Фрактура на носа

Носната фрактура е травма на носа, при която се нарушава целостта на костната пирамида на носа с или без изместване на костните фрагменти. Фрактури на носните кости или увреждане на хрущяла могат да доведат до оток, болка, анормална подвижност, крепиция, кървене в носа и синини в близката орбитална област. Диагнозата обикновено се поставя върху клиничната картина. Лечението включва репозиция, стабилизация с вътрешна тампонада или шиниране.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Според различни автори, от 43 до 53% от уврежданията на УНГ органи са наранявания на носа и околоносните синуси, по-често наблюдавани при мъже на възраст 15–40 години.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Причини фрактура на носа

Фрактура на носа може да е резултат от различни видове наранявания:

• домакинство (престъпно, падане от височината на собствен растеж, падане в резултат на епилептичен припадък или при алкохолна интоксикация);
• спортове (основно в бокс, различни видове бойни изкуства и др.):
• пътнотранспортно произшествие (в резултат на пътнотранспортно произшествие);
• производство (основно при неспазване на правилата за безопасност);
• военни наранявания.

[15], [16]

Патогенеза

Сред костите на лицевия скелет костите на носа са най-податливи на фрактури поради централната им локализация и изпъкналост над лицето. В зависимост от механизма на нараняване, са възможни фрактури на горната челюст, очните кухини, етмоидната пластина и увреждането на носо-съдочния канал.

В резултат на силен удар в областта на външния нос се наблюдава фрактура на носните кости, фронталните процеси на горната челюст, латералните хрущяли на носа и в повечето случаи на носната преграда, както в хрущялните, така и в костните области. Най-често наблюдаваните странични измествания на външния нос, придружени от отделянето на шева между носните кости и челните процеси на горната челюст или счупването на носните кости. Дори и да няма изместване на пирамидата на носа, то тогава почти винаги се наблюдава всяко друго изместване на костните фрагменти един спрямо друг. Във всички случаи се наблюдава една или друга степен на оток, натъртване и абразия на меките тъкани на носа. В случай на фрактура на носната преграда се наблюдава натъртване на мукозната мембрана с възможно разкъсване на последната. В хода на линията на фрактура на носната преграда се образуват микрогематоми, които могат да причинят обширен хематом на носната преграда с образуване на абсцес.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми фрактура на носа

В резултат на травма, пациентите винаги забелязват болка в областта на носа, утежнена от палпация на носа; в повечето случаи се открива крепита на костните фрагменти. При комбинирана фрактура на носните кости и етмоидния лабиринт се образува подкожен емфизем в пери-орбиталната област, за което свидетелства наличието на въздушен крепитус при палпация. Във връзка с разкъсване на носната лигавица по време на нараняване, винаги настъпва кървене на носа, което по правило спира самостоятелно. Въпреки това, при тежки увреждания, те могат да бъдат обилни, нон-стоп и повтарящи се кръвотечения от носа.

Травматичната деформация на носа може да бъде представена чрез преместване на задната част на носа на дясно или ляво (по-често надясно), рецесия на носа отдясно или наляво (по-често вляво), рецесия на костната и / или хрущялната част на задната част на носа с образуването на "отворена книга" ). С изключително силен директен удар е възможно напълно да се запали задната част на носа, така нареченият нос на мопс.

Когато пластината на решетката се счупи с разкъсване на твърдата мозъчна течност, се появява носната ликорея, която се открива, когато главата се наклони напред. Едновременното кръвоизлив в носа може да затрудни диагностицирането на изтичането на цереброспиналната течност. Първият ден се характеризира със симптом на "двойно петно", който се изразява във външния вид на ярък пръстен около кръвната точка. След прекратяване на кървенето от носа, назалното изтичане в назалния ликьор става светло.

Chasto травма лица показват кръвоизлив в предната камера (Hyphema), изместване на очната ябълка (enophthalmos), компресия на мускулите на околомоторна ( диплопия ), придружено от спад до обща загуба (амавроза).

Форми

В зависимост от силата на действието и характеристиките на травматичния фактор, неговата ориентация и дълбочината на проникване на носа, те могат да бъдат отворени (с увреждане на кожата) или затворени (без увреждане на кожата).

Класификация на деформациите на външния нос:

• риносколиоза - латерално изместване на носа;
• Rhinokifos - деформация на носа с образуване на гърбица;
• ринолордо - ретракция на носния мост (седловина);
• платирин - широк и сравнително къс нос;
• брахиринията е прекалено широк нос.
• leptorinium - прекалено тесен (тънък) нос.

