Генитални брадавици: причини, симптоми, диагноза, лечение

Повече от 20 вида човешки папиломавирус (HPV) могат да заразят гениталния тракт. Повечето HPV инфекции са безсимптомни, са субклинични или непризнати. Видими генитални брадавици обикновено причинени от видове HPV 6 или 11. Други видове HPV, които могат да бъдат открити от региона на аногениталната (например, видове 16,18, 31, 33 и 35), са свързани твърдо с цервикална дисплазия. Диагнозата на генитални брадавици може да се потвърди чрез биопсия, биопсия макар и рядко е необходимо (например, когато натоварват диагноза неефективност стандартна терапия, клиничната картина на влошаване по време на лечението, понижен имунитет, пигментирани / пресовани / язви брадавици). Няма доказателства предимствата от използването на ДНК тест-HPV тип-специфични при рутинна диагностика или лечение на пациенти с видими генитални брадавици.

HPV видове b и 11 могат също да причинят брадавици във вагината, шийката на матката, вътре в уретрата и вътре в ануса. Вътрешни брадавици се намират предимно при пациенти, които практикуват възприемчиви анални сношения и се различават от брадавици в перианалната област, които могат да се появят при мъже и жени, които не практикуват анален секс. В допълнение към лезиите на гениталната област, тези видове HPV могат да причинят брадавици конюнктиви, назофаринкс и устна кухина. HPV типове 6 и 11 рядко се свързват с инвазивен сквамозен клетъчен карцином на вулвата. В зависимост от размера и анатомичното местоположение гениталните брадавици могат да бъдат болезнени, лесно травмирани и / или сърбящи.

Видове HPV 16,18, 31, 33, 35 рядко се откриват в видимите генитални брадавици и са свързани с плоскоклетъчен интраепителна неоплазия (плоскоклетъчен карцином ин ситу, papullezny bovenoid, erythroplasia Keir, Bouea заболяване). Тези видове HPV са свързани с вагинален и анален дисплазия и цервикална интраепителиална плоскоклетъчен карцином. Пациентите с видими генитални брадавици могат да бъдат едновременно инфектирани с различни видове HPV.

Лечение на генитални брадавици

Основната цел на лечението на видими генитални брадавици е да премахнат брадавиците, които причиняват симптоми. В резултат на лечението може да възникне "не-популационен" период. Гениталните брадавици често не причиняват симптоми. Нито едно от наличните в момента лечения няма ефект върху естествения ход на HPV инфекцията и не унищожава тази инфекция. Премахването на брадавици може и намалява, а не намалява тяхната инфекциозност. Ако не се лекуват, визуално определени генитални брадавици могат да се решат сами, да останат непроменени или да се увеличат по размер. Няма причина да смятаме, че лечението на визуално дефинирани брадавици може да повлияе на развитието на рак на шийката на матката.

Схеми за лечение на генитални брадавици

При избора на метод за лечение на генитални брадавици трябва да се изхожда от предпочитанията на пациента, наличните средства и опита на здравния работник. Нито едно от наличните в момента лекарства няма по-висока ефикасност от останалите или е идеалното лекарство за всички пациенти.

Лечения понастоящем на разположение на визуално-идентифицирани генитални брадавици - за локално лечение, които се прилагат от пациента: подофилокс и imikvamod и терапия, проведени от здравен работник: криотерапия, подофилинова смола, трихлороцетна киселина, bihloruksusnaya киселина, интерферон и хирургична техника. Повечето пациенти имат от един до десет генитални брадавици, обща площ от 0.5 до 1.0 квадратни см, най-много са податливи на методите на експозиция. Факторите, които могат да повлияят на избора на метод за лечение включват размер брадавици, техния брой, локализация, морфология, предпочитание пациент, цена, лесна употреба, странични ефекти и опит на здравето на работниците. Важно е да имате план или протокол за лечение, защото много пациенти се нуждаят от курс на лечение, а не еднократно третиране. По принцип, брадавици, разположени върху влажна повърхност и / или в гънките на кожата, по-отговорни за локално лечение с лекарства като kaktrihloratsetouksusnaya киселина (ТСА), подофилин, подофилокс и imikvamod от брадавици, разположени на сухи повърхности на кожата.

