кух орган се предшества от така нареченото „предперфорационно“ състояние. То се характеризира с появата на следните клинични прояви:

• влошаване на общото състояние на фона на ремисия на съществуващия гноен възпалителен процес;
• повишаване на температурата до 38-39°C;
• поява на втрисане;
• появата на болка в долната част на корема с „пулсиращ“, „потрепващ“ характер, чиято интензивност се увеличава значително с течение на времето и те се променят от пулсираща до постоянна;
• появата на тенезъм, разхлабени изпражнения (заплаха от перфорация в дисталните части на червата, по-рядко в частите на тънките черва, съседни на абсцеса);
• появата на често уриниране, микрохематурия или пиурия (заплаха от перфорация в пикочния мехур);
• появата на инфилтрат и болка в областта на следоперативния шев.

В случай на заплаха от перфорация на която и да е област на абсцеса, лабораторните изследвания отразяват активиране на инфекцията и рязко обостряне на възпалителния процес; в случай на завършена перфорация - хронична гнойна интоксикация.

Наличието на параметрит при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания може да бъде показано от следните клинични признаци:

• болка при уриниране, пиурия (преден параметрит);
• запек, затруднено дефекационно изхождане (задна параметрит);
• бъбречна дисфункция - поява на пикочен синдром, оток, намалена диуреза (латерален параметрит);
• появата на инфилтрат и хиперемия на кожата над ингвиналната връзка (преден параметрит);
• перифлебит на външната илиачна вена, проявяващ се с подуване и цианоза на кожата на бедрото, разтягаща болка в крака (горен латерален параметрит);
• паранефрит, клинично характеризиращ се в ранните етапи с явления на псоит - принудителното положение на пациента с аддуктиран крак (горен латерален параметрит);
• флегмон на паранефричната тъкан - висока хипертермия, втрисане, тежка интоксикация, поява на оток в областта на бъбреците, изглаждане на контурите на талията (горен латерален параметрит).

Появата на болка в мезогастралните области на коремната кухина, придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна непроходимост (гадене, повръщане, запек), може косвено да показва наличието на междучревни абсцеси.

Появата на болка в гърдите от засегнатата страна, болезненост в областта на ребрената дъга и шията в областта на проекцията на диафрагмалния нерв може да служи като косвено доказателство за образуването на субфреничен абсцес.

Показателите на периферната кръв отразяват стадия на острота на възпалителния процес и дълбочината на интоксикация. Така, ако в стадия на остро възпаление характерните промени са левкоцитоза (главно поради лентовидните и млади форми на неутрофили), повишена СУЕ и наличие на рязко положителен С-реактивен протеин, то в ремисия на възпалителния процес първите, които се забелязват, са намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина, лимфопения с нормални показатели на неутрофилната формула и повишена СУЕ.

Клинични характеристики на гнойни образувания на придатъци в различни възрастови периоди

• При юноши:

Тубоовариалните абсцеси се считат за усложнение на гноен салпингит при сексуално активни юноши. Болковият синдром не винаги е силно изразен, палпаторните и лабораторните данни са оскъдни (няма левкоцитоза). Повишена СУЕ и ехоскопски данни могат да помогнат за установяване на диагнозата. При юноши с образувани тубоовариални абсцеси признаците на остро възпаление са по-рядко срещани, отколкото при липса на възпалителни образувания на маточните придатъци (гноен салпингит). Заболяването често протича нетипично, което води до развитие на тежки усложнения.

• По време на бременност:

Н. Сукчароен и др. (1992) съобщават за случай на голяма гнойна тубо-овариална формация отдясно по време на бременност в 40-та седмица при жена, която преди това е използвала спирала в продължение на 2 години. Микробиологичното изследване разкрива актиномикоза.

П. Лаохабуранакит и П. Трийвиджитсилп (1999) описват случай на перитонит, дължащ се на руптура на тубо-овариален абсцес по време на 32-та седмица от бременността. Извършена е екстирпация на матката с придатъци. Новороденото и майката не са имали следоперативни усложнения.

• В постменопаузата:

GHLipscomb и FWLing (1992) описват 20 случая на тубоовариални абсцеси в постменопауза. 45% от пациентите са имали предходни вътрематочни интервенции, 40% от пациентите са имали комбинация от злокачествени и гнойни процеси. При 60% от пациентите абсцесите са били едностранни, а 55% са имали изразен адхезивен процес. Всяка трета пациентка (35%) е имала руптура на абсцеса. Въз основа на своите наблюдения авторите стигат до заключението, че диагностицирането на тубоовариални абсцеси в постменопауза изисква богат клиничен опит, тъй като дори руптурата на абсцеса и развитието на перитонит не са съпроводени с типични клинични признаци и само изследване на броя на левкоцитите в динамика позволява поставяне на диагноза. Освен това, клиничното мислене традиционно не е насочено към идентифициране на гнойни заболявания при пациенти в постменопауза, тъй като те се считат за прерогатив на техния репродуктивен период.

Дългосрочният гноен процес винаги е съпроводен с дисфункция на почти всички органи, т.е. полиорганна недостатъчност. Това се отнася преди всичко до паренхиматозните органи.

Най-често страда протеинообразуващата функция на черния дроб. При продължително съществуване на гнойни тубо-овариални образувания се развива тежка диспротеинемия с албуминов дефицит, увеличаване на глобулиновата фракция на протеина, увеличаване на количеството хаптоглобин (протеин, който е продукт на деполимеризация на основното вещество на съединителната тъкан) и рязко намаляване на коефициента албумин/глобулин (показателите са 0,8 преди операцията, 0,72 след операцията и 0,87 при изписване с норма най-малко 1,6).