Усложнения и последствия

Усложненията включват козметични деформации и функционална обструкция на носната кухина. Хематомният септум може да доведе до асептична некроза на хрущяла, последвана от деформация. Счупвания на етмоидната плоча могат да причинят менингит и абсцес на мозъка.

[24], [25]

Диагностика фрактура на носа

При събиране на анамнеза е установена предписанието на увреждането, от кого и с кой предмет е бил нанесен (на ръка, крак, пръчка и др.), Естеството на увреждането (спорт, домакинство, транспорт и др.), Тежестта и продължителността на кървенето от носа, наличие на загуба на съзнание, гадене и повръщане. Освен това те откриват свързани заболявания и наличието на назални наранявания в миналото.

[26], [27], [28]

Физически преглед

При палпация на костите на носа се установяват болка, крепитация на костни фрагменти, въздух и мобилност на външния нос в костната секция. Определете степента на подуване на меките тъкани на носа и вида на деформацията на пирамидата на носа. Предната риноскопия разкрива степента на подуване на носната лигавица, мястото на разкъсване на лигавицата в предните секции на носа и източника на кървене от носа, както и възможната кривина на носната преграда.

[29], [30]

Лабораторни изследвания

Провеждане на клинични проучвания, включително пълна кръвна картина, урина, биохимичен кръвен тест. ЕКГ и други методи. Тези изследвания показват степента на загуба на кръв, промени от други органи и системи, които могат да направят корекции в тактиката на лечението на пациентите.

Откриването на глюкоза в назалните секрети в тяхното изследване показва наличието на цереброспинална течност, характерна за фрактура на етмоидната плоча с разкъсване на дура матер. В този случай е необходимо да се лекува пациента в неврохирургичното отделение.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Инструментални изследвания

Радиационното изобразяване, като например рентгенография и особено КТ, за наранявания на носа е изключително информативно. Когато рентгенография на костите на носа или черепа в страничната проекция винаги показват наличието на фрактура на костите на носа: видими фрактури линии, изместване на костни фрагменти един спрямо друг в сагиталната равнина. КТ в коронарните и аксиални проекции по-точно показва линиите на счупване, изместването на костните фрагменти в различни равнини, а също така разкрива фрактурата на носната преграда с посоката на изместване.Освен това се откриват комбинирани увреждания на стените на параназалните синуси, очни кухини, черепни кости, хематозин и др.

Ултразвукова ехография в някои случаи помага да се изясни степента на травматично увреждане.

Ендоскопското изследване на носната кухина ви позволява да инспектирате задните части на носната кухина и преградата на крака. В същото време се наблюдават микрогематогенни линии, съответстващи на фрактурните линии на носната преграда, както и разкъсване на лигавицата при излагане на хрущял или кост.

Травмата на лицевата част на черепа често е придружена от кръвоизлив в областта на клепача и около орбитата („симптом на очите“), но този симптом може да бъде и признак на фрактура на основата на черепа, увреждане на кавернозния синус. За да се изясни диагнозата в този случай е необходимо да се произнесе лумбална пункция. Когато основата на черепа е счупена, в гръбначно-мозъчната течност (субарахноидален кръвоизлив) има кръв. Подозрението за фрактура на основата на черепа се появява, когато пациентът е в безсъзнание, зашеметен, конвулсии и т.н. Това задължава лекаря да фиксира главата на пациента по отношение на тялото (има специални корсети), за транспортиране на пациента на твърд носител. Дори рентгеновото изследване не може да се направи веднага, защото е необходимо да се обърне главата.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Показания за консултиране с други специалисти

Всяка назална травма включва консултация с неврохирург, за да се изключи или потвърди мозъчна травма. Освен това е необходимо в случай на тежко състояние на пациент със загуба на съзнание и с други неврологични симптоми.

В случай на комбинирано увреждане на орбитата и скулавата кост е необходима консултация с окулист и лицево-челюстен хирург.

В случай на нараняване на носа в резултат на падане по време на епилептичен припадък или загуба на съзнание, се препоръчва консултация с невролог.

При наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система, лятната и други системи е необходима консултация с терапевт, кардиолог и др.