Ако при използване на методите за лечение, провеждани от лекар, няма значимо подобрение след три курса на лечение или пълна резистентност на брадавици след шест курса на лечение, тогава терапевтичният режим на лечение трябва да бъде променен. Съотношението риск / полза от курса на лечение трябва да бъде цялостно оценено, за да се избегне прекомерното излекуване на пациента. Лекарят трябва винаги да претегля и, ако е необходимо, да променя методите за локално лечение, използвани от пациента, и методите, прилагани от лекаря.

При правилното лечение усложненията са редки. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че след прилагането на изрязващите методи за отстраняване на брадавици често се образуват хипо- и хиперпигментирани белези. Появата или хипертрофичните белези са рядкост, но могат да се появят, ако пациентът няма достатъчно време между лечебните курсове. Лечението в редки случаи води до разрушителна способност на пациента за синдроми на хронична болка, като вулводиния или хиперстезия на мястото на лечение.

Външни генитални брадавици, препоръчително лечение

Лечението се извършва независимо от пациента

Podofilox, 0,5% разтвор или гел. Пациентите могат да прилагат разтвора Podophilox с памучен тампон или подофиксов гел с пръст два пъти дневно в продължение на 3 дни; след това следва почивка за 4 дни. Този цикъл може да се повтори, ако е необходимо; до 4 цикъла. Общата площ на третираната брадавицата не трябва да надвишава 10 cm ² и общото Podofilox трябва да бъде не повече от 0,5 мл на ден. Ако е възможно, самият здравен работник трябва да извърши първото лечение, за да покаже как да приложи правилно лекарството и какви брадавици да обработи. Безопасността на употребата на подофилоза по време на бременност не е доказана.

Или Imiquamod 5% крем. Пациентите трябва да прилагат имикуамо-крем с пръст, през нощта, три пъти седмично, до 16 седмици. Препоръчва се след 6-10 часа след нанасянето да се изплакне кремът с мек сапун и вода. При този метод на лечение много брадавици изчезват след 8-10 седмици или по-рано. Безопасността на употребата на подофилокс по време на бременност не е установена.

Лечение от лекар

Криотерапия с течен азот или cryoprobe. Повторете приложенията на всеки 1-2 седмици.

Podofillinovaya смола, 10-25% в тинктурата на бензоин. За всяка брадавица трябва да се приложи малка сума и да се изчака да изсъхне под въздействието на въздуха. За да се избегнат проблемите, свързани със системна абсорбция и токсичност, някои експерти препоръчват ограничаване на количеството на лекарството (<0.5 мл podofillina) или брадавици област (10 cm ² ) на една заявка. Някои експерти предполагат, че е необходимо да се измие лекарството 1-4 часа след прилагането, за да се избегне дразнене на тъканите. Ако е необходимо, повторете процедурата седмично. Безопасността на употребата на подофилокс по време на бременност не е установена.

Или трихлороцетна киселина (TCAA) или дихлороцетна киселина (DHAQ) от 80-90%. Прилага се в малки количества само при брадавици и стари, докато изсъхне, докато се появи бяло "гърло". Прахът с талк или натриев бикарбонат (сода за печене) се използва за отстраняване на нереагиралата киселина. Ако е необходимо, повторете процедурата седмично.

Или хирургическо отстраняване - тангенциална ексцизия с ножици, тангенциална експресия на бръснача, кюретаж или електрохирургия.

Външни генитални брадавици, алтернативни схеми на лечение

Прилагането на интерферон вътре в лезиите

Или лазерна хирургия

Пациентът може да извършва лечение независимо, ако местонахождението на брадавиците позволява тяхното лечение. Podophylox под формата на 0,5% разтвор или гел е относително евтин, лесен за употреба, безопасен и може да се използва самостоятелно от пациенти вкъщи. Podofilox е антимитотично лекарство, което причинява унищожаване на брадавици. Повечето пациенти съобщават за лека до умерена болка или локално дразнене след лечение. Имиквимод е локално действащ имуностимулант, който подпомага производството на интерферон и други цитокини. Преди изчезването на брадавиците обикновено има локални възпалителни реакции, най-често леки или умерени.