Дългосрочното протичане на гнойния процес значително влияе върху функцията на бъбреците и пикочната система. Основните фактори, причиняващи бъбречна дисфункция, са нарушаването на пасажа на урината, когато долната трета на уретера е въвлечена във възпалителния процес, интоксикацията на организма с продукти от гнойния разпад на тъканите и масивната антибиотична терапия за спиране на възпалителния процес, без да се отчита нефротоксичният ефект на лекарствата. Структурата на уретерите с възпалителен генезис, според данни от изследвания (1992 г.), се установява при 34% от пациентите със сложни форми на гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

За да се оцени първоначалната бъбречна дисфункция, считаме за уместно да се използва терминът „изолиран уринарен синдром“ или „уринарен синдром“. Този термин се използва широко от терапевтите за обозначаване на началните прояви на бъбречна патология. Според някои лекари, изолираният уринарен синдром най-често се проявява с протеинурия, понякога в комбинация с микрохематурия, цилиндрурия или левкоцитурия и може да бъде „... дебют на тежко бъбречно увреждане с последваща артериална хипертония и бъбречна недостатъчност“. Като правило обаче такова бъбречно увреждане протича благоприятно, без тенденция към бърза прогресия и изчезва напълно, когато основното заболяване се елиминира. В същото време, дори бъбречната амилоидоза, която се развива със септична инфекция, може да се прояви дълго време само с уринарен синдром и почти винаги протича без повишаване на артериалното налягане. Последното обстоятелство се обяснява с действието на такива хипотензивни фактори като инфекция, интоксикация и треска.

Уринарният синдром при пациенти с гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци се изразява в протеинурия до 1% (1 g/l), левкоцитурия - над 20 в зрителното поле, еритроцитурия (повече от 5 еритроцита в зрителното поле) и цилиндрурия (1-2 гранулирани и хиалинови цилиндъра в зрителното поле). Честотата на уринарния синдром при жени с гнойни лезии на маточните придатъци в момента варира, според нашите данни, от 55,4 до 64%. Трябва да се добави, че по-подробно изследване на бъбречната функция (ултразвук на бъбреците, тестове на Зимницки, Роберг-Тареев, радиоизотопна ренография) ни позволява да идентифицираме нейните начални и латентни форми. Установихме нарушение на функционалния капацитет на бъбреците при 77,6% от пациентите със сложни форми на гнойно възпаление.

Въз основа на всичко гореизложено можем да заключим, че гнойните заболявания на маточните придатъци са полиетиологично заболяване, което причинява тежки нарушения в хомеостазната система и паренхимните органи.

[ 1 ], [ 2 ]

Диагностика гнойни тубо-овариални маси

При пациенти с образувани капсулирани абсцеси на маточните придатъци, по време на вагинален преглед, трябва да се обърне специално внимание на такива симптоми на заболяването като контурите на възпалителното образувание, неговата консистенция, подвижност, болезненост и местоположение в тазовата кухина. Гнойното образувание на придатъците при остър възпалителен процес по време на вагинален преглед се характеризира с неясни контури, неравномерна консистенция, пълна неподвижност и силна болезненост. В същото време то винаги е в един конгломерат с матката, което се определя и палпира с голяма трудност. Размерът на гнойните образувания на придатъците е много променлив, но в острия стадий на възпалението те винаги са малко по-големи от истинските.

В стадия на ремисия конгломератът има по-ясни контури, въпреки че неравномерността на консистенцията и пълната му неподвижност се запазват.

При съпътстващ параметрит, пациентите имат инфилтрати с различна консистенция в зависимост от стадия на процеса - от дървесна плътност на етапа на инфилтрация до неравномерна с области на омекване по време на нагнояване; инфилтратите могат да имат различни размери (в тежки случаи те достигат не само страничните стени на малкия таз, сакрума и пубиса, но и се разпространяват до предната коремна стена и паранефричната тъкан).

Увреждането на параметриума, предимно на задните му отдели, се открива особено добре по време на ректо-вагинално изследване, което индиректно оценява степента на засягане на ректума в процеса (лигавицата е подвижна, ограничено подвижна, неподвижна).

Основният допълнителен диагностичен метод е ехографията. В момента абсцесите се идентифицират ехографски по-рано, отколкото клинично. Следните ехографски признаци са характерни за пациенти с гнойни тубо-овариални образувания:

1. Съпътстващ ендомиометрит, проявяващ се с наличието на множество хетерогенни ехо-позитивни структури в маточната кухина, наличие на ехо-позитивни структури по стените на маточната кухина с дебелина над 0,5 см, дифузни промени в структурата на миометриума под формата на множество включвания с намалена ехогенност с неясни контури (което отразява наличието на гноен ендомиометрит с области на микроабсцесиране). Ако ендомиометритът се е развил в резултат на носене на спирала, контрацептивът е ясно видим в маточната кухина.
2. В тазовата кухина се определя изразен адхезивен процес. Във всички случаи патологичните придатъчни образувания са фиксирани към реброто и задната стена на матката. При 77,4% от пациентите в тазовата кухина се определя единичен конгломерат без ясни контури, състоящ се от матката, патологично(и) образувание(я), чревни бримки и сраснал с тях оментум.
3. Формата на възпалителните образувания в сложни случаи често е неправилна, въпреки че се доближава до яйцевидна.
4. Размерът на образуванията варира от 5 до 18 см, площта - съответно от 20 до 270 ^см².
5. Вътрешната структура на гнойните възпалителни образувания се характеризира с полиморфизъм - тя е хетерогенна и е представена от среднодисперсна ехо-позитивна суспензия на фона на повишено ниво на звукопроводимост. В нито един случай не успяхме ясно да диференцираме фалопиевата тръба и яйчника в структурата на тубо-овариалната формация, използвайки ехоскопски методи; само при 3 пациенти (8,1%) бяха определени тъканни фрагменти, наподобяващи яйчникова тъкан.
6. Контурите на GVZPM могат да бъдат представени чрез следните опции:
   • ехо-позитивна дебела (до 1 см) капсула с ясни контури;
   • ехо-позитивна капсула с области с неравномерна дебелина;
   • ехо-позитивна капсула с области на рязко изтъняване;
   • образувание без ясни контури (капсулата не е ясно видима по цялата си дължина).
7. При изследване на кръвоснабдяването на гнойни тубо-овариални образувания е установена липсата на съдова мрежа вътре в образуванието. Индексите на кръвния поток в яйчниковата артерия имат следните числени стойности на съдовото съпротивление: S/D - 5,9+/-0,7 и IR - 0,79+/-0,08. Освен това, не са открити достоверни разлики в тези показатели в групите пациенти с тубо-овариални образувания със и без перфорация на абсцеса в съседни органи.

