Кератомикози: причини, симптоми, диагноза, лечение

Гъбичните заболявания на роговицата, които зачестиха през последните години и често протичат тежко и с лош изход, са водещи в патологията на зрителния орган, причинена от гъбички. Диагностиката и лечението им са трудни. В развитието на тези заболявания на първо място са аспергилите, следвани от цефалоспориум, кандида, фузариум, пеницилиум и други гъбички. При повечето пациенти гъбичният кератит е първичен, тъй като паразитът навлиза отвън, а въвеждането му често се улеснява от леки наранявания на роговицата от растителни и други увреждащи агенти.

Заболяването протича по-леко и е по-тежко при хора с намалена съпротивителност на организма поради диабет, анемия, цироза на черния дроб, лъчетерапия, левкемия, а също и при хронично дразнене на конюнктивата. Понякога гъбичната инфекция се наслагва върху херпесен кератит, пролетен катар, други заболявания на роговицата, като утежнява тяхната тежест и затруднява диагнозата.

Клиничната картина на микотичните процеси, протичащи в роговицата, до голяма степен зависи от вида на патогена, предшестващ неговото въвеждане, състоянието на окото и тялото, тяхната реактивност и стадия на заболяването.

Най-често срещаният и следователно най-известен вид гъбична язва на роговицата се причинява от мухъл и други гъбички. Заемайки определена част от роговицата, най-често нейния център или парацентрална област, такава язва започва с появата на дисковиден жълтеникаво-сив инфилтрат в субепителния или по-дълбоките слоеве на стромата, който бързо се превръща в дисковидна, пръстеновидна или овална язва с диаметър от 2-3 до 6-8 мм. Краищата на язвата са повдигнати и стърчат като сиво-жълт ствол, а центърът изглежда сив, неравен, сух, понякога с могила от ронливи частици или белезникаво сиренено покритие. При оцветяване с флуоресцеин се разкрива по-дълбок тъканен дефект по вътрешния периметър на ствола, обграждащ язвата. Понякога инфилтрацията се разпространява лъчевидно от този ствол във всички посоки, придавайки на язвата най-характерния ѝ вид. По-често обаче такова сияние липсва и биомикроскопски около язвата се определя полупрозрачна зона на интракорнеален инфилтрат, виждат се гънки на Десцеметова мембрана и преципитати.

При 1/3-1/2 от пациентите язвата е съпроводена с хипопион. Дразненето на очите е рязко изразено от самото начало на заболяването, често се наблюдава серозно-пластичен или пластичен иридоциклит. По-късно язвата придобива хроничен ход, не е склонна към спонтанно заздравяване и не реагира на антибактериална терапия. В някои случаи, със или без такова лечение, язвата се разпространява в дълбочина, перфорира роговицата и може да завърши с ендофталмит.

Доста дълго време заболяването протича без врастване на съдове в роговицата, след което рано или късно, ако не се започне противогъбична терапия, съдовете се появяват в различни слоеве на стромата, обграждат язвата и нарастват в роговицата. Опасността от перфорация в такива случаи намалява, но постепенно се образува васкуларизиран левком.

Чувствителността на болната роговица се нарушава доста рано, особено около язвата, но се запазва и в здравото око, което отличава гъбичната инфекция от вирусната.

При някои пациенти гъбичната язва на роговицата от самото начало изглежда подобна на пълзяща язва: образува се подкопан инфилтриран ръб, тъканният дефект бързо се разпространява в ширина и дълбочина. Приликата с ulcus serpens се засилва от високо вискозен хипопион, рязко изразено дразнене на окото.

Повърхностната кератомикоза, най-често причинена от Candida albicans, протича по-леко и оставя по-малко следи. Според Г. Х. Кудояров и М. К. Каримов (1973), такива пациенти развиват сиво-бели инфилтрати по роговицата, които се издигат над епитела, наподобяват прахови частици, представляват по-големи точки или представляват рехави бучки с причудливи очертания. Те лесно се отстраняват с влажен памучен тампон, но епителът под тях е изтънен или ексфолиран. Дразненето на очите е умерено; без лечение инфилтратите бързо се появяват отново. Те могат да се проявят и като плътни бели плаки, които растат дълбоко и некротизират, образувайки фистули на роговицата.

При диагностицирането на кератомикоза от голямо значение са анамнезата и клиничната картина на заболяването, неговата вялост, резистентност към антибактериална и друга терапия. Етнологията се разпознава най-точно въз основа на резултатите от микроскопско изследване на намазки, остъргвания, биопсии, трефатопсии по време на кератопластика, засяване на този материал върху специални среди и инфекция на животни.