Криотерапията унищожава брадавици, дължащи се на цитолиза, появила се под въздействието на температурата и изисква използването на специално оборудване. Основният му недостатък е, че правилната употреба изисква значителна подготовка, без която брадавиците често не успяват да излекуват напълно, и в резултат ефективността на метода може да е ниска или вероятността от усложнения да се увеличи. Болезнеността при прилагането на течен азот възниква вследствие на некроза и доста често се образуват мехурчета на мястото на експозиция. Въпреки че локалната анестезия (когато се използват локални лекарства или инжекции) не се използва рутинно, нейната употреба улеснява лечението с голям брой брадавици или с голяма площ на замръзване.

Подофилиновата смола съдържа много компоненти, включително лиганд-подофилин, който е антимитотичен агент. Смолата най-често се приготвя в 10-25% тинктура от бензоин. Въпреки това, това лекарство се различава значително в концентрацията и в съдържанието на активните и неактивните компоненти. Интервалът от време, в който подофилиновите препарати запазват своите активни свойства, не е известен. Важно е да се приложи тънък слой подофилинова смола върху брадавиците и да се остави да изсъхне във въздуха, докато дойде мястото за контакт с дрехите. Големите приложения или недостатъчното сушене на въздуха могат да доведат до локално дразнене, дължащо се на разпространението на лекарството до незасегнатата кожа.

TCAH и BHUK са каустични вещества, които унищожават брадавици благодарение на химическото коагулиране на протеините. Те се използват широко, но не са достатъчно проучени. Разтворите TCAK имат много нисък вискозитет (в сравнение с водата) и с твърде много апликация може бързо да се разпространява, увреждайки значителна площ от нормални съседни тъкани. Прилагането на лекарства TCAH и BHUK трябва да бъдат много внимателни и трябва да ги оставяте да изсъхнат, преди пациентът да седи или да се изправи. В случай на интензивни болезнени усещания киселината може да бъде неутрализирана със сапун или сода.

Хирургичното отстраняване на брадавици има предимства пред другите методи на експозиция, тъй като се получава бързо отстраняване на брадавици, обикновено при едно посещение. Това обаче изисква значителна клинична практика, известно оборудване и по-дълго време за обработка. След постигане на ефекта от локалната анестезия, визуално установимите генитални брадавици могат да бъдат физически унищожени чрез електрохирургия, в който случай обикновено не се изисква допълнителна хемостаза. Алтернативно, брадавиците могат да бъдат отстранени чрез тангенциално изрязване с остри ножици или скалпел или премахнати чрез кюретаж. Тъй като повечето брадавици са екзофизични, използването на този метод може да бъде усложнено от образуването на рана в епидермиса. Хемостазата може да се постигне чрез електрокоагулация или химични хемостатични средства, като например разтвор на алуминиев хлорид. Ширирането не е задължително и в повечето случаи не е показано, ако хирургичното отстраняване се извършва правилно. Хирургическият метод е най-приложим при лечението на пациенти с голям брой или с голяма площ от генитални брадавици. CO лазерът и хирургическият метод могат да се използват при лечение на пациенти с множествени или интрауретрални брадавици, особено ако други методи на лечение са се оказали неефективни.

Интерферон, или природен или рекомбинантен, използван за лечение на генитални брадавици системно (подкожно в далечна област, или интрамускулно) или да лезии (брадавици инжекция). Системното използване на интерферон не е било ефективно. Интерферонът, въведен в областта на лезията, показа сравнително същата ефикасност и ниво на рецидиви с други методи. Смята се, че интерферонът трябва да бъде ефективен, защото има антивирусен и / или имуностимулиращ ефект. Въпреки това, лечението с интерферон, не се препоръчва за рутинна употреба поради неудобството на местоназначението, както и необходимостта от чести посещения в способността му често да предизвика системни нежелани реакции при относително равна ефективност с други методи.

Поради липсата на ефективни терапии, някои клиники използват комбинирано лечение (два или повече едновременни методи за повлияване на една и съща брадавица). Повечето експерти смятат, че комбинираните методи не повишават ефикасността, но могат да увеличат броя на усложненията.

Брадавици на шийката на матката

При жени с екзофилни цервикални брадавици преди началото на лечението трябва да се изключи силно диференцирана плоскоклетъчна интраепителиална лезия (PIP). Лечението трябва да се извършва под наблюдението на експерта.

Вагинални брадавици

Криотерапия с течен азот. Поради риска от перфорация и образуване на фистула, не се препоръчва използването на криопроба във влагалището.