Методът за допълнително контрастиране на ректума значително опростява задачата за диагностициране на тазови абсцеси и лезии на дисталните отдели на червата. Допълнителното контрастиране на ректума по време на ултразвуково изследване се извършва с помощта на тънкостенен балон (презерватив), прикрепен към полиетиленова ректална сонда. Непосредствено преди изследването сондата се вкарва в ректума и се придвижва под ултразвуков контрол до „зоната на интерес“ - най-често горната ампуларна част на ректума или ректосигмоидната част. След това, с помощта на спринцовка, балонът се пълни с течност (350-400 мл). Появата (заедно с пикочния мехур) на втори акустичен прозорец (контрастиран ректум) позволява по-прецизна ориентация в променените анатомични съотношения и определяне на позициите на стената на тазовия абсцес и дисталните отдели на червата.

Диагностичните възможности на компютърната томография при пациенти с гнойни заболявания на гениталиите са най-високи сред всички неинвазивни методи на изследване; информативността на КТ метода при диагностициране на абсцеси на маточните придатъци се приближава до 100%. Поради ниската наличност и високата цена обаче, изследването е показано за ограничен брой от най-тежките пациенти - след предишни операции или палиативни интервенции, както и при наличие на клинични признаци на предперфорация или перфорация.

На томограмата тубо-овариалните образувания се определят като едно- или двустранни обемни патологични структури, чиято форма е близка до овална или кръгла. Образуванията са в съседство с матката и я изместват, имат неясни контури, неравномерна структура и плътност (от 16 до 40 единици на Хаунсфийлд). Те съдържат кухини с намалена плътност, визуално и според денситометричен анализ съответстващи на гнойно съдържимо. В нашите проучвания 16,7% от пациентите са имали газови мехурчета в структурата на образуванието. Броят на гнойните кухини е варирал от 1 до 5, като в някои случаи кухините са били комуникиращи. Дебелината на капсулата е била различна - от рязко удебелена (до 1 см) до изтънена. Перифокално възпаление - инфилтрация на целулоза (целулит) и засягане на съседни органи в процеса - е наблюдавано при 92,7% от пациентите. Една четвърт (24,4%) от пациентите са имали малко количество течност в утеро-ректалното пространство. Уголемени лимфни възли, лесно откриваеми чрез компютърна томография, са наблюдавани при почти половината от пациентите (41,5%).

За разлика от острия гноен салпингит, инвазивните диагностични методи за гнойни тубо-овариални образувания не предоставят достатъчно информация и имат редица противопоказания. Еднократна пункция, последвана от колпотомия и аспирационно-промивно дрениране, е показана само като част от предоперативната подготовка за изясняване на естеството на ексудата, намаляване на интоксикацията и предотвратяване на образуването на гнойни генитални фистули.

Същото важи и за лапароскопията, която в някои случаи има противопоказания и ниска диагностична стойност поради изразения адхезивно-инфилтративен процес.

Трудностите, причинени от засягането на различни тазови органи във възпалителния процес при възпалителни заболявания на маточните придатъци, или усложненията, свързани с производството на самата лапароскопия при тези пациенти, принуждават гинеколозите в някои случаи да преминат към спешна лапаротомия, което, разбира се, ограничава използването на лапароскопията. Така, А.А. Йовсеев и др. (1998) предоставят следните данни: при 7 от 18 пациенти (38,9%), лапароскопията „преминава“ към лапаротомия поради тежестта на слепващия процес и невъзможността за изследване на тазовите органи.

Диференциална диагноза

В случай на дясностранна локализация на гнойна тубо-овариална формация, трябва да се проведе диференциална диагностика с апендикуларен инфилтрат. Така, според данни от изследвания, апендикуларен абсцес е открит при 15% от пациентите, оперирани за гинекологични заболявания. Внимателното събиране на анамнеза позволява да се подозира възможността за хирургично заболяване преди операцията, но дори и при лапаротомия в напреднали случаи е трудно да се установи първичната причина (дясностранна тубо-овариална формация с вторичен апендицит или обратно). Тактически това не е от основно значение, тъй като адекватният обем на операцията и в двата случая е апендектомия и съответният гинекологичен обем на хирургичната интервенция с последващо дрениране на коремната кухина.

При предимно лявостранна локализация на процеса трябва да се има предвид възможността за дивертикулит. Възпалението на дивертикула на Мекел е рядко заболяване при млади жени, което практически не се разпознава, докато не се усложни от перфорация или образуване на фистула. Поради близостта на левия яйчник до сигмоидното дебело черво е възможна перфорация на дивертикула в яйчника с образуване на тубо-овариален абсцес, който е трудно да се различи от „обичайния“. Наличието на симптома на „раздразнено“ дебело черво, както и дивертикулоза, може да помогне при поставянето на диагноза.