[47], [48], [49], [50], [51]

Скрининг

Идентифицирането на лица с травматични увреждания на носа се извършва, като се вземат предвид оплаквания от болка, деформации в носната област, данни от анамнеза (травма на носа) и данни от инспекцията (подуване на меките тъкани на носа, деформация на външния нос, болка, крепиция на костни фрагменти по време на палпация).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Диференциална диагноза

Необходимо е да се разграничи остра и консолидирана фрактура на костите на носа, при която има деформация на пирамидата на носа, но няма подуване на меките тъкани и лигавицата на носната кухина, болезненост и укрепване на костните фрагменти по време на палпацията.

[58], [59], [60], [61], [62]

Лечение фрактура на носа

Спешното лечение се състои от симптоматично лечение със студено и болкоуспокояващо облекчение. Намалението е показано само при фрактури с видима деформация на носа или запушване на носните проходи. Основата за прекратяване на мерките за репозиция е възстановяването на формата на носа или подобряването на дишането. Ето защо в някои случаи репозицията се забавя за 3-5 дни, което позволява да се намали подуването. Носните фрактури при възрастни обикновено се ремонтират под местна анестезия, децата се показват с обща упойка. Асансьорът с тъп край се въвежда в носния проход и се поставя под разчленената кост на носа, като го повдига отпред и отстрани, като се притиска от другата страна на носа, като се поставя задната част на носа по средната линия. Носът може да се стабилизира чрез поставяне на тампони в носните проходи (ленти от марля, овлажнени с антибиотици), поставяйки ги високо на прага на носа или чрез външно шиниране. Вътрешната тампонада продължава 4-7 дни, външното шиниране - до 7-14 дни.

Ако хрущялът е повреден, често не се налага репозиция. Ако деформацията продължава, след отокът се успокоява, репозиция и шина под местна анестезия. Хематомът на носната преграда трябва да се източи веднага, за да се предотврати инфекция и некроза на хрущяла. Счупена преграда е трудно да се фиксира в правилната позиция и често тя трябва да се управлява по-късно.

Целите на лечението на фрактурата на носа са да се възстанови формата на външната и вътрешната функция на носа.

[63], [64], [65]

Показания за хоспитализация

1. Счупване на костите на носа с тежка външна деформация.
2. Счупване на костите на носа, съчетано с увреждане на параназалните синуси, окото, мозъка.
3. Счупване на костите на носа, придружено от тежко или повтарящо се травматично кървене от носа.

[66], [67], [68]

Нелекарствено лечение на фрактури на носа

В първите 5-6 часа след нараняване ледът се нанася в зоната на увреждане, в случай на кървене от носа, възможно е да се направи предна петлична или задната тампонада на носа.

[69], [70], [71]

Лечение на фрактури на носа

Необходимо е въвеждането на тетаничен токсоид според схемата. Предписани аналгетици (метамизол натрий, трамадол, кеторолак и др.), Успокоителни (оксазепам, фенобарбитал и др.). Обща и локална антибиотична терапия, хемостатична терапия и симптоматични средства се използват за борба с инфекцията на рани и предотвратяване на вторични усложнения.

[72], [73]

Хирургично лечение на фрактури на носа

Тактиката на лечение зависи от естеството и дълбочината на увреждането, тежестта на общите и неврологичните симптоми. При наличие на натъртвания и увреждания на меките тъкани, ожулвания, без да се увредят костните структури на лицевия скелет, се извършва първично хирургично лечение и кървенето спира. В същото време е необходимо да се стремим към максимално запазване на тъканите и да отстраняваме само нежизнеспособните. Поради обилното кръвоснабдяване на лицето, зарастването на рани се наблюдава добре. Основният шев на носа (обикновено козметичен) се прилага през деня след увреждането.

Ако има счупване на носните кости с изместване на костните фрагменти без увреждане на носната преграда и външните козметични дефекти, основният метод на лечение е преместване (свиване) на носните кости с последващо вътрешно и по-рядко външно фиксиране на костни фрагменти. Най-добрият метод се счита за репозиция през първия ден, но може да се извърши в рамките на три седмици след нараняването. Ако по анамнеза и обективни изследвания се диагностицира степен на мозъчно сътресение (главоболие, гадене, повръщане, слабост, неврологични симптоми), репозицията на костите на носа се отлага на по-късна дата (след 5-6 дни).

Фрагменти от носните кости се поставят в положение на пациент, който седи или лежи, като се прилага анестезия (смазване на лигазона с 10% разтвор на лидокаин, 2% разтвор на тетракаин и др.) Или инфилтрационна анестезия чрез инжектиране на 1% разтвор на прокаин (2% разтвор на лидокаин) в доза 2-3 ml в областта на фрактурата.

