Фрактура на носа

Фрактурата на носа е нараняване на носа, при което целостта на пирамидата на носната кост е нарушена със или без изместване на костни фрагменти. Фрактурите на носните кости или увреждането на хрущяла могат да причинят подуване, болка, абнормна подвижност, крепитация, кървене от носа и синини в периорбиталната област. Диагнозата обикновено се поставя въз основа на клиничната картина. Лечението включва репозиция, стабилизиране с вътрешна тампонада или шиниране.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според различни автори, 43 до 53% от УНГ травмите са травми на носа и параназалните синуси, като най-често се наблюдават при мъже на възраст 15-40 години.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини фрактура на носа

Счупването на носа може да е резултат от различни видове наранявания:

• битови (престъпни, падане от собствения си ръст, падане в резултат на епилептичен припадък или в нетрезво състояние);
• спорт (главно при практикуване на бокс, различни видове бойни изкуства и др.):
• транспорт (в резултат на пътнотранспортно произшествие);
• промишлени (главно поради неспазване на правилата за безопасност);
• военни наранявания.

[ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Сред костите на лицевия скелет, носните кости са най-податливи на фрактури поради централното си разположение и изпъкналост над повърхността на лицето. В зависимост от механизма на нараняване са възможни фрактури на максилата, орбитите, крибриформената пластинка и увреждане на назолакрималния канал.

Силен удар по външния нос води до фрактура на носните кости, фронталните израстъци на максилата, страничните хрущяли на носа и в повечето случаи на носната преграда, както в хрущялния, така и в костния отдел. Най-често срещаният тип странично изместване на външния нос е съпроводено с разкъсване на шева между носните кости и фронталните израстъци на максилата или фрактура на носните кости. Дори и да няма изместване на носната пирамида, почти винаги се наблюдава известно изместване на костните фрагменти един спрямо друг. Във всички случаи има и известна степен на подуване, натъртвания и ожулвания на меките тъкани на носа. При фрактура на носната преграда се наблюдават натъртвания в лигавицата с възможно разкъсване на последната. По линията на фрактура на носната преграда се образуват микрохематоми, които могат да причинят обширен хематом на носната преграда с образуване на абсцес.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми фрактура на носа

В резултат на травма, пациентите винаги съобщават за болка в областта на носа, която се усилва при палпация на носа; в повечето случаи се открива крепитация на костни фрагменти. При комбинирана фрактура на носните кости и етмоидния лабиринт се образува подкожен емфизем в периорбиталната област, което се потвърждава от наличието на крепитация на въздух по време на палпация. Поради разкъсване на носната лигавица по време на травма винаги се появяват кръвотечения от носа, които по правило спират сами. При тежки увреждания обаче те могат да бъдат обилни, продължителни и повтарящи се кръвотечения от носа.

Травматичната деформация на носа може да се прояви чрез изместване на носа надясно или наляво (обикновено надясно), хлътване на наклона на носа надясно или наляво (обикновено наляво), хлътване на костната и/или хрущялната част на носа с образуване на седловиден нос (фрактура тип „отворена книга“). При изключително силен директен удар е възможно пълно калциниране на носа, т.нар. „пъг нос“.

При фрактура на крибриформната пластина с руптура на твърдата мозъчна обвивка се появява носна ликворея, разкриваща се при накланяне на главата напред. Съпътстващият назален кръвоизлив може да усложни диагнозата на изтичане на цереброспинална течност. През първия ден е характерен симптомът на "двойно петно", изразяващ се в появата на външен светъл пръстен около кървавото петно. След спиране на кървенето от носа, секретът от носа с носна ликворея става лек.

Често лицевите травми водят до кръвоизлив в предната камера на окото (хифема), изместване на очната ябълка (енофталм), компресия на окомоторните мускули ( диплопия ), придружени от намалено зрение до пълната му загуба (амавроза).

Форми

В зависимост от силата на действието и характеристиките на травматичния фактор, неговата посока и дълбочина на проникване, нараняванията на носа могат да бъдат отворени (с увреждане на кожата) или затворени (без увреждане на кожата).

Класификация на деформациите на външния нос:

• риносколиоза - странично изместване на носа;
• ринокифоза - деформация на носа с образуване на гърбица;
• ринолордоза - вдлъбване на носа (седловиден нос);
• платиринин - широк и сравнително къс нос;
• брахириния - прекомерно широк нос.
• лепториния - прекомерно тесен (тънък) нос.