При диференциална диагноза винаги е необходимо да се има предвид първичен тубарен карцином, особено при наличие на генитална туберкулоза.

Засягането на червата във възпалителния процес често е съпроводено с образуване на сраствания и възпалителни стриктури с частична или (по-рядко) пълна чревна непроходимост, докато тубо-овариалните абсцеси са трудни за разграничаване от рак на яйчниците или ендометриоза.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение гнойни тубо-овариални маси

Лечението на пациенти със сложни форми на гнойни заболявания също се състои от три основни компонента, но при наличие на капсулирано гнойно образувание на маточните придатъци, основният компонент, който определя изхода на заболяването, е хирургичното лечение.

В повечето случаи антибактериалната терапия не е показана при пациенти със сложни форми (хроничен гнойно-продуктивни процеси). Изключение от това правило е наличието на явни клинични и лабораторни признаци за активиране на инфекцията при пациентите, включително наличието на клинични, лабораторни и инструментални симптоми на преперфорация на абсцеса или генерализация на инфекцията.

В тези случаи антибактериалната терапия се предписва незабавно, продължава интраоперативно (превенция на бактериален шок и следоперативни усложнения) и в следоперативния период.

Използват се следните лекарства:

• комбинации от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - тикарцилин/клавуланова киселина (тиментин) в единична доза от 3,1 g, дневна доза от 12,4 g и курсова доза от 62 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g, клиндамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g, гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g), нетромицин в дневна доза от 0,3-0,4 g интравенозно; комбинацията от линкозамини и нетромицин е по-ефективна, има по-малко странични ефекти и се понася добре от пациентите;
• цефалоспорини от трето поколение или техни комбинации с нитроимидазоли, например цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g, цефтазидим в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g, метронидазол (метрогил) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g);
• монотерапия с меропенеми, например меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

Трябва да се помни, че линкозамините (бактериостатици) и аминогликозидите (създават конкурентен блок с мускулни релаксанти) не могат да се прилагат интраоперативно.

От първостепенно значение в предоперативната подготовка е детоксикиращата терапия с инфузионни среди.

1. При тежка интоксикация, трансфузионната терапия трябва да се провежда в продължение на 7-10 дни (ежедневно през първите три дни, след това през ден) в обем от 1500-2000 мл на ден. При умерена интоксикация обемът на ежедневните трансфузии се намалява наполовина (до 500-1000 мл на ден).

Инфузионната терапия трябва да включва:

• кристалоиди - 5 и 10% разтвори на глюкоза и заместители, които спомагат за възстановяване на енергийните ресурси, както и коректори на електролитния баланс - изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок, лактазол, йоностерил;
• плазмозаместващи колоиди - реополиглюцин, хемодез, желатинол. Като част от инфузионната терапия се препоръчва използването на етилиран 6% разтвор на нишесте HAES-STERIL - 6 в обем от 500 ml / през ден;
• протеинови препарати - прясно замразена плазма; 5, 10 и 20% албуминови разтвори.

2. Употребата на дезагреганти (трентал, курантил) спомага за подобряване на реологичните свойства на кръвта. Последните се добавят съответно по 10 или 4 ml интравенозно към инфузионната среда.
3. Употребата на антихистамини в комбинация със седативни средства е оправдана.
4. Препоръчително е да се използват имуномодулатори: тималин или Т-активин, 10 mg дневно в продължение на 10 дни (100 mg на курс).
5. Според съответните показания се предписват сърдечни и хепатотропни средства, както и лекарства, които подобряват мозъчната функция (сърдечни гликозиди в индивидуална доза, Есенциале 5-10 мл интравенозно и Ноотропил 5-10 мл интравенозно).

Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за операция се засилва значително чрез евакуация на гноен ексудат. Дренажът трябва да се разглежда само като елемент от комплексната предоперативна подготовка, позволяващ операцията да се извърши при условия на ремисия на възпалителния процес. Показания за дрениращи палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление са заплахата от перфорация на абсцеса в коремната кухина или кух орган, тежка интоксикация и наличието на остър тазов перитонит, на фона на който хирургичното лечение е най-малко благоприятно.

Препоръчително е да се извършва колпотомия само в случаите, когато се очаква последващ аспирационно-промивен дренаж.

Продължителността на предоперативната подготовка трябва да бъде строго индивидуална. Оптималният етап за операция се счита за стадий на ремисия на гнойния процес. При наличие на образуване на абсцес в малкия таз, интензивното консервативно лечение трябва да продължи не повече от 10 дни, а при развитие на клинични признаци на заплаха от перфорация - не повече от 12-24 часа, ако не може да се извърши палиативна интервенция за елиминиране на заплахата от перфорация.

При спешни показания за операция, предоперативната подготовка се провежда в рамките на 1,5-2 часа. Тя включва катетеризация на подключичната вена и трансфузионна терапия под контрола на централното венозно налягане в обем най-малко 3 200 ml колоиди, протеини и кристалоиди в съотношение 1:1:1.

Показания за спешна интервенция са:

• перфорация на абсцеса в коремната кухина с развитие на дифузен гноен перитонит (снимка 3 на цветната вложка);
• перфорация на абсцес в пикочния мехур или заплаха от това;
• септичен шок.

Във всички останали случаи се извършва планова операция след съответната предоперативна подготовка в пълен размер. Показана е лапаротомия. Оптималният метод за облекчаване на болката, осигуряващ пълна аналгезия с надеждна невровегетативна защита, както и достатъчна релаксация, е комбинираната анестезия - комбинация от интубационна анестезия с дългосрочна епидурална анестезия.

