Травматична хифема: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хифема - наличие на кръв в предната камера. Количеството кръв може да бъде микроскопично (микрохифема), когато еритроцитите във вътреочната течност са видими само с биомикроскопия или кръвта е разположена на слой в предната камера.

При тотална хифема кръвта изпълва цялата предна камера. Тоталната хифема със съсирена кръв става черна, нарича се осемточкова. Травматичната хифема е свързана с тъпо или проникващо нараняване на окото. Повечето хифеми постепенно отшумяват сами без никакви последствия, но може да се появи повторно кървене, повишено вътреочно налягане и оцветяване на роговицата с кръв.

Епидемиология на травматична хифема

Травматична хифема възниква при тъпа или проникваща травма. Травматичната хифема е често срещана при млади, активни мъже, като съотношението мъже-жени е приблизително три към едно. Рискът от усложнения, като повтарящо се кървене, неконтролирано повишаване на вътреочното налягане или оцветяване на роговицата с кръв, се увеличава с увеличаване на размера на хифемата. Изключение правят пациентите със сърповидно-клетъчна хемоглобинопатия. Такива пациенти са с повишен риск от усложнения, независимо от размера на хифемата.

До 35% от пациентите страдат от рецидивиращо кървене. В повечето случаи рецидивиращото кървене се развива в рамките на 2-5 дни след нараняването, обикновено е по-масивно от предишната хифема, с по-голяма склонност към развитие на усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофизиология на травматична хифема

Силите на компресия от тъпа травма разкъсват ириса и съдовете на цилиарното тяло. Разкъсванията на цилиарното тяло увреждат големия артериален кръг на ириса. Проникващите рани директно увреждат кръвоносните съдове. Съсиреци от съсирена кръв запушват увредените съдове. Повтарящо се кървене настъпва с ретракция и лизис на тези съсиреци. Вътреочното налягане се повишава рязко при блокиране на трабекуларната мрежа от червени кръвни клетки, възпалителни клетки и други органични вещества. Вътреочното налягане се увеличава и при зеничен блок, кръвен съсирек в предната камера или механично блокиране на трабекуларната мрежа. Тази форма на зеничен блок често се среща при осемточкова хифема - пълна съсиренна хифема, която възпрепятства циркулацията на вътреочната течност. Нарушената циркулация на вътреочната течност води до намаляване на концентрацията на кислород в предната камера и почерняване на съсирека.

При пациенти със сърповидно-клетъчна анемия и други състояния, когато се образуват сърповидно-клетъчни клетки, червените кръвни клетки стават твърди и лесно се забиват в трабекуларната мрежа, повишавайки вътреочното налягане дори при малка хифема. При микроваскуларни нарушения пациентите могат да получат съдова оклузия и увреждане на зрителния диск с ниско вътреочно налягане.

Симптоми на травматична хифема

Пациентите имат анамнеза за травма. Внимателното разпитване за времето и механизма на нараняване е от съществено значение, за да се оцени вероятността от допълнителни увреждания и необходимостта от задълбочен преглед и лечение. Пациентите могат да бъдат асимптоматични, с намалена зрителна острота, фотофобия и болка. Повишеното вътреочно налягане понякога е съпроводено с гадене и повръщане. Може да има признаци на орбитална травма или увреждане на други очни тъкани.

Диагностика на травматична хифема

Биомикроскопия

Изследването с процепна лампа разкрива червени кръвни клетки, циркулиращи в предната камера, понякога хифема. Възможно е да има признаци на травма в други структури на окото, като катаракта, факодени, субконюнктивален кръвоизлив, чужди тела, рани, разкъсвания на ирисовия сфинктер или разкъсвания в областта на корена на ириса (иридодиализа).

Гониоскопия

Гониоскопията трябва да се извърши след като рискът от повторно кървене изчезне. След определен период от време, 3 до 4 седмици след нараняването, може да се установи, че ъгълът е непокътнат или, по-често, може да се открие рецесия на ъгъла. Може да се развие циклодиализа.

Заден полюс

На задния полюс могат да се видят данни за тъпа или проникваща травма. Може да има контузия на ретината, разкъсвания на хориоидеята, отлепване на ретината, вътреочни чужди тела или кръвоизлив в стъкловидното тяло. Изследването с индентация на склерата трябва да се отложи, докато отмине рискът от повторно кървене.

Специални тестове

При всеки пациент, когато задният полюс не може да бъде изследван, трябва да се извърши ултразвуково B-сканиране. Ако по време на клиничния преглед се открият орбитални фрактури или вътреочно чуждо тяло, пациентът се насочва за орбитална компютърна томография.

Всеки чернокож или латиноамерикански пациент, както и пациенти с усложняваща фамилна анамнеза, трябва да си направи кръвен тест или електрофореза на хемоглобина, за да се определи дали има сърповидно-клетъчна анемия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на травматична хифема

Засегнатото око се покрива с превръзка, пациентът се поставя на легло с повдигната глава. Необходимо е да се избягва приемът на ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни лекарства; използват се локални циклоплегични средства и глюкокортикоиди. За предотвратяване на повторно кървене пациентът приема (перорално) аминокапронова киселина и антифибринолитици. Аминокапроновата киселина може да причини постурална хипотония, гадене и повръщане, така че трябва да се избягва по време на бременност и при пациенти със сърдечни, хепатологични или бъбречни заболявания. В случай на повишено вътреочно налягане, локално се предписват бета-блокери, α-адренергични агонисти или инхибитори на карбоанхидразата. Миотиците могат да причинят възпаление - те не трябва да се предписват. Освен това, инхибиторите на карбоанхидразата се прилагат перорално или интравенозно, с изключение на пациенти със сърповидно-клетъчна хемоглобинопатия, тъй като те повишават pH на вътреочната течност, увеличавайки образуването на сърповидна форма на хемоглобина. Такива пациенти трябва да бъдат много внимателни при предписването на хиперосмотични средства, тъй като повишаването на вискозитета на кръвта води до повишаване на концентрацията на патологичната форма на хемоглобина.

Пациенти с обширна неразрешаваща се хифема и ранно имбибиране на роговицата с кръв, както и в случаи на неконтролирано вътреочно налягане, се препоръчват да се подложат на операция. Времето за операция за контрол на вътреочното налягане е индивидуално и зависи от пациента. Хирургията е необходима при пациенти с нормален зрителен диск с вътреочно налягане от 50 mm Hg за 5 дни или повече от 35 mm Hg за 7 дни. Пациенти с променен зрителен диск, патология на роговичния ендотел, сърповидно-клетъчна хемоглобинопатия или нейни признаци се нуждаят от по-ранна операция. Освен това, операцията е показана при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия с вътреочно налягане над 24 mm Hg и продължителност повече от 24 часа.

Хирургичните процедури за отстраняване на хифема включват промиване на предната камера, изстискване на кръвния съсирек през разрез в лимба или отстраняването му с инструменти за предна витректомия. За да се предотврати повторно кървене, отстраняването на съсирека се извършва в рамките на 4 до 7 дни след нараняването. В повечето случаи обикновено се извършва нежна филтрираща операция за контрол на вътреочното налягане.