Усложнения и последствия

Усложненията включват козметични деформации и функционална обструкция на носната кухина. Септалният хематом може да доведе до асептична некроза на хрущяла с последваща деформация. Фрактурите на крибриформената пластина могат да причинят менингит и мозъчен абсцес.

[ 18 ], [ 19 ]

Диагностика фрактура на носа

При събиране на анамнеза се установява от колко време е получена травмата, кой я е нанесъл и с какъв предмет е нанесена (ръка, крак, пръчка и др.), естеството на травмата (спортна, битова, транспортна и др.), тежестта и продължителността на кървенето от носа, наличието на загуба на съзнание, гадене и повръщане. Освен това се установяват съпътстващи заболявания и наличието на травми на носа в миналото.

[ 20 ]

Физически преглед

Палпацията на носните кости разкрива болка, крепитация на костни фрагменти, въздух и подвижност на външния нос в костния участък. Определя се степента на подуване на меките тъкани на носа и видът на деформацията на носната пирамида. Предната риноскопия разкрива степента на подуване на носната лигавица, местоположението на разкъсването на лигавицата в предните части на носа и източника на кървене от носа, както и евентуално изкривяване на носната преграда.

[ 21 ]

Лабораторни изследвания

Провеждат се общи клинични изследвания, включително общ кръвен тест, тест за урина, биохимичен кръвен тест, ЕКГ и други методи. Тези изследвания показват степента на кръвозагуба, промените в други органи и системи, което може да внесе корекции в тактиката на лечение на пациента.

Откриването на глюкоза в носния секрет по време на изследването им показва наличието на цереброспинална течност, характерна за фрактура на крибриформната пластина с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. В този случай пациентът трябва да бъде лекуван в неврохирургичното отделение.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Инструментални изследвания

Лъчевите методи на изследване, като рентгенография и особено компютърна томография (КТ), са високоинформативни при травми на носа. Рентгенографията на носните кости или черепа в странична проекция винаги разкрива наличието на фрактура на носната кост: видими са линии на фрактура, изместване на костните фрагменти един спрямо друг в сагиталната равнина. КТ в короналната и аксиалната проекции показва по-точно линиите на фрактура, изместването на костните фрагменти в различни равнини, а също така разкрива местоположението на фрактурата на носната преграда с посоката на изместване. Освен това се разкрива комбинирано увреждане на стените на параназалните синуси, очните кухини, черепните кости, хематозинуса и др.

В някои случаи ултразвуковата ехография помага да се изясни степента на травматичното увреждане.

Ендоскопското изследване на носната кухина позволява оглед на задните отдели на носната кухина и носната преграда. В този случай се наблюдават микрохематомни линии, съответстващи на линиите на фрактура на носната преграда, както и разкъсвания на лигавицата с оголване на хрущял или кост.

Травмата на лицевата част на черепа често е съпроводена с кръвоизлив в клепачите и около очната кухина („симптом на очилата“), но този симптом може да е и признак за фрактура на основата на черепа, травма на кавернозен синус. В този случай е необходима спинална пункция, за да се изясни диагнозата. Фрактурата на основата на черепа се характеризира с наличие на кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив). Фрактура на основата на черепа се подозира, когато пациентът е в безсъзнание, зашеметен, в конвулсии и др. Това налага лекарят да фиксира главата на пациента спрямо тялото (има специални корсети) и да транспортира пациента на твърда носилка. Дори рентгеново изследване не може да се направи веднага, тъй като изисква завъртане на главата.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Показания за консултация с други специалисти

Всяка травма на носа изисква консултация с неврохирург, за да се изключи или потвърди мозъчна травма. Това е особено необходимо в случай на сериозно състояние на пациента със загуба на съзнание и други неврологични симптоми.

В случай на комбинирано увреждане на орбитата и зигоматичната кост е необходима консултация с офталмолог и лицево-челюстен хирург.

В случай на нараняване на носа, причинено от падане по време на епилептичен припадък или загуба на съзнание, е показана консултация с невролог.

При наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система, белодробната артерия и други системи е необходима консултация с терапевт, кардиолог и др.

[ 28 ], [ 29 ]

Скрининг

Идентифицирането на лица с травматични увреждания на носа се извършва, като се вземат предвид оплакванията за болка, деформации в носната област, данни от анамнезата (травма на носа) и данни от прегледа (оток на меките тъкани на носа, деформация на външния нос, болка, крепитация на костни фрагменти при палпация).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференциална диагноза

Необходимо е да се прави разлика между остри и консолидирани фрактури на носните кости, при които е налице деформация на носната пирамида, но няма подуване на меките тъкани и лигавицата на носната кухина, болка и крепитация на костните фрагменти при палпация.