Обхватът на хирургичната интервенция зависи от характеристиките на започване на гнойния процес (неблагоприятен фактор е развитието на възпаление на фона на вътрематочна менструация, след аборти и раждане поради персистиране на гноен ендометрит или панметрит дори на фона на интензивно предоперативно лечение), неговата тежест (неблагоприятни фактори са наличието на двустранни гнойни тубо-овариални абсцеси, както и усложнения под формата на изразен обширен гнойно-деструктивен процес в малкия таз с множество абсцеси и инфилтрати на тазовата и параметралната тъкан, фистули, екстрагенитални гнойни огнища) и възрастта на пациентите.

При липса на утежняващи фактори се извършват операции за запазване на органите.

Ако е невъзможно да се запазят менструалните и репродуктивните функции, е необходимо да се „бори“ за запазване на хормоналната функция на пациента - трябва да се извърши екстирпация на матката, като се остави, ако е възможно, поне част от непроменения яйчник.

Технически особености на извършване на операции в условия на гнойно-инфилтративен процес.

1. Методът на избор за разрез на коремната стена е лапаротомията по долната средна линия, която осигурява не само адекватен достъп за ревизия и хирургична интервенция, но и възможност (например, ако е необходимо изпразване на интеринтестинални и субдиафрагмални абсцеси, интубиране на тънките черва или идентифициране на хирургична патология) за свободно продължаване на разреза.
2. Първият и задължителен етап от всяка операция при възпалителни образувания на маточните придатъци е възстановяването на нормалните анатомични взаимоотношения между коремните и тазовите органи. Препоръчително е отделянето на срастванията да започне с пълно освобождаване на свободния ръб на големия оментум, който почти винаги е засегнат от възпалителния процес. За целта е необходимо първо да се отдели оментумът от париеталния и висцералния перитонеум с режещи движения на ръка и след това рязко под визуален контрол, а след това и от засегнатите придатъци. Отделеният оментум често е инфилтриран в по-голяма или по-малка степен, така че резекцията му в здрави тъкани трябва да се счита за оправдана. При наличие на гнойно-инфилтративен оментит с образуване на абсцес, резекцията на оментума в „здравата“ тъкан е задължителна. Трябва да се обърне внимание на необходимостта от внимателна хемостаза по време на резекция на оментума. Препоръчително е пънчетата да се превържат с предварително зашиване, тъй като при елиминиране на отока може да се получи изплъзване или отслабване на нишките, което ще доведе до тежко следоперативно усложнение под формата на вътрекоремно кървене.
3. Следващият етап е освобождаването на възпалителни образувания от срасналите с тях бримки на дебелото и тънкото черво. Бихме искали да обърнем специално внимание на гинекологичните хирурзи върху необходимостта от разделяне на евентуални сраствания само с остри средства. Използването на марлени тампони и тампони в такива случаи за освобождаване на сраствания е основната причина за травма на чревната стена: нейното десерозиране, а понякога и отваряне на лумена. Използването на тънки, дълги дисекционни ножици позволява да се избегне чревна травма при тези пациенти. Трябва да се подчертае, че не може да се ограничи само до отделяне на чревните бримки от възпалителното образувание. За да се гарантира липсата на големи и малки междубримкови чревни абсцеси, е необходимо да се извърши ревизия на цялото тънко черво. По време на операцията е задължителна ревизия на червовидния апендикс.
4. Изолирането на гнойното образувание на маточните придатъци от сраствания трябва да започне, ако е възможно, от задната стена на матката. Трябва да се помни, че в повечето случаи гнойните образувания на маточните придатъци са „увити“ в задния лист на широкия лигамент на матката, като по този начин се отделят от останалите части на малкия таз и коремната кухина. Такова разграничаване се случва от дясната страна обратно на часовниковата стрелка, а от лявата - по часовниковата стрелка. В резултат на това възпалителното образувание е разположено псевдоинтралигаментарно. В тази връзка изолирането на гнойните възпалителни образувания трябва да започне от задната повърхност на матката, сякаш се разплита образуванието тъпо в обратната посока. Възпалителното образувание на десните придатъци трябва да се отдели по посока на часовниковата стрелка (отдясно наляво), а на лявата - обратно на часовниковата стрелка (отляво надясно).
5. Следващият етап от операцията е определяне на топографията на уретерите. При извършване на хистеректомия в условия на променени анатомични взаимоотношения (ендометриоза, тубо-овариални образувания, атипични миоми), уретерите се увреждат в 1,5% от случаите (от париетално увреждане до пълно пресичане или лигиране). Левият уретер се уврежда по-често, съотношението между едностранни и двустранни увреждания е 1:6. Не повече от една трета от всички увреждания се разпознават интраоперативно.

Уретеро-гениталните фистули винаги имат травматичен генезис, т.е. във всички случаи можем да говорим за нарушение на хирургическата техника като единствена причина за тази патология.

Както е известно, коремните части на уретерите са разположени ретроперитонеално.

Уретерите пресичат общите илиачни съдове близо до тяхното разклонение, след което се отклоняват назад и встрани по тазовата стена надолу към пикочния мехур. Тук уретерите са разположени в основата на широките връзки на матката зад яйчниците и тръбите, след което преминават под съдовете на матката и са на 1,5-2 см от шийката на матката. След това те вървят успоредно на маточната артерия, пресичат я и се насочват напред и нагоре, като в точката на пресичане със съдовете и преди да влязат в пикочния мехур, уретерите са само на 0,8-2,5 см от шийката на матката. Естествено, при условия на гнойно-инфилтративен процес рискът от нараняване или лигиране на уретера се увеличава многократно.

Следните манипулации представляват риск от нараняване на уретера:

• лигиране на a. hypogastrica,
• лигиране на инфундибулопелвичния лигамент,
• лигиране на маточните съдове,
• манипулации в параметрите,
• отделяне на стените на вагината и пикочния мехур.