Или TCAK или BHUK, 80-90% се прилагат само при брадавици. Нанесете лекарството трябва да бъде в малки количества и само при брадавици, за да издържите докато изсъхне, докато се появи бял "хълм". Прахът с талк или натриев бикарбонат (сода за печене) се използва за отстраняване на нереагиралата киселина. Ако е необходимо, повторете процедурата седмично.

Или Podofillin, 10-25% бензоинова тинктура се прилага върху засегнатата област, която трябва да е суха преди отстраняването на вагиналното огледало. По време на една процедура лекувайте <2 cm ². Ако е необходимо, процедурата се повтаря на интервали от 1 седмица. Поради възможността за системно абсорбиране, някои експерти предупреждават да не се използва подофилин във влагалището. Безопасността на употребата на подофилин по време на бременност не е доказана.

Брадавици в отвора на уретрата

Криотерапия с течен азот.

Или

Подофилин, 10-25% в тинктурата на бензоин. Областта на приложение трябва да се изсуши преди контакт с нормалната лигавица. Ако е необходимо, процедурата трябва да се провежда ежеседмично. Безопасността на употребата на подофилин по време на бременност не е доказана.

Анални брадавици

Криотерапия с течен азот.

Или ТХУК или БХУК, 80-90% се поставят върху брадавици. Лекарството се прилага в малки количества само при брадавици и на възраст до изсъхване, докато се появи бял "хълм". Прахът с талк или натриев бикарбонат (сода за печене) се използва за отстраняване на нереагиралата киселина. Ако е необходимо, повторете процедурата седмично.

Или хирургическо отстраняване.

ЗАБЕЛЕЖКА. Лечението на брадавици на ректалната лигавица трябва да се извършва под наблюдението на експерт.

Брадавици на устата

Криотерапия с течен азот

Или хирургическо отстраняване.

Последващи действия

Ако визуално обусловените брадавици реагират добре на лечението, не се изисква проследяване. Пациентите трябва да бъдат предупредени за необходимостта от наблюдение на възможната поява на пристъпи, което често се случва в рамките на първите три месеца. Тъй като не е известно колко чувствителна и специфична е самодиагностиката на гениталните брадавици, трябва да се предложи на пациентите да проследят последващите действия след три месеца след лечението, за да се контролира възможното повторение на заболяването. По-ранното повторно посещение ще помогне да се контролира изчезването на брадавици и появата на възможни усложнения от терапията, както и да се осигури възможност за обучение и консултиране на пациента. Жените трябва да бъдат съветвани да преминават редовен цитологичен скрининг. Наличието на генитални брадавици не е индикация за колпоскопия.

Управление на сексуалните партньори

Когато се прилага на пациенти с генитални брадавици изследване избор сексуални партньори, тъй като ролята на повторно заразяване, изглежда е минимален, а при липса на начина на живот терапии, лечение, с цел намаляване на риска от предаване е безсмислена. Въпреки това, тъй като самостоятелно диагностична стойност и партньори инспекция помежду си не е определена точно, партньори на пациенти с генитални брадавици могат да бъдат проверени, за да се прецени дали те са от генитални брадавици и други полово предавани болести. Тъй като лечението на гениталните брадавици вероятно не унищожава HPV, пациентите и техните партньори трябва да бъдат предупредени, че могат да заразят неинфектирани сексуални партньори. Използването на презервативи може да намали, но не и да изключи вероятността за предаване на HPV на неинфектиран партньор. При жени, които са партньори на пациенти с генитални брадавици, трябва да се напомни, че се препоръчва цитологичен скрининг за рак на маточната шийка за всички сексуално активни жени.

Специални забележки

Бременност

Имиквимод, подофилин и подофилокс не трябва да се използват по време на бременност. Тъй като по време на бременност гениталните папиломатозни лезии са склонни да се размножават и да се разхлабят, много експерти ги съветват по време на бременност, за да ги отстранят. HPV Типове 6 и 11 могат да причинят ларингеална папиломатоза при новородени и деца. Пътят на предаване на инфекцията (трансплацентарен, с преминаване на родовия канал или постнатално) не е напълно ясен. Профилактичната стойност на цезаровата доставка е неизвестна; По този начин цезаровото сечение не трябва да се извършва само за предотвратяване предаването на HPV инфекция на новородено. В редки случаи с цезарово сечение може да бъде показана при жени с genitapnymi брадавици, ако те блокират преминаването на плода през родовия канал или локализирането им в глобалната влагалището естествено раждане може да предизвика масивно кървене.