[ 33 ], [ 34 ]

Лечение фрактура на носа

Спешната помощ се състои в симптоматично лечение със студ и облекчаване на болката. Репозицията е показана само при фрактури с видима деформация на носа или със запушване на носните проходи. Основанието за спиране на мерките за репозиция е възстановяването на формата на носа или подобряването на дишането. Ето защо в някои случаи репозицията се отлага за 3-5 дни, което позволява намаляване на отока. Фрактурите на носа при възрастни обикновено се репонират под местна анестезия; при деца е показана обща анестезия. В носния проход се вкарва тъп елеватор и се поставя под вдлъбнатата носна кост, като се повдига напред и настрани, като същевременно се натиска от другата страна на носа, придавайки на носа позиция по средната линия. Носът може да се стабилизира чрез поставяне на тампони в носните проходи (марлени ленти, напоени с антибиотици), поставянето им високо във вестибюла на носа или чрез външно шиниране. Вътрешната тампонада продължава 4-7 дни, външното шиниране - до 7-14 дни.

Ако хрущялът е увреден, често не се налага репозиция. Ако деформацията продължава след отшумяване на отока, репозицията и шинирането се извършват под местна анестезия. Хематомът на носната преграда трябва да се дренира незабавно, за да се предотврати инфекция и некроза на хрущяла. Счупената преграда е трудна за фиксиране в правилната позиция и често се налага операция по-късно.

Целите на лечението на фрактура на носа са възстановяване на формата на външния нос и функцията на вътрешния нос.

[ 35 ]

Показания за хоспитализация

1. Фрактура на носните кости с изразена външна деформация.
2. Фрактура на носните кости, съчетана с увреждане на параназалните синуси, очната кухина и мозъка.
3. Фрактура на носните кости, придружена от тежки или повтарящи се травматични кръвотечения от носа.

[ 36 ]

Нелекарствено лечение на счупен нос

През първите 5-6 часа след нараняването, върху зоната на нараняване се прилага лед; в случай на кървене от носа може да се използва предна примка или задна носна тампонада.

[ 37 ]

Медикаментозно лечение на счупен нос

Въвеждането на антитетаничен серум по схемата е задължително. Предписват се аналгетици (метамизол натрий, трамадол, кеторолак и др.), успокоителни (оксазепам, фенобарбитал и др.). За борба с инфекцията на раната и предотвратяване на вторични усложнения се използват обща и локална антибактериална терапия, хемостатична терапия и симптоматични средства.

[ 38 ]

Хирургично лечение на счупен нос

Тактиката на лечение зависи от характера и дълбочината на травмата, тежестта на общите и неврологичните симптоми. При наличие на синини и рани на меките тъкани, ожулвания без увреждане на костните структури на лицевия скелет се извършва първично хирургично лечение и се спира кървенето. В този случай е необходимо да се стремим към максимално запазване на тъканите и да отстраняваме само нежизнеспособните. Поради обилното кръвоснабдяване на лицето, зарастването на раната протича добре. Първичният шев на носа (обикновено козметичен) се поставя в рамките на 24 часа след травмата.

При наличие на фрактура на носните кости с изместване на костни фрагменти без увреждане на носната преграда и външни козметични дефекти, основният метод на лечение е репозиция (препозициониране) на носните кости, последвана от вътрешна и по-рядко външна фиксация на костни фрагменти. Оптималният метод се счита за репозиция на първия ден, но може да се извърши и в рамките на три седмици след травмата. Ако според анамнезата и обективния преглед се диагностицира сътресение на мозъка от степен (главоболие, гадене, повръщане, слабост, неврологични симптоми), репозицията на носните кости се отлага за по-късна дата (след 5-6 дни).

Фрагментите от носните кости се репонират в седнало или легнало положение на пациента, като се използва локална анестезия (смазване на лигавицата с 10% разтвор на лидокаин, 2% разтвор на тетракаин и др.) или инфилтрационна анестезия чрез инжектиране на 1% разтвор на прокаин (2% разтвор на лидокаин) в доза 2-3 ml в областта на фрактурата.

