Гъбични лезии на очите: причини, симптоми, диагноза, лечение

Гъбичните инфекции на зрителния орган са известни от над 100 години. Дълго време тази патология се е смятала за много рядка, опасните видове гъбички за очите са били брояни в единици, публикациите за заболяванията, причинени от тях, са били предимно казуистични. Въпреки това, от 50-те години на миналия век съобщенията за подобни заболявания зачестяват. Често се дават значителен брой наблюдения, описват се неизвестни досега гъбични очни лезии и нови представители на гъбичната флора, която ги причинява, уточнява се клиничната картина, диагностиката и профилактиката, предлагат се по-ефективни методи за лечение на офталмомикоза.

В момента до 50 вида гъби се считат за патогенни за зрителния орган. Най-важните от тях са дрождеподобни, плесенни мицети, дерматофити и др.

При повечето пациенти с офталмомикоза, гъбичките проникват в очната тъкан от околната среда или се внасят от микотични огнища по кожата и лигавиците на други части на тялото, по-рядко те идват от такива и по-дълбоки източници по хематогенен път. Екзогенната гъбична инфекция обикновено причинява микози на придатъците и предната част на очната ябълка. Ендогенното въвеждане често причинява тежки вътреочни процеси.

От голямо значение за инокулацията на гъбична инфекция в тъканите на клепачите, конюнктивата и очната ябълка са нараняванията на последните, най-често малки ожулвания и ерозии, повърхностни чужди тела на конюнктивата и роговицата, особено производни на растителния свят. Например, от 33-мата пациенти с кератомикоза, наблюдавани от FM Polack et al. (1971), само 4 не са имали анамнеза за увреждане на очите. Гъбичките проникват в окото чрез проникващи рани. Най-често офталмомикозата засяга селските жители, работниците в асансьори, зърнобази, мелници, памукоочистителни фабрики, тъкачни фабрики, фуражни цехове, животновъди и др.

Гъбичните заболявания се развиват и влошават по-лесно, особено в ранна детска възраст, когато организмът е отслабен поради общи инфекции, хранителни разстройства, метаболитни нарушения. За такива пациенти дори най-безобидните гъби - човешките сапрофити - стават патогенни.

За разлика от инфекциозните очни заболявания с бактериален и вирусен генезис, лекарствената терапия е неефективна при гъбични заболявания. Всички автори единодушно признават широко разпространената, не винаги рационална, локална и обща употреба на антибиотици и кортикостероиди за лечение на голямо разнообразие от човешки заболявания като една от важните причини за растежа на гъбичните очни заболявания през последните десетилетия.

Валидността на това мнение се потвърждава от клинични наблюдения и експериментални изследвания. Така, Х. В. Нема и др. (1968) след едномесечно лечение на конюнктивата откриват липсваща преди това гъбична флора в конюнктивалния сак при 41,2% от пациентите, лекувани с хидрокортизон, и при 28,7% от пациентите, получаващи тетрациклин. Подобни данни са предоставени от Л. Нолимсон и др. (1972) относно бетаметазон и неомицин. Според И. И. Меркулов, антибиотиците нарушават антагонистичната връзка между бактериите и гъбичките в полза на последните, а кортикостероидите намаляват защитните способности на тъканите. Освен това, някои гъбички, по-специално Candida albicans и Aspergillus niger, растат по-добре и стават по-патогенни в присъствието на кортикостероиди. Растежът на гъбичките, особено Candida albicans, се насърчава и от витамините от група В.

Гореспоменатите характеристики на гъбичната инфекция са характерни не само за очните процеси; те се проявяват и при много други локализации на микози. Въпреки това за офталмолозите е важно зрителният орган да не е изключение от общите модели на гъбични лезии при хората. Ако пациент, потърсил очна помощ, е развил възпалително очно заболяване на фона на микоза в други части на тялото, заболяването е предшествано дори от леко нараняване, пациентът е могъл да се зарази с гъбична инфекция поради условия на живот и труд и опитът за лечение с антибиотици, сулфонамиди и кортикостероиди е бил неуспешен, тогава има всички основания да се подозира офталмикоза. В случаите, когато клиничната картина на очното заболяване съдържа признаци, характерни за гъбична инфекция, горните фактори са допълнителни данни. Въпреки това, за да се установи точна диагноза на очната микоза, е необходимо да се изолира гъбична култура, да се определи нейният вид, да се потвърди, че именно този патоген е причинил очното заболяване при този пациент, и да се изясни чувствителността на изолираната култура към противогъбични средства. Бързи и недвусмислени отговори на тези въпроси не винаги могат да бъдат получени. В широко разпространената практика етиологията на очно заболяване често се оценява като микологична само въз основа на анамнестични данни, клиничната картина на очния процес, откриване на екстраокуларни огнища на микоза и пробно лечение с противогъбични средства. Естествено, при този подход някои офталмомикози, особено когато се наслагват върху вирусни и бактериални очни заболявания, остават неразпознати. Препоръчително е при съмнение за офталмомикоза възможно най-често да се прибягва до лабораторни микологични изследвания.