Пациенти с намален имунитет

Лечението на генитални брадавици при лица, които са имунокомпрометирани поради HIV инфекция или други причини, може да бъде по-малко ефективно, както и при пациенти с нормален имунен отговор. Възможно е да има по-чести пристъпи след лечение. Честотата на сквамозноклетъчен карцином или подобни генитални брадавици може да е по-висока при тази популация и такива пациенти често изискват биопсия, за да потвърдят диагнозата.

Скум-клетъчен карцином in situ

При установяване на диагнозата плоскоклетъчен карцином in situ пациентът трябва да бъде отнесен до специалист в тази област. По принцип изчистващите методи за действие са ефективни, но след тяхното използване е необходимо внимателно наблюдение. Рискът, че тези лезии ще доведат до развитието на сквамозноклетъчен карцином на място, съществува, но вероятно не е висок. Женските партньори на такива пациенти са при много висок риск от развитие на цервикални патологии.

Субклинична генитална HPV инфекция (без екзофизивни брадавици)

Подклиничната HPV инфекция е много по-разпространена от екзофизичните брадавици, както при мъжете, така и при жените. Инфекцията е често срещан в шийката на матката по време на залавянето на цитонамазки колпоскопия и биопсия, както и върху пениса, вулвата и други кожни областта на гениталиите на появата на бели петна след прилагането на оцетна киселина. Въпреки това, рутинно използване на оцетна киселина и изследване с помощта на лупата със светлина като скринингов тест за откриване на "субклинична" или "uksusnobelyh" Гениталните брадавици са понастоящем не се препоръчва. Появата на бели петна след лечение с оцетна киселина не е специфичен тест за HPV инфекция. Така при популации с нисък риск могат да бъдат идентифицирани много фалшиви положителни резултати, ако този тест се използва като скринингов тест. Специфичността и чувствителността на тази процедура остават неопределени. В специални ситуации опитни клиницисти смятат, че този тест е полезен за идентифициране на плоски генитални брадавици.

Точната диагноза на HPV инфекцията се основава на дефиницията на вирусната нуклеинова киселина (ДНК) или капсидните протеини. Диагнозата на HPV инфекцията с помощта на Папа натривки обикновено не корелира с дефиницията на HPV ДНК в цервикалните клетки. Клетъчните промени в шийката на матката, свързани с HPV инфекцията, са подобни на клетъчните промени с лека дисплазия и често спонтанно се понижават. Има тестове за определяне на ДНК на някои видове HPV в цервикални клетки, получени чрез изстъргване, но тяхното клинично значение за лечението на пациентите не е известно. Решението за лечение на пациенти не трябва да се прави на базата на HPV ДНК тестови тестове. Не се препоръчва скрининг за субклинична генитална HPV инфекция, като се използват ДНК или РНК тестове или оцетна киселина.

Лечение

В отсъствието на едновременно лечение дисплазия субклинична HPV инфекция диагностицирани цитонамазка, Колпоскопска изследване, биопсия, лечение на кожата или лигавицата оцетна киселина, както и откриване на HPV (ДНК или РНК) не се препоръчва, тъй като диагнозата често остава неясно и третиране не елиминира инфекцията. HPV е намерена при мъжете и жените в околните тъкани след лазерно лечение на HPV-свързани дисплазия и след опити за елиминиране субклинична HPV инфекция, използвайки широка лазерно изпарение на региона на аногениталната. При наличие на съпътстващо лечение подход дисплазия трябва да се основава на степента на дисплазия.

Управление на сексуалните партньори

Проучването на сексуалните партньори не е задължително. Повечето партньори, по правило, вече имат субклинична HPV инфекция. Няма тестове за практически скрининг на субклинична HPV инфекция. Използването на презервативи може да намали вероятността от инфекция на неинфектиран или нов партньор; обаче, периодът на заразяване не е известен. Не са известни пациенти със субклинична HPV инфекция като заразни като пациенти с екзофизивни брадавици.

[1],