Основните етапи на операцията никога не трябва да се извършват прибързано без задължителна предварителна ревизия и понякога изолиране на уретера от засегнатата страна. В такива случаи операцията трябва да започне с дисекция на кръглия лигамент на матката от страната на засегнатите придатъци (за предпочитане по-далеч от матката) и широко отваряне на параметриума до инфундибулопелвичния лигамент. При необходимост лигаментът трябва да се пререже и лигира. Зад инфундибулопелвичния лигамент се намира уретерът, който се определя чрез палпация или визуално. Уретерът постепенно се отделя от задния лист на широкия лигамент на матката по посока на пикочния мехур. Уретерът трябва да се отделя само в рамките на палпируемото възпалително образувание, което напълно изключва травмирането му при последващо отделяне на срастванията.

Ако има съмнение за увреждане на уретера, операцията не трябва да продължава, без да се увери, че целевият уретер е свободен. За целта трябва да се инжектира разтвор на метиленово синьо във вена. Ако уретерът е увреден, багрилото ще се появи в раната. Полученото усложнение се коригира интраоперативно.

• Чрез пробиване на уретера с игла се дренира параметриумът.
• В случай на париетална рана, конците се поставят напречно с тънък кетгут, в уретера се вкарва катетър или стент за оттичане на урината и параметриумът се дренира.
• При краткотрайна лигация или компресия с клампа (до 10 мин), след отстраняване на лигатурата, в уретера се поставя катетър или стент за оттичане на урината. Параметриумът се дренира. При по-продължителна компресия, увредената област се резецира и се прилага уретероцистоанастомоза по антирефлуксния метод на В. И. Краснополски.
• При пресичане на уретера се извършва уретероцистоанастомоза, използвайки антирефлуксната техника на В. И. Краснополски.

6. Освен това, операцията по отстраняване на придатъци се извършва по типичен начин. Един от основните принципи е задължителното пълно отстраняване на деструктивния фокус, т.е. самото възпалително образувание. Колкото и щадяща да е операцията при тези пациенти, винаги е необходимо да се отстранят напълно всички тъкани на възпалителното образувание. Запазването дори на малък участък от капсулата често води до тежки усложнения в следоперативния период, рецидиви на възпалителния процес и образуване на сложни фистули. В условия на гнойно възпаление е препоръчително изолирано лигиране на връзките с „завой“ и предварителното им зашиване с резорбируем шевен материал.
7. Перитонизацията се извършва най-добре с отделни кетгутови или викрилни конци с пълно потапяне на лигаментните пънчета.

Екстирпацията на матката при пациенти с гнойни лезии на нейните придатъци е свързана със сериозни технически трудности. Те са причинени от изразен оток и инфилтрация или, обратно, тежки деструктивни промени в тъканите, което води до атипично разположение на съдовите снопове, венозните плексуси, деформации и измествания на пикочния мехур и уретерите.

Характеристики на извършване на екстирпация на матката при условия на гнойно-инфилтративен процес.

1. Разделянето на срастванията и мобилизирането на матката и придатъците се извършват съгласно описаните по-горе принципи.
2. Препоръчително е да се извърши екстирпация на матката без предварителна дисекция и лигиране на маточно-кръстцовите връзки и маточните съдове. За тази цел, след дисекция на кръглите връзки, съответната инфундибулопелвична връзка, собствената връзка на яйчника и тръбата (и, ако е необходимо, две инфундибулопелвични връзки) и отделяне и изместване на пикочния мехур по протежение на шийката на матката, се прилагат прави дълги скоби на Кохер възможно най-близо до него, дисектират се кардиналните връзки, след което тъканите се зашиват и лигират. Манипулацията се извършва под строг контрол на топографията на пикочния мехур. Допълнителна превенция на нараняване на пикочния мехур и уретерите се осигурява чрез дисекция на превезикалната фасция (обикновено инфилтрирана) на нивото на лигираните кардинални връзки и нейното изместване заедно с пикочния мехур. Манипулацията продължава, докато се оголят и двете или едната от страничните стени на влагалището, след което отрязването и отстраняването на матката не представлява никакви затруднения.
3. Въпросът за целесъобразността на изолирането на уретера е спорен.

Изолирането на уретера се счита за оправдано в клиничните ситуации, описани по-долу.

• При наличие на тежки инфилтративни процеси в параметриума с нарушена уринарна пасажерация и развитие на хидронефроза и хидроуретер (според предоперативния преглед или интраоперативната ревизия). Ранното възстановяване на уринната пасажерация в следоперативния период служи като превантивна мярка срещу възпалителни процеси в бъбречното легенче и чашките, а също така насърчава по-пълна евакуация на токсични продукти от тялото на пациента.
• В случаи на висок риск от увреждане на уретера, когато уретерът е „издърпан“ от възпалителния инфилтрат и се намира в зоната на интервенция (предимно на нивото на пресичане с маточните съдове). По време на радикални операции за генитален рак, когато има и инфилтративен процес в параметриума, интраоперативното увреждане на уретера достига 3%. Препоръчително е да се започне изолирането на уретера от инфилтрата след дисекция и лигиране на инфундибулопелвичния лигамент почти на мястото на неговия произход. Това е мястото, където е най-лесно да се намери непроменен участък на уретера, тъй като параметричните инфилтрати, които компресират уретера, обикновено се намират в долната и изключително рядко в средната му трета. След това уретерът трябва да се отдели от задния лист на широкия маточен лигамент, след което границите на инфилтрата и уретера стават ясно видими и освобождаването на последния вече не е трудно.