Въпреки разнообразието от патогени и прояви на гъбични очни лезии, техните клинични характеристики се характеризират с някои общи качества. Така, инкубационният период от момента на въвеждане на гъбична инфекция до появата на първите признаци на очно заболяване варира от 10 часа до 3 седмици. Симптомите, като правило, се развиват бавно, а процесът често е хроничен по природа, без склонност към спонтанно затихване. Винаги има външни прояви на възпаление, изразени в различна степен: хиперемия, гноен секрет, тъканна инфилтрация и улцерация, забавено репариране на дефекти. Редица гъбични очни инвазии се характеризират с образуването на грануломоподобни възли в кожата на клепачите, конюнктивата, орбитата, съдовия тракт, тяхното нагнояване с развитието на фистули, кожни мостове, наличието на зърна от гъбичен мицел в секрета, образуването на конкременти в слъзните канали и жлезите на конюнктивата, ронливия характер на инфилтратите, техния жълтеникав или сиво-жълт цвят и др. В същото време повечето гъбични очни инфекции се характеризират с индивидуални различия в зависимост от вида на гъбичките, локализацията и разпространението на лезията, състоянието на тъканите, предхождащи микозата, общото здравословно състояние, реактивността на организма, дори наследствената предразположеност към гъбични заболявания. Първата група признаци улеснява общата диагноза на очната микоза, втората помага да се подозира определен вид гъбички, което е важно при избора на методи и средства за лечение.

Хистологично, в препарати и срези от очни тъкани, засегнати от гъбички, се определят увреждания на целостта на епитела и функционирането на неговите клетки, неспецифични грануломи от левкоцити, лимфоцити, хистиоцити, епителиоидни и други клетки, псевдобиологични и дистрофични промени около такива грануломи. С помощта на специални оцветители (методи на Gridl, Gomori и др.) в такива препарати, както и в остъргвания от язви на конюнктивата и роговицата, често се откриват мицел и спори на патогена. Някои видове гъбички, като Candida albicans, причиняват само левкоцитна и еозинофилна инфилтрация на мембраните и нагнояване на вътрешната среда на очната ябълка.

Гъбичната патология на окото и неговия спомагателен апарат се причинява не само от директното въвеждане на патогени в техните тъкани. Често се развива като алергична реакция към гъбични алергени, идващи от микотични огнища, отдалечени от окото. При персистиращи очни процеси, които не заздравяват с години, такива огнища се откриват под коронките и мостовете на зъбите в устната кухина, в междупръстниковите гънки на стъпалата, във влагалището. Понякога причината за алергиите е онихомикоза. Рязко изразената реакция към трихофитоза (кожен тест) и бързото възстановяване на очите след елиминиране на екстраокуларните огнища са убедително доказателство за алергичната природа на тази патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечение на гъбични заболявания на зрителния орган

Лечението на гъбични заболявания при хората като цяло понастоящем се извършва предимно със специални антимикотични средства, чийто арсенал е значителен, а ефективността е доста висока. Навременното започване и целенасочена терапия, подбрана в съответствие с клиничните данни и характеристиките на изолираните култури на патогените, е най-успешна. Най-често от други средства за такава терапия в общата микология се прибягва до противогъбични антибиотици: нистатин, активен срещу дрождеподобни и плесенни гъби, амфотерицин В и амфоглюкокамин, засягащи причинителите на кокцидиоидомикоза, криптококоза, бластомикоза, плесени и други гъби, леворин, засягащ гъбички от рода Candida, гризеофулвин, ефективен срещу епидермофитоза, трихофитоза, микроспория. От другите фунгицидни средства, действащи върху гъбички, декамин и декаметоксин, полезни при кандидомикоза, нитрофурилен, нитрофран, есулан, амиказол, мехлеми "Цинкундан", "Ундецин" и редица други лекарства се използват главно в дерматологията.

При предписване на общо лечение с фунгицидни средства, трябва стриктно да се спазва гореспоменатото ръководство, тъй като много от тези средства, особено амфотерицин B, гризеофулвин и др., са силно токсични. Има много противопоказания за употребата им и изискват спазване на редица условия за употребата им. Очните форми на фунгицидни средства за локално приложение са: капки за очи амфотерицин B (0,25%, 0,5% и 1%) и очен мехлем (0,5%), капки за очи леворин (1% и 2,5%) и очен мехлем (2,5%), капки за очи нистатин (1%), разтвор за субконюнктивално инжектиране (1-2,5%) и очен мехлем (5%). Рецептите за разтвор за субконюнктивално инжектиране на амфотерицин Б (0,015 g в 0,2 ml вода), капки за очи гриземин (0,5%) и декамин (0,1%) са дадени в наръчника по офталмология, публикуван през 1967 г. Използвайки рецептите, дадени в тези наръчници, офталмолозите имат възможност да допълнят общото лечение на офталмомикоза с локално приложение на най-ефективните противогъбични средства, понякога да се ограничават само до локално лечение, а също така да използват тези средства за дезинфекция на конюнктивалната кухина от гъбична флора. Електрофорезата на противогъбични лекарства е успешно тествана в офталмологията.

При лечението на някои видове гъбични инфекции на зрителния орган, йодните препарати, анилиновите багрила и дезинфектантите, които се използват от дълго време, не са загубили своето значение. Хирургичните интервенции, от просто остъргване на огнища и отваряне на абсцеси до кератопластика и витреектомия, често дават добри резултати.