Репозиция при странично изместване на външния нос се получава по метода на така нареченото преместване на пръстите, т.е. Налягането на палеца на дясната ръка, когато се извива наляво и съответно лявата ръка - когато е извита надясно. Налягането на пръста може да бъде значително. По време на изместването на фрагментите към нормалното положение обикновено се чува характерна криза.

За депресирани фрактури на носните кости, назални асансьори според Ю.Н. Волков. След адекватна анестезия, десният или левият назален асансьор се въвежда съответно в носната кухина, при предварително определена дълбочина и се възстановява анатомичното положение на носната гръбнака към предната и нагоре тяга.

Когато се диагностицира едновременно изместване на костните фрагменти встрани и отстрани, с палеца се извършва репозиция на предния издатък с помощта на съответния асансьор, като палецът измества страничното изместване. При липса на асансьори, преместването на костите на носа се извършва с прави пинсети или със скоба, чиито краища се увиват с марля или се поставят върху гумена тръба.

След преместване на костите на носа понякога е необходимо фиксиране на костни фрагменти с помощта на тампонада на носа, както се вижда от подвижността на костните фрагменти, която се определя от палпацията. В случай на множествена фрактура на носните кости е необходима по-силна и по-дълга фиксация, която може да бъде осигурена от тампонада турунда, напоена непосредствено преди инжектирането в носа с разтопен парафин (точка на топене 50-54 ° С). След нанасянето на анестезията, горната и средната част на носната кухина се утъпква, парафинът се втвърдява бързо и фиксира костите на носа добре, докато носовото дишане през долните части на носа може да се поддържа. Парафиновият тампон се отстранява след 7 дни, но може да бъде в носа до 12 дни, което е важно за правилното оздравяване на фрагментите.

В повечето случаи, счупване на костите на носа се комбинира с фрактура на носната преграда. Съществуващите техники за лечение на остри фрактури на носните кости, без да се вземе предвид фрактурата на носната преграда, водят до висока честота на посттравматична деформация на носа (14-50%) и назално дишане, което принуждава пациентите да търсят отново лекарска помощ в забавения период.

Това обстоятелство обяснява липсата на ефективност на затворената репозиция на носните кости при пациенти с комбинирана фрактура на носните кости и носната преграда и показва необходимостта от разработване на адекватен метод за лечение на пациенти с остра фрактура на носните кости.

В случай на увреждане на носа, придружено от деформация на външния нос и фрактура с изкривяване на носната преграда, която нарушава носовото дишане, се препоръчва да се приложи тактика на едностепенна корекция на интраназалните структури и елиминиране на козметичния дефект на външния нос - остра риносептопластика. Операциите се извършват по правило под интубационна анестезия. На първия етап се извършват ендоназални операции за възстановяване на назалното дишане (различни варианти на септопластика). На втория етап се елиминират козметичните дефекти на външния нос. Достъпът за операция на външния нос може да бъде както отворен, така и затворен: за елиминиране на дефекти, широко се използва имплантиране на различни материали (авто-зърна, консервирани хрущяли, полимерни материали, силикон и др.). Нараняванията на носа, придружени от трайни дефекти и деформации, изискват хирургична (козметична, пластична, естетична) корекция, която в наши дни се извършва в много оториноларингологични клиники.

[74], [75], [76]

По-нататъшно управление

Пациентите, претърпели хирургично лечение, трябва да бъдат в болницата в продължение на 7-10 дни. Ако след отстраняване на тампони на износване и / или отстраняване на фиксиращи (гипсови) превръзки, не се появи кървене на носа през деня и резултатът от хирургичното лечение е задоволителен, пациентът може да бъде изписан.

[77], [78]

Информация за пациента

В рамките на един месец след нараняване пациентът трябва да спазва доброкачествен режим. Елиминирайте физическото натоварване, посещенията на банята, сауната. Не е желателно да се носят очила за три седмици след нараняване. В някои случаи, след нараняване, е препоръчително да се използват вазоконстрикторни капки за нос за 7-10 дни. В рамките на един месец след нараняване се препоръчва да се вземе синпрет по схемата, за да се облекчат травматичните промени в носната лигавица.

[79], [80]

Прогноза

Счупването на носа има благоприятна прогноза. При тежка съпътстваща травма, прогнозата зависи от степента на увреждане на мозъка. Приблизителните срокове на увреждане при фрактура на носа са 14-28 дни от датата на нараняване.

[81], [82]