4. Вагиналният купол се зашива с отделни или Z-образни кетгутови или викрилни конци, като предните шевове обхващат plica vesicouterina, а задните - plica rectouterina и sacrouterinae, ако последните не са напълно разрушени. Не трябва да се допуска стесняване на вагиналната тръба със стягащи конци, тъй като отвореният вагинален купол е отличен естествен колектор и евакуатор на патологичен ексудат от коремната кухина и параметриума във всяка позиция на пациентката.
5. При състояния на оточни, инфилтрирани и възпалително променени тъкани не препоръчваме прилагането на непрекъснат перитонеален шев. Такъв шев често прорязва, наранява перитонеума, не осигурява плътното му прилягане и пълна изолация на хирургическата рана. В тази връзка, за перитонеализация трябва да се прилагат отделни конци, а като шевен материал да се използват абсорбиращи се лигатури. Перитонизират се само параметриуми, вагиналната тръба трябва да остане отворена при всякакви условия.
6. Специално внимание трябва да се обърне на зашиването на предната коремна стена. При гнойни заболявания процесите на регенерация и заздравяване винаги са в по-голяма или по-малка степен нарушени, така че съществува риск от частично, а понякога и пълно разминаване на шевовете, а впоследствие и от образуване на следоперативни хернии на предната коремна стена. За надеждна превенция на следоперативни евентрации в ранния и следоперативни хернии в късния следоперативен период е препоръчително предната коремна стена да се зашие с отделни конци, изработени от найлон или капроаг, през всички слоеве на два нива (перитонеум-апоневроза и подкожна тъкан-кожа). В случаите, когато е възможно послойно зашиване, върху апоневрозата трябва да се прилагат само отделни найлонови конци, а върху кожата - отделни копринени конци.

За да се предотврати бактериален токсичен шок по време на операцията, на всички пациенти се прилага еднократно антибиотици, които действат върху основните патогени.

• Комбинации от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори - например, тиментин, който е комбинация от тикарцилин с клавуланова киселина в доза от 3,1 g.

Или

• Цефалоспорини от трето поколение - например, цефотаксим (клафоран) в доза от 2 g или цефтазидим (фортум) в същото количество в комбинация с метронидазол (метрогил) - 0,5 g.

Или

• Меропенем (меронем) в доза от 1 g (за генерализирана инфекция).

Адекватният дренаж трябва да осигури пълно отстраняване на патологичния субстрат от коремната кухина. Използват се следните методи за поставяне на дренажни тръби:

• трансвагинално през отворения вагинален купол след екстирпация на матката (дренажи с диаметър 11 мм);
• трансвагинално чрез задна колпотомия със запазена матка (препоръчително е да се използват дренажи с диаметър 11 mm).

Оптималният вакуумен режим в апарата по време на дрениране на коремната кухина е 30-40 cm H2O. Средната продължителност на дренирането при пациенти с перитонит е 3 дни. Критериите за спиране на дренажа са подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чревната функция, облекчаване на възпалителния процес в коремната кухина и тенденция към нормализиране на клиничните кръвни изследвания и телесната температура. Дренажът може да се спре, когато промивните води са напълно прозрачни, леки и не съдържат утайки.

Принципи на интензивното лечение в следоперативния период.

1. Антибиотична терапия. Тъй като причинителите на гнойно-септичната инфекция са асоциации от микроорганизми с преобладаване на колибациларна флора, неспорообразуващи анаероби и грам-положителни микроби, предпочитаните антибиотици са широкоспектърни лекарства или комбинации от лекарства, които засягат основните патогени. В зависимост от тежестта на заболяването, лечението се провежда със средни или максимално допустими единични и дневни дози при стриктно спазване на честотата на приложение в продължение на 5-7 дни.

Препоръчва се употребата на следните антибактериални лекарства или техни комбинации:

• комбинации от бета-лактамни антибиотици с бета-лактамазни инхибитори - тикарцилин/клавуланова киселина (тиментин) в единична доза от 3,1 g, дневна доза от 12,4 g и курсова доза от 62 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин в единична доза от 0,6 g, дневна доза от 2,4 g, курсова доза от 12 g;
  • хладамицин в единична доза от 0,15 g, дневна доза от 0,6 g, курсова доза от 3 g;
  • гентамицин в единична доза от 0,08 g, дневна доза от 0,24 g, курсова доза от 1,2 g;
  • нетромицин в единична дневна доза от 0,3-0,4 g, курсова доза от 1,5-2,0 g интравенозно;
  • Комбинацията от антибактериални лекарства с нетилмицин е високоефективна, по-малко токсична и по-комфортно поносима от пациентите;
• цефалоспорини от трето поколение или техни комбинации с нитроимидазоли, например:
  • цефотаксим (клафоран) + Klion (метронидазол) или цефтазидим (Fortum) + Klion (метронидазол);
  • цефотаксим (клафоран) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • цефтазидим (Fortum) в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g;
  • клион (метронидазол) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
• монотерапия с меропенеми, например:
  • меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g, курсова доза от 15 g.

След завършване на антибактериалната терапия, всички пациенти трябва да се подложат на корекция на биоценозата с терапевтични дози пробиотици: лактобактерин или ацилакт, по 10 дози 3 пъти в комбинация със стимуланти на растежа на нормалната чревна микрофлора, например хилак форте, 40-60 капки 3 пъти дневно и ензими (фестал, мезим форте), 1-2 таблетки с всяко хранене.

2. Адекватно облекчаване на болката. Оптималният метод е използването на дългосрочна епидурална анестезия. Ако по някаква причина, несвързана с наличието на противопоказания, по време на операцията не е използвана комбинирана анестезия, тогава този метод за облекчаване на болката и лечение трябва да се използва в следоперативния период.