Репозиционирането на страничното изместване на външния нос се извършва по т. нар. метод на пръстово репозициониране, т.е. чрез натиск с палеца на дясната ръка, когато кривината е наляво и съответно с лявата ръка, когато кривината е надясно. Силата на пръстовия натиск може да бъде значителна. В момента на изместване на фрагментите в нормално положение обикновено се чува характерно хрущене.

При вдлъбнати фрактури на носните кости се използват назални елеватори по Ю.Н. Волков за репозициониране. След адекватна анестезия десният или левият назален елеватор се вкарва в носната кухина на предварително измерена дълбочина и чрез тракция напред и нагоре се възстановява нормалното анатомично положение на носната гръбнака.

При едновременно изместване на костните фрагменти назад и настрани се извършва пръстово-инструментално репозиция чрез тракция напред със съответния елеватор и едновременно с това се редуцира латералното изместване с палеца. При липса на елеватори се извършва репозиция на носните кости с прави пинсети или скоби, чиито краища се увиват в марля или върху тях се поставя гумена тръбичка.

След репозициониране на носните кости понякога е необходима фиксация на костни фрагменти с носна тампонада. Показание за това е подвижността на костните фрагменти, определена чрез палпация. При множествени фрактури на носните кости е необходима по-силна и по-дълга фиксация, която може да се осигури чрез тампонада с турунду, напоена с разтопен парафин (точка на топене 50-54 °C) непосредствено преди поставянето ѝ в носа. След апликационна анестезия се тампонират горните и средните части на носната кухина; парафинът бързо се втвърдява и фиксира добре носните кости, като през долните части на носа може да се поддържа носно дишане. Парафиновият тампон се отстранява след 7 дни, но може да остане в носа до 12 дни, което е важно за правилното срастване на фрагментите.

В повечето случаи фрактурата на носната кост се комбинира с фрактура на носната преграда. Съществуващите методи за лечение на остри фрактури на носните кости, без да се отчита фрактурата на носната преграда, водят до висок брой случаи на посттравматична деформация на носа (14-50%) и нарушено носно дишане, което принуждава пациентите да потърсят отново медицинска помощ в забавен период.

Това обстоятелство обяснява недостатъчната ефективност на затворената репозиция на носните кости, използвана при пациенти с комбинирана фрактура на носните кости и носната преграда, и показва необходимостта от разработване на адекватен алгоритъм за лечение на пациенти с остра фрактура на носните кости.

При травма на носа, съпроводена с деформация на външния нос и фрактура с изкривяване на носната преграда, които нарушават носовото дишане, се препоръчва да се използва тактиката на едноетапна корекция на интраназалните структури и елиминиране на козметичния дефект на външния нос - остра риносептопластика. Операциите обикновено се извършват под ендотрахеална анестезия. На първия етап се извършват ендоназални операции за възстановяване на носовото дишане (различни видове септопластика). На втория етап се елиминират козметичните дефекти на външния нос. Достъпът за операция на външния нос може да бъде както отворен, така и затворен: за елиминиране на дефектите широко се използва имплантиране на различни материали (автохрущял, консервиран хрущял, полимерни материали, силикон и др.). Травмите на носа, съпроводени с персистиращи дефекти и деформации, изискват хирургична (козметична, пластична, естетична) корекция, която понастоящем се извършва в много отоларингологични клиники.

[ 39 ], [ 40 ]

По-нататъшно управление

Пациентите, претърпели хирургично лечение, трябва да останат в болницата 7-10 дни. Ако след отстраняване на тампоните и/или фиксиращите (гипсови) превръзки, не се появят кръвотечения от носа в рамките на 24 часа и резултатът от хирургичното лечение е задоволителен, пациентът може да бъде изписан.

[ 41 ], [ 42 ]

Информация за пациента

Пациентът трябва да спазва щадящ режим в продължение на един месец след травмата. Физическата активност, посещението на баня или сауна са изключени. Носенето на очила в продължение на три седмици след травмата е нежелателно. В някои случаи е препоръчително да се използват вазоконстрикторни капки за нос в продължение на 7-10 дни след травмата. Препоръчва се прием на Синупрет по схемата в продължение на един месец след травмата, за да се предотвратят травматични промени в носната лигавица.

[ 43 ]

Прогноза

Фрактурата на носа има благоприятна прогноза. При тежка комбинирана травма прогнозата зависи от степента на мозъчно увреждане. Приблизителният период на инвалидност при фрактура на носа е 14-28 дни от момента на нараняването.

[ 44 ], [ 45 ]