Хистологично, корнеалните микози се характеризират с признаци на хронично възпаление, по-специално предимно лимфоцитна инфилтрация между стромалните слоеве, където може да се открие и гъбичен мицел. Най-често патогенът се открива, идентифицира и тества за чувствителност към лекарства в растящи култури, а инфекцията на животни потвърждава неговата патогенеза. Ако такава диагноза е невъзможна, пробно лечение с противогъбични средства може да помогне за разпознаване на гъбична инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на конюнктивална микоза

Лечението се провежда с гореспоменатите фунгицидни антибиотици, йод и други лекарства, които се предписват локално и перорално, а по-рядко се прилагат парентерално. За локална терапия са подходящи само офталмологични форми на тези лекарства, като при тяхното приложение могат да се следват различни схеми. Например, някои офталмолози препоръчват вкапване на разтвор на нистатин (100 000 IU в 1 ml) на всеки 2 часа през деня, прилагане на 1% пимарицинов мехлем вечер и вкапване на антибиотичен разтвор три пъти дневно, за да се повлияе на евентуална съпътстваща бактериална флора. Когато патогенът е изолиран, се използват средства, към които той е чувствителен. Трябва обаче да се помни, че откритата гъбичка не винаги е виновна за очното заболяване; може да е само един от конюнктивалните сапрофити, които се срещат тук доста често. Така, B. Aniey et al. (1965) откриват такива сапрофити при 27,9% от пациентите, приети за екстракция на катаракта, и при 34,6% от пациентите с немикотични конюнктивални и корнеални заболявания.

Лечение на кератомикоза

Лечението се състои в терапевтично и друго въздействие върху огнищата на инфекцията в роговицата и общо приложение на микостатици. Изстъргването на гъбични язви и инфилтрати или отстраняването им чрез други механични методи, което се използва от началото на века, не е загубило своето значение. По време на изстъргването (отстраняване с трепан, тампон и др.), областта на роговицата, почистена от микотичния субстрат и некротичните маси, се намазва с 5-10% алкохолен разтвор на йод или йодоформ, напудрен с прах амфотерицин В. Понякога прибягват до каутеризация на язвата. Още първото намазване носи облекчение на пациента и спира процеса. Изстъргването се предшества и продължава след това чрез вливане на 0,15-0,3% разтвор на амфотерицин В в конюнктивалния сак на всеки 0,5-1 час през първите 2-3 дни, след това 4 пъти на ден. Нистатин се прилага перорално в доза до 1 500 000-2 000 000 IU на ден, леворин. В тежки случаи е показано интравенозно приложение на амфотерицин В. Калиев йодид остава старо, доказано средство за лечение на микози на роговицата, от 2 до 10 г от който се предписват перорално дневно. Може да се прилага 10% разтвор интравенозно, а? 1-2% разтвор може да се вкапе в конюнктивалния сак. Лечението се провежда в болница в продължение на 4-6 седмици.

За актиномицети са показани широкоспектърни антибиотици и сулфонамиди.

Ефективността на локалната терапия може да се повиши чрез електрофореза на микостатици, по-специално натриев нистатин и натриев леворин чрез вани (10 000 U в 1 ml, от катода при ток 0,5-4 mA, 10-15 минути, дневно, за курс от 15 процедури). Както съобщават М. К. Каримов и А. Р. Валиахметова (1980), които разработват и прилагат този метод на лечение при 45 пациенти, той е много по-ефективен от инстилациите на същите средства. При форезата аналгетичният ефект, фунгицидното действие, стимулирането на имуногенезата са по-забележими, лекарствата проникват по-дълбоко в тъканта на роговицата. В допълнение към противогъбичната терапия, пациентите с кератомикоза получават симптоматично лечение (мидриатици, кератопластични средства и др.). Топлината, както и хипертоничните разтвори на натриев хлорид под конюнктивата, са показани само при изразени прояви на иридоциклит, усложняващ заболяването. За да се елиминира евентуалната бактериална флора, антибиотиците трябва да се прилагат през първата седмица от лечението. Терапевтичното или терапевтичното в комбинация с механично лечение е най-успешно при повърхностни лезии на роговицата от гъбички. Проникването на инфекция по-дълбоко от 2/3 от нейната строма изисква по-активни мерки. Както свидетелстват Л. К. Парфенов и М. К. Каримов, Ф. М. Полак и др., Г. Гюнтер и много други автори, само послойната или проникваща, частична или тотална кератопластика може да спаси окото от смърт при дълбока корнеална микоза, при условие че е предприета своевременно, осъществена с пълно елиминиране на лезиите и в комбинация с антимикотична терапия. По-рядко се използва конюнктивално покритие на роговицата или се допълва с кератопластика.