Ако има противопоказания за използването на DEA метода, през първите три дни облекчаването на болката трябва да се осигури чрез наркотични аналгетици, прилагани през адекватни интервали (4-6-8-12 часа). За да се засили ефектът и да се намали нуждата от наркотици, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни.

Не е подходящо едновременното предписване на наркотични и ненаркотични аналгетици, тъй като аналгетичният ефект на наркотиците е рязко намален при употреба с нестероидни противовъзпалителни средства.

3. Инфузионна терапия. За коригиране на полиорганни дисфункции в следоперативния период са важни както качеството на инфузионната среда, така и обемът на инфузиите.

Показано е прилагането на колоиди (400-1000 мл/ден) и протеинови препарати в количество 1-1,5 г нативен протеин/1 кг телесно тегло (в тежки случаи дозата протеин може да се увеличи до 150-200 г/ден); останалият обем се замества с кристалоиди.

Количеството приложена течност, при условие че бъбречната функция е запазена, трябва да бъде 35-40 мл/кг телесно тегло на ден.

Когато телесната температура се повиши с 1 градус, количеството на приеманата течност на ден трябва да се увеличи с 5 мл/кг телесно тегло. По този начин общото количество на приеманата течност на ден при нормално уриниране от поне 50 мл/ч е средно 2,5-3 литра.

При тежки форми на усложнения (перитонит, сепсис), количеството на приложената течност може да се увеличи до 4-6 литра (режим на хиперволемия) с регулиране на отделянето на урина (форсирана диуреза). При септичен шок количеството на приложената течност не трябва да надвишава количеството на отделената урина с повече от 800-1000 мл.

Характерът на инфузионните среди е подобен на използваните в предоперативния период, с изключение на преобладаващото използване на етилирани нишестени колоиди в групата, които имат нормоволемичен и антишоков ефект.

Като част от инфузионната терапия се препоръчва използването на етилиран 6 и 10% разтвор на нишесте: HAES-STERIL-6 или HAES-STERIL-10 (плазмозаместващ колоид) в обем от 500 ml/ден.

За нормализиране на микроциркулацията е препоръчително да се добавят дезагреганти (трентал, курантил) към инфузионната среда.

4. Чревна стимулация. Адекватната е „мека“, физиологична стимулация на червата поради използването, на първо място, на епидурална блокада, второ - адекватна инфузионна терапия в обема на нормо- или лека хиперволемия, трето - поради преобладаващото използване на метоклопрамидни препарати (церукал, реглан), които имат регулиращ ефект върху мотилитета на стомашно-чревния тракт.

При лечението на чревна пареза, корекцията на хипокалиемията също играе важна роля. Калиевите препарати трябва да се прилагат бавно, в разредена форма, за предпочитане в отделна вена, под контрол на съдържанието им в кръвния серум. Средно се прилагат 6-8 g калий на ден, като се взема предвид съдържанието му в други разтвори (прясно замразена плазма, хемодез и др.).

5. Протеазни инхибитори. Препоръчително е да се използват 100 000 единици гордокс, 75 000 единици трасилол или 30 000 единици контрикал, което подобрява протеолитичната активност на кръвта и потенцира действието на антибиотиците.
6. Терапия с хепарин. Всички пациенти, при липса на противопоказания, трябва да получават хепарин в средна дневна доза от 10 000 единици (2,5 хиляди единици под кожата на корема в пъпната област) с постепенно намаляване на дозата и спиране на лекарството, когато състоянието и параметрите на коагулограмата се подобрят.
7. Лечението с глюкокортикоиди е спорен въпрос. Известно е, че преднизолонът и неговите аналози имат редица положителни свойства:
   • потискат прекомерното образуване на имунни комплекси с ендотоксин;
   • имат детоксикиращ ефект върху ендотоксина;
   • проявяват антихистаминен ефект;
   • стабилизиране на клетъчните мембрани;
   • имат положителен миокарден ефект;
   • намаляване на тежестта на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Освен това, преднизолонът има апирогенен ефект и потиска функционалната активност на неутрофилите по-малко от другите стероидни хормони. Клиничният опит показва, че предписването на преднизолон в дневна доза от 60-90 mg с постепенно намаляване и спиране на лекарството след 5-7 дни значително подобрява протичането на следоперативния период.

8. Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства с противовъзпалително, аналгетично и антиагрегационно действие е патогенетично обоснована. Лекарствата се предписват след спиране на антибиотици и хепарин. Препоръчва се употребата на диклофенак (Волтарен) 3 ml интрамускулно дневно или през ден (5 инжекции на курс).

Едновременно с това е препоръчително да се предписват лекарства, които ускоряват репаративните процеси: актовегин 5-10 ml интравенозно или солкосерил 4-6 ml интравенозно чрез капково приложение, след това 4 ml интрамускулно дневно.

9. Терапията на органни нарушения с хепатотропни (есенциале, спазмолитици) и кардиологични средства се провежда според показанията.

Предотвратяване

Както вече беше казано, по-голямата част от сложните форми на гнойни заболявания на вътрешните полови органи възникват на фона на носенето на спирала, следователно считаме работата в тази посока за основен резерв за намаляване на заболеваемостта, и по-специално:

• разширяване на употребата на хормонални и бариерни методи за контрацепция;
• разумна оценка на риска от употребата на вътрематочни спирали;
• ограничаване на употребата на вътрематочни спирали (ВМС) при млади и нераждали жени;
• ограничаване на употребата на вътрематочни спирали след раждане и аборти;
• отказ от употреба на спирали при хронични възпалителни заболявания на гениталиите, ППИ;
• спазване на условията за носене на спиралата;
• отстраняване на спиралата без кюретаж на маточната кухина;
• при развитие на възпалителен процес, отстраняване на спиралата на фона на антибактериална терапия без кюретаж на маточната кухина (в болнично състояние).